鎖定接骨板內固定并植骨治療老年肱骨近端骨折療效分析

李光淳　趙栓柱　鄭偉東

【摘要】 目的 探討使用肱骨近端解剖型鎖定接骨板內固定并植骨治療老年骨質疏松性肱骨近端骨折的臨床療效。方法 回顧性分析46例采用肱骨近端解剖型鎖定接骨板內固定并植骨治療的老年骨質疏松性肱骨近端骨折患者的臨床資料， 觀察治療效果。結果 隨訪4～15個月， 平均隨訪7.5個月。按Neer評分：優32例， 良10例， 可3例， 差1例， 優良率91.3%。結論 老年骨質疏松性肱骨近端骨折使用肱骨近端解剖型鎖定接骨板內固定并植骨治療， 具有高度的穩定性， 是較理想的治療方法。

【關鍵詞】 鎖定接骨板；內固定；植骨；老年；肱骨近端骨折

老年人在輕微外力損傷下即可導致肱骨近端骨折， 肱骨近端骨折大約占老年患者全身骨折的1/3[1]， 是一種老年人比較常見、多發的創傷性疾病， 多為閉合性。因骨質疏松造成粉碎性骨折， 給治療帶來困難。針對移位明顯、類型復雜的老年骨質疏松性肱骨近端粉碎型骨折， 現較為常見的治療方法是肱骨近端鎖定接骨板（locking proximal humerus plate， LPHP）內固定治療， 本院收治的老年骨質疏松性肱骨近端骨折病例中46例骨折采用肱骨近端解剖型鎖定接骨板內固定并植骨治療， 臨床療效滿意， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2008年11月～2012年10月46例老年骨質疏松性肱骨近端骨折患者， 其中男18例， 女28例；年齡60～82歲， 平均年齡71.2歲；左側21例， 右側25例。按Neer分型[2]， Ⅱ型15例， Ⅲ型28例， Ⅳ型3例；均確診為骨質疏松癥。合并內科疾病患者給予積極內科診治， 待全身情況好轉后行手術治療， 受傷至手術時間2～9 d， 平均時間3.5 d。

1. 2 手術方法 41例患者采用全身麻醉、5例患者臂叢麻醉下行切開復位內固定手術治療， 即肱骨近端鎖定鋼板內固定并于骨質缺損處植入同種異體骨。患者仰臥位， 取常規肩關節前上內側入路， 注意保護頭靜脈， 順三角肌與胸大肌間的間隙并于三角肌前緣稍后切開三角肌， 暴露肩關節前側和外側， 縱形切開關節囊， 暴露骨折端；此過程中盡可能少剝離骨膜， 尤其是碎骨片上的骨膜或筋膜組織， 采用牽引、收展、旋轉肱骨遠端， 克氏針臨時固定， 克氏針位置要偏離鎖定接骨板置入位置， 以免下一步操作困難。復位后， 根據骨折情況選用不同長度的LPHP， 鋼板安放于肱骨大結節頂點下0.5 cm[3]， 擰入鎖定螺釘時常規先在肱骨頭鉆入2枚螺釘， 然后在遠端鉆入1枚螺釘。C型臂X線透視查看骨折復位及接骨板位置， 將骨折近、遠端擰入數量不等的鎖定螺釘。骨缺損處植入適量的同種異體骨， 根據骨折情況可使用顆粒或條狀骨。術中復位特別注意達到肱骨頭下方內側骨皮質連續性、避免鉆透對側骨皮質， 活動肩關節以檢查固定是否可靠。

1. 3 術后處理 術后根據病情常規使用消腫、抗骨質疏松、促進骨折愈合治療。用三角巾屈肘固定前臂至術后3個月， 于術后2 d即可開始腕、肘關節功能鍛煉；于術后3～4 d開始肩關節的被動屈曲外展、后伸等功能鍛煉；于術后2周開始肩關節主動功能鍛煉， 術后3周開始肩關節上舉鍛煉。每個月復查X線片確認骨折骨性愈合情況， 根據骨折愈合情況逐步加強患肢負重功能鍛煉。

1. 4 評定標準 采用Neer百分制評定標準[2]：疼痛：35分， 功能：30分， 運動限制：25分， 解剖復位：10分。術后總評定分數>90分為優， 80～89分為良， 70～79分為可， <70分為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

本組病例切口均甲級愈合， 常規復查術后X線片均達到解剖復位或近似解剖復位； 46例骨折全部順利愈合， 均未發生肱骨頭缺血壞死、血管及神經損傷、內固定物松動等并發癥。隨訪時間4～15個月， 平均隨訪7.5個月， 骨折愈合時間為4～10個月。本組病例隨訪結果優32例， 良10例， 可3例， 差1例， 優良率91.3%。隨訪病例中有1例患者療效差， 認為是出院后患者未按康復要求循序漸進加強功能鍛煉， 因此術后遺留疼肩關節痛和功能障礙， 后經康復科理療、加強康復治療肩關節功能有所好轉。

3 討論

3. 1 跌倒時上肢直接或間接暴力常造成肱骨近端骨折， 是比較常見的骨折， 尤其是老年人因骨質疏松致粉碎性骨折。高齡患者多數合并各種不同的內科疾病， 這就給骨折的治療帶來更大的風險；老年人肱骨近端粉碎性骨折多半有骨質缺損， 使螺釘的拔出力減小， 易導致內固定治療的失敗；骨折愈合時間遲緩， 甚至再骨折的發生率較高。肱骨近端骨折雖然不愈合較低， 但不當的手法復位可加重骨折同時所致肩周比較嚴重的軟組織損傷；而且長時間的肩關節固定等均引起肩關節的功能障礙。LPHP完全符合AO組織倡導的解剖復位、堅強內固定、微創和早期關節活動等骨折治療原則， 這一點已有國內外大多數學者做過對照研究證實。

3. 2 老年人骨質疏松， 骨小粱丟失， 骨量減少， 骨強度下降， Gardner等[4]認為， 肱骨近端內側連續性骨皮質的支持是維持肱骨近端骨折穩定的重要因素， 此處存在骨缺損時， 內固定物承受的應力比無骨缺損時增加5～10倍， 常造成內固定失效以致骨折治療失敗。植骨對塌陷的關節面起支撐作用并恢復骨質的連續性， 還能促進其早期愈合。同種異體骨具有以下特點：①有效保留骨形態形成蛋白（BMP）等生物因子的活性， 有良好的生物活性， 可與受體發生生物結合；②術后近期內還能起到填塞并支撐作用；③現在規范的骨庫和科學的制備工藝把植骨的并發癥發生率降至最低。本組所有患者選擇植入同種異體骨， 不僅有效達到了骨質缺損區填塞、支撐的目的， 而且與受骨區骨質有效融合為一體， 還避免了自體植骨患者供骨區可能出現的后遺癥， 隨訪未出現不良現象， 臨床療效值得肯定。

3. 3 LPHP有以下特點：①LPHP肱骨頭內鎖定螺釘多方向交叉且與鎖定鋼板極準確卯合， 達到了對肱骨頭松質骨處骨折塊的牢固固定， 加上適量的植骨更加加強了螺釘的抗拔出性。②鋼板不需預彎， 安放于肱骨大結節頂點下0.5 cm[3]， 降低了肩峰下撞擊的危險性， 而且無需剝離過多的軟組織， 這樣很好地保護了內側的軟組織和肱骨頭的血供。LPHP完全符合AO組織倡導的骨折治療原則， 通過鎖定螺釘與鋼板對肱骨頭端多枚成角鎖定固定， 是肱骨、接骨板及螺釘有效的成為一體， 內固定的效果相當可靠。因此， Fankhauser[5]、Cai等[6]認為LPHP對老年性肱骨近端嚴重粉碎性骨折是最佳的內固定治療方式。

綜上所述， LPHP內固定并植入同種異體骨， 是治療老年骨質疏松性肱骨近端骨折的一種療效確切的治療方法， 固定確切可靠， 可早期開始功能鍛煉， 骨折不愈合率、并發癥發生率低， 是肱骨近端骨折的理想治療方法。

參考文獻

[1] 王亦璁.骨與關節損傷.第4版.北京：人民衛生出版社， 2006： 756-757.

[2] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法功能結果評定標準.北京：北京科技出版社， 2005：282.

[3] 王邦榮， 鄭華江， 應江煒， 等.鎖定接骨板在肱骨近端骨折治療中的應用.實用骨科雜志， 2008， 14（7）：393-395.

[4] Gardner MJ， Weil Y， Barker JU， et al. The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma， 2007， 21（3）：185-191.

[5] Fankhauser F， Boldin C， Schippinger G， et al. A new locking plate for unstable fracture of the proximal humerus. Clin Orthop Relat Res， 2005（430）：176-181.

[6] Cai JF， Yuan F， Ma M， et al. Anterolateral acromial approach in locking plate fixation of proximal humerus fractures in elderly patients. Acta Orthop Belg， 2013， 79（5）：502-508.

[收稿日期：2015-11-16]