LCP聯合拉力螺釘治療脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折分析

顧光學+于吉文+盛路新

【摘要】 目的 探討鎖定加壓鋼板（LCP）聯合拉力螺釘治療脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的臨床療效。方法 對26例脛骨干骨折伴后踝骨折， 術中先予后踝骨折塊經皮螺釘固定， 再行脛骨LCP手術治療。觀察治療效果。結果 術后隨訪6～22個月， 平均隨訪（10.5±3.9）個月。在隨訪時間內， 隨訪結果如下：26例患者切口均一期愈合， 無一例發生感染和創傷性關節炎。脛骨骨折療效Johner-Wruhs評分：差0例， 中2例， 良7例， 優17例， 中2例均為C型骨折， 優良率為92.3%。結論 脛骨干合并后踝骨折在臨床常見， 術前踝關節CT檢查及術中后踝精確固定是防治的關鍵， LCP技術療效顯著， 可以作為臨床的一項推廣技術， 使更多的骨折患者獲益。

【關鍵詞】 脛骨骨折；踝骨折；骨折固定術；鎖定加壓鋼板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.033

脛腓骨骨干骨折是臨床上常見的骨損傷， 約占全身骨折的13.7%， 本院2008年5月～2015年11月共收治26例脛骨干骨折伴后踝骨折， 采用LCP術（即有限切開骨折復位加鎖定加壓接骨板方法）治療脛骨中下段骨折26例， 達到非常好的效果， 現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2008年5月～2015年11月本院共收治26例脛骨干骨折伴后踝骨折， 采用LCP術治療脛骨中下段骨折26例， 其中女9例， 男17例， 年齡最小19歲， 最大52歲， 平均年齡（36.4±6.5）歲。左側11例， 右側15例， 均為新鮮閉合骨折。骨折AO分型：A型14例， B型7例， C型5例；受傷后1～7 h入本院；術前均攝脛腓骨全長和踝關節X線片及踝關節的CT檢查。2～7 d內手術。入院至手術時間4 h～12 d， 平均4.8 d。

1. 2 手術方法 ①溝通：本組患者均在連續硬膜外麻醉下手術， 同時針對于因脛骨干骨折伴同側后踝骨折入院的對象， 經與患者進行良好的溝通及根據醫學處理原則先處理后踝骨折。②方法選擇：大部分后踝骨折無明顯移位， 因此可予微創經皮骨折內固定手術治療。③具體操作步驟： a.空心拉力螺釘固定：根據術前CT片示骨折線方向， 在C型臂機監測下， 垂直于后踝骨折線， 予1～2枚固定。b.縱形切口：在患肢內踝上方脛骨前內側處行縱形切口2～3 cm。c.組織分離：用骨膜剝離器行深筋膜下骨膜外軟組織分離。d.接入LCP接骨板：骨膜外軟組織分離形成一軟組織隧道后， 插入LCP接骨板。e.復位：因軟組織對接骨板具有限制活動作用， 骨折部位不易再發生移位或者反向骨折。f.復查及固定：對接骨板位置及骨折復位部位行C形臂X線機透視， 經觀察后達到預期效果后行螺絲釘固定（兩端各至少3枚螺釘）。g.關閉切口：原則上不給予切口引流。h.術后康復及監測：術后早期行踝關節及膝關節的功能鍛煉， 密切監測骨髓炎及傷口感染的發生情況， 便于第一時間處理。

1. 3 評價標準 根據Johner-Wruhs評分評價功能， 分為優、良、中、差四個等級。優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

術后隨訪6～22個月， 平均隨訪（10.5±3.9）個月。在隨訪時間內， 隨訪結果如下：26例患者切口均一期愈合， 無一例發生感染和創傷性關節炎。Johner-Wruhs評分差0例， 中2例， 良7例， 優17例， 中2例均為C型骨折， 優良率為92.3%。見表1。

3 討論

脛骨上1/3部呈三角形， 下1/3部略呈四邊形， 中下1/3部為四邊形及三角形的移行部， 因力學原理使得中下部經常發生因應力扭轉而造成的螺旋形骨折， 國內外很多學者都認為低能量的扭轉力與脛骨下段螺旋形骨折合并后踝骨折的發生密切相關[1]。很多臨床研究一致認為產生的機制為：脛骨骨折線多與后踝骨折線相連續， 這種聯合傷很有可能是由于脛骨骨折產生的扭轉力向下， 延伸至踝部后， 因扭轉力過大而造成后踝骨折。但是也有相當一部分發生后踝骨折而并不與脛骨骨折線相連。有學者認為是因在整個運動過程中， 足部突然固定， 人體身體因慣性運動， 脛骨會繼續向前方運動， 這樣的運動很容易因骨剪切、撞擊、下脛腓后韌帶牽拉而發生骨折， 嚴重者甚至發生撕脫性骨折[2]。后踝對于踝關節的穩定性具有重要作用。當后踝骨折塊超過脛骨遠端關節面的25%時應手術治療， 以降低脛距關節的不穩定性。而<25%后踝骨折患者是由于后踝骨折塊沒有隨身體繼續向近端發生移位， 而導致距骨輕度向造成后半脫位。有學者主張后踝有無移位均應行內固定治療。國外有學者利用生物力學方法證實：踝關節內接觸應力中心向內側移動和向前移動， 由此后踝骨折可產生巨大的接觸應力需要踝關節承擔， 很容易造成踝關節創傷性關節炎[3]。本研究中對懷疑或確診有脛骨干骨折伴后踝骨折的患者均進行術前常規行踝關節正、側位X線片及CT檢查， 以明確有無后踝骨折， 減少漏診率。LCP接骨板內固定是目前治療脛骨下段骨折的最佳選擇， 符合生物接骨術（biological osteosythesis， BO）原則， 優于石膏外固定、外固定支架及帶鎖髓內釘固定治療。髓內釘內固定治療會增加遠端的髓腔壓力， 發生不穩定骨折、造成原來后踝穩定骨折發生移位、這些都會使患者的創傷及手術難度大幅度增加。接骨板是一項外科微創技術。微創治療脛骨下段骨折具有以下優點：軟組織輕微暴露， 有限剝離折塊， 固定維持適力量、骨折復位結合鎖定加壓接骨板有限切開， 符合這一生物學優勢就可以行LCP術[4-7]。

本研究中經與患者行良好的溝通及根據醫學處理原則先處理后踝骨折， 選用微創外科方法LCP技術治療骨折， 具體操作步驟為空心拉力螺釘固定、縱形切口、組織分離、接入LCP接骨板、復位、復查及固定、關閉切口。術后隨訪6～22個月， 平均隨訪（10.5±3.9）個月。在隨訪時間內， 隨訪結果如下：26例患者切口均一期愈合， 無一例發生感染和創傷性關節炎。Johner-Wruhs評分：差0例， 中2例， 良7例， 優17例， 中2例均為C型骨折， 優良率為92.3%。

綜上所述， 脛骨干合并后踝骨折在臨床常見， 防治的關鍵是術前踝關節CT檢查及術中后踝精確固定， 術后的定期隨訪與監測。LCP技術療效顯著， 可以作為臨床的一項推廣技術， 使更多的骨折患者獲益。

參考文獻

[1] Shen J， Wang DL， Chen GX， et al. Bipolar hemiarthroplasty compared with internal fixation for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. Journal of Orthopaedic Science， 2012， 17（6）：722-729.

[2] 范少地， 劉劍， 于杰. 85歲以上股骨粗隆間骨折三種手術方式比較.實用骨科雜志， 2012， 18（11）：136-138.

[3] Sidhu AS， Singh AP， Singh AP， et al. Total hip replacement as primary treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. International Orthopaedics， 2010， 34（6）：789-792.

[4] 張云青. DHS、股骨近端鎖定鋼板及PFNA治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效對比研究.中南大學， 2014.

[5] 潘昊， 湯潔， 熊文， 等. 脛前微創空心拉力螺釘治療合并脛骨下1/3螺旋形骨折的后踝骨折. 中國矯形外科雜志， 2012， 20（16）：1522-1524.

[6] 王剛， 金冶華， 智春升， 等. 脛骨前側單切口手術入路治療脛骨下1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折. 中國醫學創新， 2016（6）： 126-130.

[7] 鄭移兵， 倪前偉， 齊越峰， 等. 脛骨中下1/3、腓骨上段螺旋形骨折并后踝骨折臨床分析. 臨床誤診誤治， 2011， 24（2）：27-28.

[收稿日期：2016-10-10]