鎖定接骨板內(nèi)固定并植骨治療老年肱骨近端骨折療效分析

李光淳　趙栓柱　鄭偉東

【摘要】 目的 探討使用肱骨近端解剖型鎖定接骨板內(nèi)固定并植骨治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的臨床療效。方法 回顧性分析46例采用肱骨近端解剖型鎖定接骨板內(nèi)固定并植骨治療的老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者的臨床資料， 觀察治療效果。結(jié)果 隨訪4～15個月， 平均隨訪7.5個月。按Neer評分：優(yōu)32例， 良10例， 可3例， 差1例， 優(yōu)良率91.3%。結(jié)論 老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折使用肱骨近端解剖型鎖定接骨板內(nèi)固定并植骨治療， 具有高度的穩(wěn)定性， 是較理想的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 鎖定接骨板；內(nèi)固定；植骨；老年；肱骨近端骨折

老年人在輕微外力損傷下即可導(dǎo)致肱骨近端骨折， 肱骨近端骨折大約占老年患者全身骨折的1/3[1]， 是一種老年人比較常見、多發(fā)的創(chuàng)傷性疾病， 多為閉合性。因骨質(zhì)疏松造成粉碎性骨折， 給治療帶來困難。針對移位明顯、類型復(fù)雜的老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎型骨折， 現(xiàn)較為常見的治療方法是肱骨近端鎖定接骨板（locking proximal humerus plate， LPHP）內(nèi)固定治療， 本院收治的老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折病例中46例骨折采用肱骨近端解剖型鎖定接骨板內(nèi)固定并植骨治療， 臨床療效滿意， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2008年11月～2012年10月46例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者， 其中男18例， 女28例；年齡60～82歲， 平均年齡71.2歲；左側(cè)21例， 右側(cè)25例。按Neer分型[2]， Ⅱ型15例， Ⅲ型28例， Ⅳ型3例；均確診為骨質(zhì)疏松癥。合并內(nèi)科疾病患者給予積極內(nèi)科診治， 待全身情況好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療， 受傷至手術(shù)時間2～9 d， 平均時間3.5 d。

1. 2 手術(shù)方法 41例患者采用全身麻醉、5例患者臂叢麻醉下行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療， 即肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定并于骨質(zhì)缺損處植入同種異體骨。患者仰臥位， 取常規(guī)肩關(guān)節(jié)前上內(nèi)側(cè)入路， 注意保護(hù)頭靜脈， 順三角肌與胸大肌間的間隙并于三角肌前緣稍后切開三角肌， 暴露肩關(guān)節(jié)前側(cè)和外側(cè)， 縱形切開關(guān)節(jié)囊， 暴露骨折端；此過程中盡可能少剝離骨膜， 尤其是碎骨片上的骨膜或筋膜組織， 采用牽引、收展、旋轉(zhuǎn)肱骨遠(yuǎn)端， 克氏針臨時固定， 克氏針位置要偏離鎖定接骨板置入位置， 以免下一步操作困難。復(fù)位后， 根據(jù)骨折情況選用不同長度的LPHP， 鋼板安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下0.5 cm[3]， 擰入鎖定螺釘時常規(guī)先在肱骨頭鉆入2枚螺釘， 然后在遠(yuǎn)端鉆入1枚螺釘。C型臂X線透視查看骨折復(fù)位及接骨板位置， 將骨折近、遠(yuǎn)端擰入數(shù)量不等的鎖定螺釘。骨缺損處植入適量的同種異體骨， 根據(jù)骨折情況可使用顆粒或條狀骨。術(shù)中復(fù)位特別注意達(dá)到肱骨頭下方內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性、避免鉆透對側(cè)骨皮質(zhì)， 活動肩關(guān)節(jié)以檢查固定是否可靠。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)病情常規(guī)使用消腫、抗骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨折愈合治療。用三角巾屈肘固定前臂至術(shù)后3個月， 于術(shù)后2 d即可開始腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉；于術(shù)后3～4 d開始肩關(guān)節(jié)的被動屈曲外展、后伸等功能鍛煉；于術(shù)后2周開始肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉， 術(shù)后3周開始肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉。每個月復(fù)查X線片確認(rèn)骨折骨性愈合情況， 根據(jù)骨折愈合情況逐步加強(qiáng)患肢負(fù)重功能鍛煉。

1. 4 評定標(biāo)準(zhǔn) 采用Neer百分制評定標(biāo)準(zhǔn)[2]：疼痛：35分， 功能：30分， 運動限制：25分， 解剖復(fù)位：10分。術(shù)后總評定分?jǐn)?shù)>90分為優(yōu)， 80～89分為良， 70～79分為可， <70分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組病例切口均甲級愈合， 常規(guī)復(fù)查術(shù)后X線片均達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位； 46例骨折全部順利愈合， 均未發(fā)生肱骨頭缺血壞死、血管及神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥。隨訪時間4～15個月， 平均隨訪7.5個月， 骨折愈合時間為4～10個月。本組病例隨訪結(jié)果優(yōu)32例， 良10例， 可3例， 差1例， 優(yōu)良率91.3%。隨訪病例中有1例患者療效差， 認(rèn)為是出院后患者未按康復(fù)要求循序漸進(jìn)加強(qiáng)功能鍛煉， 因此術(shù)后遺留疼肩關(guān)節(jié)痛和功能障礙， 后經(jīng)康復(fù)科理療、加強(qiáng)康復(fù)治療肩關(guān)節(jié)功能有所好轉(zhuǎn)。

3 討論

3. 1 跌倒時上肢直接或間接暴力常造成肱骨近端骨折， 是比較常見的骨折， 尤其是老年人因骨質(zhì)疏松致粉碎性骨折。高齡患者多數(shù)合并各種不同的內(nèi)科疾病， 這就給骨折的治療帶來更大的風(fēng)險；老年人肱骨近端粉碎性骨折多半有骨質(zhì)缺損， 使螺釘?shù)陌纬隽p小， 易導(dǎo)致內(nèi)固定治療的失敗；骨折愈合時間遲緩， 甚至再骨折的發(fā)生率較高。肱骨近端骨折雖然不愈合較低， 但不當(dāng)?shù)氖址◤?fù)位可加重骨折同時所致肩周比較嚴(yán)重的軟組織損傷；而且長時間的肩關(guān)節(jié)固定等均引起肩關(guān)節(jié)的功能障礙。LPHP完全符合AO組織倡導(dǎo)的解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定、微創(chuàng)和早期關(guān)節(jié)活動等骨折治療原則， 這一點已有國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者做過對照研究證實。

3. 2 老年人骨質(zhì)疏松， 骨小粱丟失， 骨量減少， 骨強(qiáng)度下降， Gardner等[4]認(rèn)為， 肱骨近端內(nèi)側(cè)連續(xù)性骨皮質(zhì)的支持是維持肱骨近端骨折穩(wěn)定的重要因素， 此處存在骨缺損時， 內(nèi)固定物承受的應(yīng)力比無骨缺損時增加5～10倍， 常造成內(nèi)固定失效以致骨折治療失敗。植骨對塌陷的關(guān)節(jié)面起支撐作用并恢復(fù)骨質(zhì)的連續(xù)性， 還能促進(jìn)其早期愈合。同種異體骨具有以下特點：①有效保留骨形態(tài)形成蛋白（BMP）等生物因子的活性， 有良好的生物活性， 可與受體發(fā)生生物結(jié)合；②術(shù)后近期內(nèi)還能起到填塞并支撐作用；③現(xiàn)在規(guī)范的骨庫和科學(xué)的制備工藝把植骨的并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。本組所有患者選擇植入同種異體骨， 不僅有效達(dá)到了骨質(zhì)缺損區(qū)填塞、支撐的目的， 而且與受骨區(qū)骨質(zhì)有效融合為一體， 還避免了自體植骨患者供骨區(qū)可能出現(xiàn)的后遺癥， 隨訪未出現(xiàn)不良現(xiàn)象， 臨床療效值得肯定。

3. 3 LPHP有以下特點：①LPHP肱骨頭內(nèi)鎖定螺釘多方向交叉且與鎖定鋼板極準(zhǔn)確卯合， 達(dá)到了對肱骨頭松質(zhì)骨處骨折塊的牢固固定， 加上適量的植骨更加加強(qiáng)了螺釘?shù)目拱纬鲂浴＂阡摪宀恍桀A(yù)彎， 安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下0.5 cm[3]， 降低了肩峰下撞擊的危險性， 而且無需剝離過多的軟組織， 這樣很好地保護(hù)了內(nèi)側(cè)的軟組織和肱骨頭的血供。LPHP完全符合AO組織倡導(dǎo)的骨折治療原則， 通過鎖定螺釘與鋼板對肱骨頭端多枚成角鎖定固定， 是肱骨、接骨板及螺釘有效的成為一體， 內(nèi)固定的效果相當(dāng)可靠。因此， Fankhauser[5]、Cai等[6]認(rèn)為LPHP對老年性肱骨近端嚴(yán)重粉碎性骨折是最佳的內(nèi)固定治療方式。

綜上所述， LPHP內(nèi)固定并植入同種異體骨， 是治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的一種療效確切的治療方法， 固定確切可靠， 可早期開始功能鍛煉， 骨折不愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率低， 是肱骨近端骨折的理想治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006： 756-757.

[2] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn).北京：北京科技出版社， 2005：282.

[3] 王邦榮， 鄭華江， 應(yīng)江煒， 等.鎖定接骨板在肱骨近端骨折治療中的應(yīng)用.實用骨科雜志， 2008， 14（7）：393-395.

[4] Gardner MJ， Weil Y， Barker JU， et al. The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma， 2007， 21（3）：185-191.

[5] Fankhauser F， Boldin C， Schippinger G， et al. A new locking plate for unstable fracture of the proximal humerus. Clin Orthop Relat Res， 2005（430）：176-181.

[6] Cai JF， Yuan F， Ma M， et al. Anterolateral acromial approach in locking plate fixation of proximal humerus fractures in elderly patients. Acta Orthop Belg， 2013， 79（5）：502-508.

[收稿日期：2015-11-16]