連續性靜脈—靜脈血液透析濾過治療高脂血癥性重癥胰腺炎療效分析

吳丹+王紹紅

【摘 要】 目的：探討聯系性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）技術治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎的療效。方法：2012年-2015年我院重癥醫學科收治16例高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者進行連續性靜脈一靜脈血液透析濾過（CVVHDF）治療的臨床資料及血清內炎性介質進行回顧性分析。結果：監測患者經血液透析濾過前后患者癥狀、體征及甘油三酯、谷丙氨酸氨基轉移酶、淀粉酶、 尿素氮、肌酐水平降低，低氧血癥水平， 治療48小時后患者發熱、心動過速、呼吸窘迫、腹痛、腹脹等癥狀明顯緩解；甘油三酯、谷丙氨酸氨基轉移酶、淀粉酶、 尿素氮、肌酐水平降低，低氧血癥糾正，連續性血液凈化 （continuous blood purification，CBP）治療前后比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

【關鍵詞】 連續性靜脈-靜脈血液透析濾過治療 高脂血癥、重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是由于胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織，引起胰腺及其局部組織壞死，同時胰蛋白酶進入血液循環，作用于各種不同的細胞，釋放大 量血管活性物質而導致炎癥反應、血管彌漫性損傷和血管張力 改變，引起心血管、肺、肝、腎、消化道、內分泌和血液系統等功能不全，合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者的病死率很高。近年急性胰腺炎的發生主要與甘油三酯升高有關。連續性血液凈化 （continuous blood purification，CBP）可以清除胰腺炎的部分炎 性介質和毒素，維持機體內環境穩定，改善疾病的預后，目前 CBP己經被有效地應用于SAP治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年1月至2015年11月我院收治16例高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者，其中男性10例，女性6例，年齡28-59歲，均于發病6-72小時內到我院就診，均符合中華醫學會外科學會胰腺外科學組的SAP臨床診斷和分級標準，全身炎性反應綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷符合1992年美國胸科醫師學會和危重病醫學會共同制定的標準[1]。入選標準：（1）符合《中國急性胰腺炎診治指南》中的SAP診斷標準；（2）血漿甘油三酯（TG）≥11.13mmol/L或血漿甘油三酯在5.65-11.13mmol/L并伴有血清乳糜樣者；（3）合并器官功能衰竭。

1.2 方法

患者均給予基礎治療，包括禁食、胃腸減壓、 腹腔灌洗、抗感染、抑制胰腺外分泌、腸外營養，使用生長抑素、預防性使用抗生素、生大黃胃管內注入以促進腸功能恢復，芒硝局部外敷減輕組織水腫等。除基礎治療外，患者均給予CBP 治療。CBP使用金寶血濾系統，濾器為Prismaflex ST100。采用連續性靜脈一靜脈血液透析濾過方式（CVVHDF），置換液配方采用配方，結合患者具體情況調整電解質成分。抗凝治療采用肝素鈉，首劑20U/kg，維持量15U/kg.h，并根據所檢測的活化部分凝血活酶時間調整抗凝劑用量。血流量120-180ml/min，采用后稀釋法補充置換液，置換液流量25—45 ml·h·kg。治療時間（48）h。在進行CBP治療前和治療后48小時晨對患者進行血液生化指標、血常規、血氣分析、氧合指數的檢測。

1.3 觀察指標

CVVHDF治療前后，觀察患者的心率、呼吸、血壓等生命體征及神經、精神癥狀和腹部體征等。監測甘油三酯、血清淀粉酶、腎功能、降鈣素原、動脈血氣分析及治療前與治療48小時后判斷患者整體病情的變化。

1.4 統計學處理

采用SPSS11.0統計軟件進行統計學處理， 數據以（x±s）表示，治療前后比較采用t 檢驗，P <0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床變化及轉歸

CBP治療過程中，患者血流動力學穩定，治療48小時后，患者體溫、心率和呼吸次數逐漸降低，腹痛，腹脹明顯改善。1例心力衰竭患者在治療10小時后，肺部啰音明顯減少，腎功能恢復。

2.2 血生化及血氣指標

16例患者CVVHDF模式治療后甘油三酯、谷丙氨酸氨基轉移酶，尿素氮、肌酐、血淀粉酶，降鈣素原、氧合指數實驗室指標均明顯降低，明顯好轉。治療前與后治療48h，血淀粉酶、血肌酐、變化水平，兩組差異顯著，具有統計學意義，見表1

3 討論

血脂升高是急性胰腺炎的一種生化改變，也是急性胰腺炎的主要病因[3]。有研究指出高脂血癥在急性胰腺炎中約占1.3%-3.5%[4]，急性胰腺炎的發生與血清甘油三酯水平升高有明顯相關性。我們發現，男性患者比女性數量多，大部分男性患者病前有過量飲食或飲酒，而部分女性患者妊娠是并發SAP的誘因。

高脂血癥致SAP均與甘油三酯有關，故高脂血癥性胰腺炎多為Ⅰ型或 Ⅳ型高脂血癥，高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia）時，胰腺及胰周的高濃度甘油三酯（triglyceride，TG）可被胰脂肪酶水解而產生大量游離脂肪酸（free fatty acids，FFA）.研究證明，超飽和的FFA對胰腺組織有下述三方面的損傷作用：（1）誘發酸中毒，激活胰腺組織中胰蛋白酶原；（2）損傷血管內皮細胞，增加血液粘稠度，促使微血栓形成，導致胰腺微循環功能障礙；（3）FFA對細胞膜毒性作用，直接導致腺細胞損傷。[6]

CBP通過加強清除炎性介質，改善肺部氣體交換、穩定血流動力學、控制氮質血癥、減輕液體負荷過重、便于營養支持、提高 患者的存活率。CBP為SAP治療提供了更有效的治療手段舊。主要作用機制是：（1）通過高分子材料濾器的強大對流、吸附作用，緩慢、持續、大量、有效清除了體內循環中的大量炎性介質、細胞因子及內毒素。（2）通過清除肺間質水腫，改善肺部氣體交換，改善微 循環和實質細胞攝氧力，從而改善了組織的氧利用，降低ARDS的死亡率。（3）穩定血流動力學，減輕液體負荷過重，持續、穩定調整氮質血癥和水電解質、酸 堿平衡，維持內環境的穩定。（4）為營養及代謝支持創造條件，提高患者的生存率、氧代謝或組織灌流等，預防并發癥的發生。CBP治療后心、肺功能的改善與炎性介質逐步清除及脫水后組織器官間質水腫減輕有關。尤其是甘油三酯的明顯下降及腎功能的恢復是病情好轉的主要指標。連續性血液凈化能改善、維持重癥胰腺炎患者心、肺、腎、腦等重要臟器功能，提高其搶救成功率，對SAP并發MODS有較好的治療作用。SAP合并MODS的患者行CBP治療時血流動力學穩定[7]，并發癥少，維持水、電解質、酸堿平衡和內環境穩定，清除各種小分子毒素，在病程早期行CBP治療 能改善SAP的預后。我們在臨床應用中充分證實了在使用CBP治療SAP或暴發性胰腺炎的過程中，安全、穩定，操作簡便，反復應用患者無任何不良反應，明顯改善了各臟器的功能，病死率顯著降低，顯示出了其獨特的功效。

參考文獻

[1]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組重癥胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45（11）：727-729。

[2].國際移植與血液凈化雜志。2007，5（2）：1.[23 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治。

[3]嚴律南，張肇達，劉戰培等.急性壞死性胰腺炎的手術時機及手術指征[J].中華外科雜志，1997，35（3）：135。

[4]謝紅浪，季大璽，龔德華等.應用連續性血液凈化治療重癥急性胰腺炎。

[5]余晨，劉志紅.連續性血液凈化治療全身炎癥反應綜合征及膿毒癥對機體免疫功能的影響[J].腎臟病 與透析腎移植雜志，2003，12（1）：2-9。

[6]實用重癥醫學，劉大為主編，2010年3月第1版。

[7] 陳江華。祝伊琳.連續性血液凈化技術在危重癥治療中的應用現狀，浙江醫學，2008.30：1031—1033。