腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術與傳統開腹手術的療效及細胞免疫功能的影響比較

鄭雪文

【摘要】 目的：觀察比較腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術與傳統開腹手術的臨床療效以及細胞免疫功能的影響。方法：隨機選擇2015年1-12月本院進行胃十二指腸穿孔治療患者60例，根據來診時間序列號單號為觀察組，雙號為對照組，每組各30例。觀察組患者行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術，對照組患者行開腹手術。觀察兩組患者手術時間、術中出血量、腸蠕動恢復時間、住院時間、感染、腸粘連等術后并發癥情況以及CD3+、CD4+、C反應蛋白（CRP）在術前、術后第1、3、5天的變化。結果：觀察組患者手術時間明顯長于對照組，但是術中出血量、腸蠕動恢復時間、住院時間以及并發癥發生情況均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者CD3+、CD4+手術前后比較差異均無統計學意義（P>0.05），但是觀察組術后1、7 d明顯高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后CRP均有所升高，但對照組升高的更為明顯，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床療效優于傳統開腹手術，且其對患者細胞免疫功能的影響則明顯更低，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 胃十二指腸穿孔修補術； 療效； 細胞免疫功能

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy of laparoscopic gastric ulcer perforation repair and traditional open surgery and the affect on cellular immune function.Method：60 cases of gastric and duodenal perforation patients were selected in our hospital from January to December 2015，they were divided into observation group of single number and control group of double number according to the visiting time，30 cases in each group.Observation group underwent laparoscopic gastric ulcer perforation repair，the control group underwent laparotomy.Surgery time，blood loss，bowel recovery time，postoperative hospital stay，infection，adhesions and other complications of two groups were observed and compared，the change of CD3+，CD4+，C-reactive protein （CRP） in the preoperative time and postoperative after 1，3，5 d of two groups were observed.Result：Operative time of observation group was significantly longer than the control group，but the amount of blood loss，bowel recovery time，hospital stay and complications were significantly less than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The two groups CD3+ and CD4+ number had no significant difference before and after surgery（P>0.05），but at 1 and 7 d after surgery，the observation group were significantly higher than control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative CRP of two groups were increased，but the control group increased more significantly，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of laparoscopic duodenal ulcer perforation repair surgery is better than traditional open surgery，its impact on patients cellular immune function is significantly lower，and should be promoted in clinical application.

【Key words】 Laparoscopy； Gastroduodenal perforation repair； Efficacy； Cellular immunity

First-authors address：Puning Overseas Chinese Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.014

胃十二指腸潰瘍是臨床常見的消化道疾病，如果在治療過程中，治療不及時或不徹底則將導致穿孔、出血，甚至有惡變的危險[1]。其病機包括：破壞因素如胃酸、胃蛋白酶等對胃黏膜的損傷；增強的促進破壞因素，非甾體抗炎藥的應用增加等。穿孔是其較為嚴重的并發癥之一，既往治療以開腹手術為主，但是對患者損傷較大，并發癥多，恢復慢。目前臨床工作中腹腔鏡的開展已經較為廣泛，為了觀察腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術與傳統開腹手術的臨床療效以及對患者細胞免疫功能的影響，本院進行了本次研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2015年1-12月本院進行胃十二指腸穿孔治療患者60例，其中男43例，女17例；年齡22～59歲，平均（33.40±5.88）歲；穿孔直徑0.5～1.3 cm，平均（0.74±0.33）cm，胃穿孔患者34例，十二指腸潰瘍穿孔患者26例。以來診時間排序，序列號單號患者為觀察組，序列號雙號患者為對照組，每組各30例。觀察組中男

16例，女14例；年齡19～58歲，平均（35.1±8.7）歲；

發病至入院手術平均時間間隔為（8.7±5.3）h；

16例為胃潰瘍穿孔患者，14例為十二指腸潰瘍穿孔患者；穿孔直徑0.5～1.1 cm。對照組中男15例，女15例；年齡17～60歲，平均（37.1±7.3）歲；發病至入院手術平均時間間隔為（9.8±4.7）h；

18例為胃潰瘍穿孔患者，12例為十二指腸潰瘍穿孔患者；穿孔直徑0.6～1.3 cm。兩組患者無其他器質性疾病，無所用藥物的過敏反應。兩組患者性別、年齡、穿孔部位等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均無開腹手術及腹腔鏡手術禁忌證，對本次研究知情同意。

1.2 方法 （1）觀察組患者行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術，于來診后12 h內完成術前檢查及術前準備，有休克表現患者進行抗感染、補液等對癥治療，術前留置胃腸減壓管、導尿管，全麻。Trocar從肋骨下緣和左側鎖骨中線的交叉點下3 cm以及肋下緣和右側鎖骨中線的交叉點下5 cm置入患者體內，確定穿孔具體位置，取病理送檢。1號可吸收線沿胃腸縱軸行間斷縱行縫合穿孔1～2針，使用大網膜覆蓋縫合好的穿孔部位。使用0.9%氯化鈉注射液對腹腔反復沖洗，直至吸出液體顏色變為清亮，吸出殘留腹腔的液體，放置引流管，結束手術。（2）對照組患者行開腹手術，術前處置同觀察組，全麻，于上腹正中或者探查切口入腹腔探查，確定穿孔具體位置，在其邊緣0.5 cm處以4號線行全層間斷縫合2～3針，將游離部分的大網膜覆蓋穿孔部位，并予以固定。使用0.9%氯化鈉注射液對腹腔進行反復沖洗，直至沖洗液清亮，吸凈沖洗液，放置引流管，逐層關閉腹腔。術后所有患者給予常規補液、禁食以及胃腸減壓，營養支持，抑制胃酸，抗炎治療，2～3 d后無異常情況拔出引流管。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組患者手術時間、術中出血量、腸蠕動恢復時間、住院時間，以及感染、腸粘連等術后并發癥情況。（2）觀察兩組患者CD3+、CD4+以及C反應蛋白（CRP）在術前、術后第1、3、5天的變化，所有免疫檢查于本院生化實驗室進行。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 觀察組患者手術時間明顯長于對照組，但是術中出血量、腸蠕動恢復時間、住院時間以及并發癥發生情況均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者細胞免疫功能比較 兩組患者手術前CD3+、CD4+比較差異均無統計學意義（P>0.05），但是觀察組術后1、7 d明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后CRP均有所升高，但對照組升高的更為明顯，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

穿孔是胃十二指腸潰瘍常見且后果較為嚴重的并發癥，根據其臨床表現可分為三種，即急性、亞急性和慢性。潰瘍病住院患者中25%～35%為潰瘍穿孔，而80%的潰瘍穿孔類型為十二指腸潰瘍穿孔[1-2]。當消化道食物以及胃液進入腹腔會造成急腹癥，給患者帶來巨大痛苦，其病因較多，有90%的患者既往有潰瘍病史，其余10%患者可能因為情緒變化、激素等藥物刺激所導致[3-4]。臨床資料表明，患者穿孔直徑多數均小于5 mm，由于以前的醫療水平有限以及對該病機理的了解不夠，從而導致治療效果不理想。傳統對十二指腸潰瘍穿孔的治療為開腹手術，但是該手術對患者損傷較大，患者術后恢復緩慢，會發生腸粘連等并發癥，且對患者的免疫功能具有明顯影響[5-7]。近年來腹腔鏡在臨床上的廣泛應用為解決上述問題提供了新的途徑。

腹腔鏡手術由上世紀80年代Mouret等首先應用于臨床，開創了微創治療的先河[8]。隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡治療技術也在不斷完善。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術操作簡單，手術及住院時間短且危險性小。其通過控制阻止腸胃內容物的外漏及將滲出液和腹腔內污染物徹底清除，但值得注意的是腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術不能應用于有出血情況及惡性病變的潰瘍急性穿孔[9-10]。目前腹腔鏡行胃十二指腸穿孔修補術已經是比較成熟的診療手段，從本次研究來看，觀察組術中出血量明顯低于對照組，這是因為腹腔鏡手術對患者損傷較小，同時對腹腔臟器的影響也較小，因此患者恢復胃腸蠕動的時間明顯較對照組更為迅速，同時也縮短了患者住院時間。但是觀察組患者手術時間明顯長于對照組，這是微創手術的特點之一，因其操作比較精巧細致，通過腹腔鏡將術區反應于顯示器，不如開腹手術將患者腹腔情況整體暴露于醫生術野之中，因此操作時對醫生的要求比較高，所以手術時間也較長。但是從術后并發癥來看，觀察組患者僅發生1例腸粘連，無術后感染，對照組發生腸粘連3例，術后感染2例，對照組患者并發癥發生率明顯高于觀察組，這也是開腹手術創口較大對患者腹腔損傷較多所導致。

T淋巴細胞亞群是細胞免疫的主要部分，對抵抗病毒入侵和調節系統免疫功能具有重要作用[11-13]。CD3+（%）是成熟T淋巴細胞，是人體細胞免疫功能狀態的體現，CD4+（%）是誘導性T細胞，是調節免疫反應的最重要樞紐細胞，當這兩種數值降低時表明患者細胞免疫功能減弱，容易發生各種感染[7]。CRP是機體非特異性免疫機制的重要組成部分，是機體受到微生物入侵或者發生組織損傷后肝細胞合成的急性蛋白，研究表明，其數值升高代表體內存在炎癥反應，升高程度與炎癥反應程度具有相關性[8]。從本次研究來看，觀察組患者術后1、7、14 d的CD3+、CD4+數值與術前比較差異無統計學意義（P>0.05），說明患者術后身體免疫機制無明顯變化，而對照組在術后1、7 d明顯降低，術后14 d恢復正常，說明開腹手術患者術后1、7 d患者免疫力下降，這不利于患者術后恢復，加大了感染等并發癥發生的可能性。同時，術后兩組患者的CRP均明顯上升，但觀察組數值明顯低于對照組，說明腹腔鏡患者術后體內的損傷和炎性反應明顯低于開腹手術。使用腹腔鏡行胃十二指腸穿孔修補術在手術各項指標上以及降低患者痛苦上卻有明顯優勢，但并不意味著其能夠完全取代開腹手術，在以下一些情況下腹腔鏡手術并不適用：如直徑在1.5 cm以上或后壁穿孔患者，且周圍出現嚴重的水腫時[14]；合并消化道出血的穿孔患者；合并心、腦、腎等其他器官的嚴重疾病且年齡較大難以耐受氣腹患者[15]；引起的嚴重粘連或有上腹部手術史患者。上述情況患者則不適宜采用腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補術，因此，應嚴格掌握其手術適應證，合理選擇手術方式。

綜上所述，腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補術其臨床療效優于傳統開腹手術，而其對患者細胞免疫功能的影響則明顯更低，因此值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-09-18） （本文編輯：周亞杰）