MIPPO技術結合LCP治療老年骨質疏松肱骨近端骨折的臨床療效

熊林　夏炳樹　王軍

【摘要】 目的：比較微創經皮鋼板內固定（MIPPO）結合鎖定加壓鋼板（LCP）手術與常規解剖鋼板內固定（ORIF）治療老年骨質疏松肱骨近端骨折的臨床療效。方法：2011年8月-2015年12月因新鮮老年骨質疏松肱骨近端骨折行手術治療并獲得隨訪的患者46例，按照隨機數字表法分為MIPPO組（MIPPO結合LCP）26例，ORIF組（常規解剖鋼板內固定）20例。對比分析兩組患者一般資料、手術時間、術中透視次數、術中出血量、平均住院天數、骨折愈合時間、術后發生鋼板螺釘松動、斷裂以及骨折不愈合等并發癥發生率，Neers評分評價肩關節功能。結果：MIPPO組患者手術切口長度、手術時間、出血量、術后住院時間和骨折愈合時間顯著優于ORIF組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。術后肩關節功能Neer評分，MIPPO組優良率92.3%，ORIF組優良率80.0%，MIPPO組優于ORIF組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。隨訪結束后顯示ORIF組患者傷口淺表感染3例、骨折延遲愈合2例，兩組均無骨折不愈合、繼發性神經損傷、血管損傷、內固定斷裂失敗、肩峰撞擊中等并發癥。結論：MIPPO結合LCP手術治療老年骨質疏松肱骨近端骨折手術簡單易行，術后臨床療效好且肩關節功能恢復良好，因而值得推廣。

【關鍵詞】 肱骨近端骨折； 微創經皮接骨板技術； 鎖定加壓鋼板； 老年患者； 臨床療效

【Abstract】 Objective：To investigate and compare the clinical effectof minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） combined with locking compression plate （LCP） with normal anatomic plate internal fixation （ORIF） in the treatment of osteoporotic proximal humerus fractures.Method：From August 2011 to December 2015，46 patients with fresh osteoporotic proximal humerus fracture received surgical treatment were divided into two groups according to the random number table methods，MIPPO group （26 cases） who were treated with MIPPO combined with LCP，and ORIF group （20 cases） who were fixed through ORIF.Medical record was collected to compare demographic data，operation time，intraoperative fluoroscopy frequency， blood loss，duration of hospitalization，time to union，rate of complications，and Neer shoulder joint functional score.Result：The incision length， operative time， blood loss， postoperative hospital stay and fracture healing time of MIPPO group were significantly better than those of ORIF group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Neer score of shoulder joint function after operation， the excellent and good rate of MIPPO group was 92.3% higher than that of ORIF group 80.0%，the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. By the end of follow-up showed that ORIF group patients with superficial wound infection in 3 cases， delayed fracture healing in 2 cases， the two groups had no nonunion， secondary nerve injury， vascular injury， fracture fixation failure， impingement secondary complications.Conclusion：MIPPO combined with LCP is a very effective way in the treatment of osteoporotic proximal humerus fractures，with good operability and better clinical efect，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Proximal humerus fracture； Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis； Locking compression plate； Elderly patients； Clinical effect

First-authors address：Zhongshan Banfu Hospital，Zhongshan 528459，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.011

隨著骨折內固定理論技術的不斷創新，代表BO生物力學內固定的微創經皮接骨板技術（Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis，MIPPO）和鎖定加壓鋼板（Locking Compression Plate，LCP）廣泛運用于四肢長骨的骨折治療。肱骨近端為骨密質向骨松質移行交接部位，為肱骨近端常見骨折，其占全身骨折的4%～5%[1]，嚴重的骨質疏松給老齡患者肱骨近端骨折治療帶來諸多困難，既往保守治療常導致肩關節功能喪失，而手術切開復位內固定能夠盡快恢復患者肩關節功能因而是治療趨勢[2]。但是骨質疏松患者骨強度和質量差，術后易發生內固定失敗或移位。MIPPO技術具有創傷小、骨折血運保護良，LCP具有良好鉚合力和抗拔出力，兩者結合是一種理念和技術創新[3]。本研究對本院2011年8月-2015年12月收治46例肱骨近端骨折患者、分別采用MIPPO結合LCP手術或常規解剖鋼板內固定，療效良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年8月-2015年12月因肱骨近端骨折而至本院行手術治療的老年患者46例（年齡≥60歲），分為A組常規解剖鋼板內固定（ORIF）20例、B組MIPPO結合LCP手術（MIPPO）26例，所有骨折均為新鮮骨折，受傷至手術時間1～7 d，平均2.8 d。術前積極治療基礎疾患，完善影像學檢查。記錄兩組患者的一般資料，如性別、年齡、骨折類型分布、術前內科合并癥及ASA評分等，所有手術均由高年資創傷專科醫師完成。資料采集及操作均獲得患者知情同意和本院倫理委員會批準。兩組患者基本資料如性別、年齡、骨折類型等比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：年齡≥60歲，無合并其他部位骨折，無合并神經損傷，術后隨訪1年以上，X-ray提示骨質疏松。（2）排除標準：肱骨近端開放新骨折，合并神經、血管損傷，合并多發傷，肱骨頭損傷嚴重，合并嚴重慢性內科疾患。

1.3 方法 MIPPO組：臂叢或全身麻醉、患者俯臥位肩部墊高，上臂外展90°、前臂旋后。于肩峰下肱二頭肌三角肌之間切口，遠端切口2 cm顯露接骨板遠端。將鋼板由近端切口插入、于骨膜外行肌下隧道跨過骨折端，術中透視見骨折線復位及應力滿意后，導向引導下植入螺釘，透視后關閉切口。ORIF組：手術體位及麻醉同上，經胸大肌三角肌間隙，牽引復位骨折，恢復頸干角、肱骨頭后傾角，克氏針固定，放置大小位置合適的鋼板，擰入螺釘。Xray透視滿意后，沖洗并關閉切口。術后應用抗生素預防感染，規范行抗骨質疏松治療，康復訓練采用英國利物浦大學康復指導手冊進行。術后1周內進行肱二頭肌等長鍛煉，不進行肩關節功能活動。術后1周起進行被動功能鍛煉：鐘擺樣運動及被動前屈、外旋鍛煉。術后3周起主動外展、屈曲肩關節鍛煉。術后6周可加強前屈、外旋、內旋、內收等肩關節功能訓練，術后10～12周增加訓練范圍和力量。

1.4 觀測指標 收集兩組患者手術時間、術中透視次數、術中出血量、平均住院天數、骨折愈合時間、術后發生鋼板螺釘松動、斷裂以及骨折不愈合等并發癥發生率，采用Neers評分評價肩關節功能。Neers評分：疼痛占35分，功能占30分，活動范圍占25分，解剖位置占10分。總分大于89分為優，大于80分為良，大于70分為中，70分以下為差。

1.5 統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍手術期參數比較 MIPPO組患者手術切口長度、手術時間、出血量、術后住院時間和骨折愈合時間顯著優于ORIF組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者的臨床療效比較 MIPPO組優良率92.3%，ORIF組優良率80.0%，MIPPO組優于ORIF組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者的并發癥比較 隨訪結束后顯示ORIF組患者傷口淺表感染3例，骨折延遲愈合2例。兩組均無骨折不愈合、無繼發性神經損傷、無血管損傷、無內固定斷裂失敗、無肩峰撞擊中等并發癥。

3 討論

肱骨近端骨折為肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面間的骨折，包含肱骨頭、大小結節、干骺端等結構。肱骨近端骨折手術治療參考BO原則：恢復大小結節解剖復位、維持復位骨折的穩定性、減少骨折部位軟組織剝離以保護肱骨頭血供，防止肱骨頭缺血性壞死及骨折不愈合；早期肩關節功能鍛煉、恢復其功能[4]。骨質疏松的老年患者肱骨近端骨折特征為：常為復雜粉碎性骨折，常規鋼板螺釘難達到解剖復位[5]；復雜粉碎性骨折常伴有肩關節脫位；受傷機制常為間接暴力所致；老年患者常并存高血壓、冠心病、糖尿病等多種疾患，手術風險高[6]。此類較為復雜的老年肱骨近端骨折，手術治療是臨床共識，既往手術方式包括克氏針、三葉草鋼板、解剖鋼板等，但上述內固定臨床療效欠佳、并發癥較多[7]。

鎖定加壓鋼板（Locking Compress Plate，LCP）是近年來AO組織研發的新一代接骨板[8]，由傳統有限接觸動力加壓鋼板與鎖定內固定結合而成，具有如下特點：解剖形態設計、術中無需折彎；鎖定螺釘孔設計，鎖定螺釘不同方向、形成良好的鉚合力和抗拔出力，有利于老年骨質疏松患者；鎖定鋼板類似內固定支架，無需緊密貼合骨，減少骨破壞，減少骨折局部血運干擾；縫合孔設計，對移位大小結節進行縫合固定，尤為適宜三部分或四部分骨折；自攻型螺釘設計，操作便捷，手術時間縮短，老年患者全身循環代謝干擾小；內固定堅強可靠，術后無聯合需外固定支架，可早期行肩關節功能訓練，降低關節僵硬等并發癥[9]。生物力學實驗證實LCP是治療肱骨近端骨折最穩定的內固定方式[10]。

劉璠[11]認為LCP是治療復雜肱骨近端粉碎性骨折首選器械，尤適于Neer 三、四部分型骨折，因其骨折粉碎、穩定性破壞嚴重、肱骨頭血運破壞嚴重，常伴發肩關節脫位，因而普通鋼板螺釘治療療效較差。

微創經皮接骨板（MIPPO）技術是為保護骨與軟組織血供，放棄對骨折粉碎區精確復位，用長橋式鋼板在骨折軸向長度和旋轉角度復位情況下，對骨折近側和遠側進行連接固定，無需剝離骨折粉碎處軟組織，有利于保護局部血供，有利于骨痂生長，最終促進骨折愈合[12-13]。MIPPO技術為微創手術設計、符合骨折生物學治療原則，其與傳統切開復位內固定（ORIF）手術相比，其優勢在于：手術切口小、創傷小、恢復快；間接復位獲得穩定彈性固定，降低內固定失敗風險；手術創傷小、時間短、失血少，術后感染、骨折不愈合等并發癥低[14]。LCP鋼板采用楔形設計，有利于微創切口插入，避免骨膜和軟組織損傷，是應用MIPPO的理想生物材料[15]。研究顯示微創切口聯合LCP鋼板內固定術后患者骨痂生長快、骨折愈合率高，局部生物學微環境完整，術后抗感染能力強[16]。Kao等[17]將MIPPO技術應用于股骨骨折，Bhat等[18]將MIPPO技術運用于脛骨骨折，Wei等[19]將MIPPO技術運用于橈骨骨折，均取得良好手術療效。切開復位內固定（ORIF）治療肱骨近端骨折需要經過胸大肌三角肌間隙，手術切口及創傷大，手術耗時長，術中需要廣泛剝離以顯露，骨折區域及肱骨頭血運破壞嚴重，術后易伴發切口感染、骨折延遲愈合甚至不愈合，術后肩關節功能受到影響[20]。

鑒于我國目前老年化趨勢加劇，老年骨質疏松性肱骨近端骨折的發病率呈逐年遞增趨勢。本研究擬探討MIPPO技術結合LCP內固定治療老年骨質疏松肱骨近端骨折的臨床應用研究，結果顯示MIPPO技術結合LCP內固定手術切口小、手術時間短、術中出血少、術中軟組織剝離少、創傷小，術后感染及骨折不愈合并發癥發生率低，術后患者可以早起行功能康復鍛煉，肩關節功能恢復良好，因此值得推廣。

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（收稿日期：2016-11-08） （本文編輯：周亞杰）