Keratograph眼表分析儀在白內障手術前后的眼表對比分析

區淑文

【摘要】 目的：研究白內障手術前后Keratograph眼表分析儀的應用。方法：選取本院2015年

12月-2016年5月于本科手術治療的白內障患者95例（95眼）臨床資料，均予PHCAO+IOL植入術（超聲乳化聯合人工晶體植入）治療。采用Keratograph 5M眼表分析儀觀察術前、術后10、30、90 d各時點患者淚膜的非侵襲式破裂時間、下瞼中央的淚河高度、結膜的充血評分、角膜熒光素的染色評分、角膜緣的充血評分。結果：術后各時點下瞼中央淚河高度與術前對比，差異均無統計學意義（P>0.05），術后10 d時淚河高度略低于術前，于術后30 d時恢復至術前水平。術后各時點First-NIBUT、Average-BUT與術前對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后10、30 d時鼻顳側球結膜及角膜緣充血均高于術前（P<0.05），在術后90 d時恢復至術前水平。術后10、30 d時角膜熒光素染色評分與術前對比，差異均有統計學意義（P<0.05），多集中在上方透明角膜切口位置，術后90 d時恢復至術前水平。結論：白內障PHCAO+IOL植入術術后可出現輕微的眼表局部炎癥，對淚膜無不可逆性影響。采用Keratograph 5M可以準確、快速、簡便的評價眼表、淚膜變化，便于及時給予處理及相應補充治療措施。

【關鍵詞】 眼表分析儀； Keratograph； 超聲乳化； 人工晶體； 淚膜

【Abstract】 Objective：To study the application of Keratograph ocular surface analyzer before and after cataract surgery.Method：95 cases （95 eyes）with surgical treatment of cataract in our hospital were selected from December 2015 to May 2016，they were given PHCAO+IOL implantation treatment（phacoemulsification combined with intraocular lens implantation）.The lower eyelid central tears river height， non invasive tear film rupture time， conjunctival hyperemia scores， limbal hyperemia scores and corneal fluorescein staining scores on preoperative，postoperative 10，30 and 90 days at each time point were observed by Keratograph ocular surface analyzer.Result：There was no statistical significance difference at each time point in lower eyelid central tears river height（P>0.05）.The height of the lacrimal river after 10 d was slightly lower than that before operation， and the level after 30 d recovered to the preoperative level.There was no significant difference in First-NIBUT and Average-BUT between preoperative and postoperative points（P>0.05）.At 10 and 30 d after operation，the hyperemia of nasal temporal bulbar conjunctiva and corneal hyperemia nasal were higher than that of preoperative （P<0.05），and recovered to preoperative level at 90 d after operation.After surgery 10 and 30 d the corneal fluorescein staining score compared with preoperative，the differences were statistically significant（P<0.05），more concentrated in the top of the transparent corneal incision position，postoperative 90 d recovery to preoperative level.Conclusion：PHCAO+IOL implantation for cataract surgery can occur after mild ocular inflammation， does not affect the tear film.The Keratograph 5M can be accurate， rapid and simple evaluation of ocular surface， tear film changes， easy to give timely treatment and corresponding treatment measures.

【Key words】 Ocular surface analyzer； Keratograph； Phacoemulsification； Intraocular lens； Tear film

First-authors address：The Peoples Hospital of Jiangmen City，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.009

目前，PHCAO+IOL（超聲乳化聯合人工晶體植入）治療白內障已日趨成熟，并且因手術切口小、炎癥反應輕、視力恢復快等特點被人們認可、接受[1]。但由于術前麻醉藥物的應用，顯微鏡燈光在術中導致的眼表損傷，操作中出現的機械性損傷等因素，也可引起術后的眼表并發癥[2]。文獻[3]報道，Keratograph 5M眼表分析系統能夠通過測量下瞼中央淚河高度，非侵襲式淚膜破裂時間，結膜充血評分，角膜緣充血評分，角膜熒光素染色評分等評價白內障術后眼表、淚膜的變化，便于及時處理及予以相應的補充治療措施。因此，本文選取本院自2015年12月-2016年5月以來，于本科手術治療的白內障患者95例臨床資料，旨在研究白內障手術前后Keratograph眼表分析儀的應用，為制定白內障科學、合理、規范的檢診治療措施提供進一步理論依據，全文如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2015年12月-2016年5月以來本科手術治療的年齡相關性白內障患者95例（95眼）臨床資料，其中男49例，女46例；年齡54～77歲，平均（65.32±7.73）歲。排除標準：近期應用如非甾體類抗炎藥、皮質類固醇藥物、人工淚液等對淚膜穩定性、淚液分泌有影響的藥物及其他眼部用藥史者；近兩周內應用角膜接觸鏡者；糖尿病、甲狀腺疾病者；眼燒傷、眼外傷、眼科手術既往史者；藥物、外傷及其他原因導致的白內障者；痛風、類風濕性關節炎等免疫性疾病者；入組未全程隨診者。本次試驗已通過醫院倫理委員會論證批準實施，所有患者皆自愿簽署知情同意書自愿參與本次試驗。

1.2 治療方法 術前2 d所有患者均予可樂必妥預防感染，4次/d，1滴/次，術前2 h均予托吡卡胺散瞳，丙美卡因表面麻醉下實施PHCAO+IOL植入術。自11點位予透明角膜切口（自閉式2.2 mm），自角膜緣內3點位予輔助切口，經Alcon Infinity超聲乳化儀予同軸側超聲乳化術，于術中將人工晶狀體（后房型）植入。術后典必殊常規滴眼，術眼4次/d，連續3周，普拉洛芬滴眼、貝復舒滴眼，4次/d，連續1個月。

1.3 檢查方法 采用Keratograph 5M眼表分析儀觀察術前、術后10、30、90 d各時點患者淚膜的非侵襲式破裂時間、下瞼中央的淚河高度、結膜的充血評分、角膜熒光素的染色評分、角膜緣的充血評分。

淚河髙度：設置Keratograph 5M模式為檢測患者淚河高度，首先囑受檢者面對操作臺安靜坐下，將下頜放置在頜托上，使前額緊貼額帶，當睜大眼睛向前方直視時，以紅外光進行對焦，在紅外光拍攝過程中無法對淚河起止點清晰辨別時，則應囑患者進行1次眨眼后以白色光源完成拍攝，再以左邊標尺參照淚河上下界完成下瞼中央淚河的高度測量。間隔5 min每眼査3次，取平均值。

淚膜First-NIBUT Average-BUT非侵襲破裂時間：囑受檢者于操作臺前安靜坐下，將下頜放置在頜托上，使前額緊貼額帶，向前方紅點注視，于患者的角膜表面進行同心圓紅光環投影，再調節操作桿對焦角膜前淚膜并記錄，于淚膜圖上標以不同顏色明確淚膜破裂的位置，獲取淚膜First-NIBUT及Average-BUT。

眼表球結膜、角膜緣充血評分：囑受檢者于操作臺前安靜坐下，將下頜放置在頜托上，使前額緊貼額帶，完全暴露角膜并作同心圓紅光環投影，之后囑患者盡量睜眼直視，并協助撐開其眼瞼使球結膜充分暴露，再進行對焦拍攝。

角膜熒光染色評分：采用熒光素鈉試紙，蘸1滴無菌生理鹽水與患者結膜囊接觸，之后囑患者眨眼以鈷藍光判定其角膜染色，當顯示為陽性時，表明患者角膜上皮出現不同程度受損，之后采用Keratograph 5M再進行熒光素染色。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行處理，計量資料次采用（x±s）表示，比較采用F檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 淚膜非侵襲式破裂時間與下瞼中央的淚河高度 患者術后下瞼中央各時點淚河高度與術前對比，差異均無統計學意義（P>0.05），術后10 d時淚河高度略低于術前，于術后30 d時恢復至術前水平。術后各時點First-NIBUT、Average-BUT與術前對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 結膜充血評分 術后10、30 d時鼻、顳側球結膜充血均高于術前（P<0.05），在術后90 d時恢復至術前水平。術后10、30 d時鼻、顳側角膜緣充血均高于術前（P<0.05），在術后90 d時恢復至術前水平。

2.3 角膜熒光素染色評分 術前角膜的熒光素評分為（1.41±0.42）分，術后10 d為（3.55±1.17）分，術后

30 d為（2.15±0.95）分，術后90 d為（1.63±0.39）分。術后10、30 d時角膜熒光素染色評分與術前對比，差異均有統計學意義（F=4.141，P<0.05），多集中在上方透明角膜切口位置，術后90 d時恢復至術前水平。

3 討論

目前，PHCAO+IOL（白內障超聲乳化摘除+人工晶狀體聯合植入）屬于現階段有效治愈白內障以及重建視功能的首選治療方案，PHCAO+IOL植入術具有手術損傷小、炎癥反應輕、視力恢復快、醫源性散光細微等特點，已在臨床獲得充分肯定[4-5]，但仍有文獻[6]報道PHCAO+IOL植入術后患者有燒灼感、干燥感、異物感及視物模糊等表現。有研究表明，青光眼手術、白內障手術、角膜屈光術等眼部手術會對術眼眼表以及淚膜產生不同程度的影響，引起包括淚液分泌降低、淚液蒸發加快等表現[7]。

據文獻[8]報道，白內障手術影響眼表及淚膜主要包括兩方面，其一即手術所致，因角膜具有非常豐富的感覺神經，均來源于三叉神經的眼支，自角膜緣可形成神經叢，實施PHCAO時主要選擇顳側作透明的角膜切口，便于切斷該區域內角膜緣位置的神經纖維，從而導致切口周圍出現乙酰膽堿及神經纖維的膽堿酯酶運輸障礙，局部的角膜知覺受其影響最終表現為淚膜、眼表改變。同時，術中操作時出現的超聲能量損傷、機械性損傷也可損害角膜上皮。此外，手術創傷也可引發眼表的局部炎癥，進而出現干眼癥狀。其二即藥物因素所致，如：在手術中采用表面麻醉后將導致角膜的知覺減退、淚膜的穩定性下降、角膜上皮出現點狀剝脫。再者，術后的糖皮質激素應用以及滴眼液內所含的防腐劑也均可損傷眼表、淚膜[9]，造成醫源性干眼。

以往測量淚液分泌量常用具有侵襲性操作的Schirmers I test試驗，通過刺激眼表引起淚液的反射性分泌，對測試人員、檢測環境均需有較高要求。相較之下，淚河高度不僅能夠幫助準確判定淚液的分泌情況，而且也不會由于濾紙等刺激性因素導致淚液的反射性分泌，所得結果同淚液基礎性分泌更為接近[10]。以往檢查淚河高度主要于裂隙燈下對下瞼中央的淚河高度進行估量，不僅操作困難，而且也會出現較大誤差。而在本文研究當中，選擇Keratograph 5M對淚河高度進行測量，采用穿透攝像、紅外對焦能夠使淚河白光清晰顯示，并且不會出現反射性溢淚，在下瞼淚河被迅速拍攝的同時，也將淚液所受剌激控制到最小，之后保存圖片以自帶的標尺功能再予測量，具有可重復、簡便、易行等特點[11-12]，如患者術后10 d至術后1個月內下瞼中央的淚河高度與術前對比無明顯差異，則表明在PHCAO+IOL術選擇小切口不會影響術后的淚液分泌量。同時，由于手術切口選擇11點方位，切口方向與神經走行呈基本平行狀態，神經纖維的離斷也較少，因此對神經損傷的程度也相對較輕[13-14]。結膜充血屬于直接性的眼表炎癥，PHCAO+IOL術后能夠導致術眼在一定時間內出現非感染性的炎癥。據相關文獻報道，PHCAO+IOL所致的炎癥能夠持續到術后1～2個月，而6.0 mm切口下PHCAO+IOL較9.0 mm切口所致的上述炎癥反應更輕，所以臨床實際操作中也應將小切口作為首選。此外，通過對結膜充血進行評估，能夠判定患者術后的炎癥恢復，參照裂隙燈下結膜充血的觀察作分級是以往常用的方法[15]，而Keratograph 5M則采取白光拍照系統進行自動分級，可以直接給出患者鼻側、顳側充血分數及平均值，較人為操作更為簡便、客觀。

本文研究當中，術后10、30 d時鼻、顳側球結膜充血均高于術前，在術后90 d時恢復至術前水平。術后10、30 d時鼻、顳側角膜緣充血均高于術前，在術后90 d時恢復至術前水平。術后10 d時明顯充血情況下充血評分也僅為2.4分上下，介于輕度的彌慢性充血與局部嚴重充血之間。而術前的充血也已達到輕度的彌慢性充血水平，不難看出手術后充血情況無明顯加重，且角膜緣充血略微高于術前，球結膜充血在術后30 d時已接近術前水平，說明患者術后30 d僅出現輕微炎癥，可能與手術切口有關。

淚膜的破裂時間能夠對淚膜穩定性給予客觀反映，但測量準確度常受到操作的規范性及濕度、溫度等環境因素影響[16]。目前，臨床測量淚膜的破裂時間主要有非侵襲式、侵襲式兩種方法，其中侵襲式屬于熒光素染色傳統方法，在加入熒光素、熒光素的劑量濃度方面都缺乏統一、規范的標準，適用單純的干眼排查，雖然具有操作簡單的特點，但尚缺乏規范性，且可靠性較低[17-18]。在本文研究中采用Keratograph 5M進行First-NIBUT測量，患者PHCAO+IOL術后10 d、1、3個月淚膜的破裂時間First-MBUT、Average-NIBUT與術前對比，差異均無統計學意義（P>0.05），進一步肯定了Keratograph 5M的臨床應用，同時還可能與在術后2周即開始予激素類眼水改善眼表有關[19]。

熒光素染色為眼表損害的標準檢測法，與裂隙燈的鈷藍光配合使用，能夠觀察到角膜以及結膜上皮受到的損害。由于角膜的上皮細胞能夠分泌黏蛋白，能夠使角膜表面由疏水性向親水性轉換[20]。角膜的熒光染色有增多表現，表示角膜的上皮受損害，進而黏蛋白分泌逐漸減少，對淚膜穩定產生嚴重影響。

此外，本文選擇Keratograph 5M對淚膜、眼表檢查，觀察到PHCAO+IOL術后10、30 d時眼表多為結膜的混合充血，同時角膜的熒光素染色較術前明顯升高，于術后30 d可基本恢復。但淚膜的非侵襲式破裂時間、下瞼中央的淚河高度比較差異均無統計學意義（P>0.05），說明PHCAO+IOL不會嚴重影響淚膜的穩定性，在術后90 d時各檢查項目也能恢復達到術前水平，未見眼表炎癥，淚膜、眼表均可恢復為術前狀態。

綜上所述，白內障PHCAO+IOL植入術術后可出現輕微的眼表局部炎癥，對淚膜無不可逆性影響。采用Keratograph 5M可以準確、快速、簡便地評價眼表、淚膜變化，便于及時給予處理及相應補充治療措施。

參考文獻

[1]楊靜，曾明兵.不同透明角膜切口白內障超聲乳化術對眼表的影響[J].廣東醫學，2016，37（4）：564-566.

[2]劉健偉，吳勤.白內障手術切口對眼表影響的研究[J].中國現代藥物應用，2016，13（4）：101-102.

[3]李松濤，張紅鴿，霍永軍，等.白內障超聲乳化手術對結膜松弛癥患者眼表狀況的影響[J].國際眼科雜志，2015，35（12）：2152-2154.

[4]吳文捷，鄭宓，李青，等.白內障超聲乳化手術后結膜細胞和淚膜穩定性的觀察[J].中華細胞與干細胞雜志（電子版），2016，6（1）：52-57.

[5]安瑩，王進達，張景尚.白內障超聲乳化摘出及后房折疊型人工晶狀體植入術治療高度近視合并白內障[J].眼科新進展，2016，36（6）：540-542.

[6]張珍珍，張輝，吳星偉，等.表皮生長因子在白內障超聲乳化術后眼表損傷修復過程中的作用[J].中華實驗眼科雜志，2012，30（6）：553-556.

[7]金靖.白內障超聲乳化吸除術對眼表的影響探究[J].醫學信息，2015，25（11）：264.

[8]程芳，閆愛民，邱煦，等.白內障術后瞼板腺功能障礙的發病分析及治療[J].大家健康（下旬版），2016，10（4）：142-143.

[9]江先明，陳姚若，鐘廣斌，等.小切口囊外摘除術對白內障患者淚液分泌及淚膜功能的影響[J].中國醫學創新，2016，13（13）：104-107.

[10]李莉芬.白內障手術前后干眼癥的臨床觀察與分析[J].中國醫學創新，2012，9（34）：132-133.

[11]吳眾，余曉臨，張穎，等.白內障手術前后干眼的臨床分析[J].中華眼外傷職業眼病雜志，2013，35（11）：821-822.

[12]伍志琴，楊燕寧，袁靜，等.非侵入性眼表綜合分析儀在指導干眼患者個體化治療中的應用價值[J].國際眼科雜志，2016，16（3）：572-574.

[13]陳輝.不同方位手術切口白內障超聲乳化術后眼表的觀察[J].醫藥與保健，2015，15（4）：58-59.

[14]顧育紅，張作仁，孔樂，等.高度近視眼白內障超聲乳化摘除及人工晶狀體植入療效[J].國際眼科雜志，2014，14（3）：532-534.

[15]徐建江，孫興懷，陳宇虹，等.白內障超聲乳化手術對眼表的影響[J].中國實用眼科雜志，2005，23（8）：801-803.

[16]李明，劉娟，劉偉，等.白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術對眼表的影響[J].國際眼科雜志，2013，13（10）：2030-2032.

[17]劉萬蓉，謝招犇，唐愛東，等.計算機引導下的飛秒激光輔助白內障手術治療對患者視力遠期預后的影響及其安全性分析[J].眼科新進展，2015，35（12）：1155-1159.

[18]崔雅玲，劉志英.白內障超聲乳化術后淚膜穩定性變化的臨床研究[J].內蒙古醫學雜志，2015，22（4）：403-405.

[19]尹小君.不同年齡患者行白內障超聲乳化手術后淚膜的變化及其分析[J].中國衛生產業，2014，12（7）：93-95.

[20]羅韋，沙翔垠.白內障術后生存質量分析及其影響因素的研究進展[J].國際眼科縱覽，2015，39（2）：89-93.

（收稿日期：2016-09-22） （本文編輯：周亞杰）