聯合應用ECMO、IABP、CRRT成功救治危重心臟外科患者的臨床護理

胡紹娟 曲雪芹

(青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺 264000)

聯合應用ECMO、IABP、CRRT成功救治危重心臟外科患者的臨床護理

胡紹娟 曲雪芹

(青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺 264000)

目的探討1例危重癥心臟外科患者術前、術后聯合應用體外膜肺氧合(ECMO)、主動脈內球囊反搏(IABP)、連續腎臟替代療法(CRRT)輔助治療的護理體會。方法密切監測病情變化，在給予心臟外科手術術后護理常規及對ECMO、IABP、CRRT并發癥的觀察和預防的同時，做好血流動力學監測，各種管路的護理，保持合適的體位及患者的心理由于密切監測，護理措施得當等。結果患者血流動力學明顯好轉，未發生導管相關并發癥。結論使患者順利度過圍術期，提高了搶救的成功率。

主動脈內球囊反搏； 體外膜肺氧合； 連續腎臟替代療法； 危重患者心臟外科手術； 護理

Intracoronary balloon counterpulsation; Extracorporeal membrane oxygenation; Continuous renal replacement therapy; Critically ill patients with cardiac surgery; Nursing

主動脈內球囊反博(IABP)是首選的心臟機械輔助方法之一，術前應用IABP可改善心源性休克(CS)患者的血流動力學指標、心臟及周圍血管灌注；術后應用IABP可促進左心室功能的恢復，減少術后低心排血量。心臟術后患者易發生心功能障礙，大多患者可通過藥物或IABP等治療脫離體外循環[1]。但是，IABP需要心臟有一定功能，收縮壓維持在50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，才可以發揮作用量。ECMO是對一些呼吸或循環衰竭的患者進行有效支持的技術，它可使心肺得到充分的休息，為心功能和肺功能的恢復贏得寶貴時間[2]。2016年2月我科收治1例冠心病、急性心肌梗死的患者，在術前、后應用IABP加ECMO加CRRT加呼吸機11 d過程中，未發生ECMO加IABP相關并發癥，治療及護理措施得當，恢復效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

患者，女，64歲,因“發作性胸悶、氣短5～6年，再發1 d”由急診入院。既往史：高血壓病史、TIA發作史。入院查體體溫：36.3 ℃、脈搏：67次/min、呼吸：18次/min、血壓：156/84 mmHg、SpO2:92%，神志清，口唇紫紺，端坐呼吸，雙肺呼吸音低，間斷咳嗽咳痰，為白色黏痰，未聞及濕啰音。實驗室檢查：急查心梗三項：肌鈣蛋白I定量7.360 μg/L，肌紅蛋白定量179.4 μg/L，肌酸激酶-MB同工酶質量測定5.21 g/mL，B型腦鈉尿肽(BNP)2461.62 pg/mL。聽診心尖區可聞及收縮期雜音。心臟彩超示：心臟射血分數(EF)40%。冠狀動脈造影結果示：冠心病三支病變，左主干病變。腦血管造影術：雙側頸總動脈均有狹窄，約30%～50%。入院后給予強心利尿、營養心肌、改善心功能等治療。與家屬溝通后，給予行IABP術，從而改善冠脈供血，同時給予患者IABP術后護理常規。24 h后患者自覺胸悶明顯好轉，且血壓較前升高。完善各項術前檢查，兩天后急診在氣管插管全麻非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術(AO-SV-LAD，AO-SV-D1)。術后患者帶氣管插管、IABP返回心外ICU，血壓較前平穩，持續應用血管活性藥物。術后第2天患者血壓低，最低降至65/35 mmHg左右，上調升壓藥物劑量、補充血容量等措施，血壓難以維持，乳酸升高，給予放置ECMO輔助治療，血壓逐漸上升至109/54 mmHg。動態監測血小板及ACT結果。輔助68 h后停用ECMO輔助治療,術后第7天停用IABP輔助治療。術后第9天順利停用呼吸機拔除氣管插管。期間查肌酐(Cr)進行性上升，最高時查Cr 636 umol/L。于左股靜脈處置入單針雙腔管行連續腎臟替代療法(CRRT)治療。24 h后Cr逐漸下降，48 h Cr降至正常范圍，停用。

2 護理

2.1循環系統管理 術后密切監測血流動力學變化,維持循環穩定，保證足夠的灌注壓，嚴格控制輸液、輸血量及速度，防止加重心臟負擔，密切觀察有無心功能衰竭的癥狀及體征，組織灌注的情況主要根據血乳酸值來估計；應用ECMO期間既可滿足機體主要臟器和組織血氧供應，又可以使心肺器官得到充足休息,特別是在ECMO初期，患者平均動脈壓維持在70～80 mmHg即可[3]；治療期間使用血管活性藥物，應嚴密掌握輸入方式、濃度、注意觀察血壓變化，防止血管痙攣。由于給予患者的置換液不含糖，應特別注意血糖變化，前期表現為低血糖，予高糖維持并監測血糖1～2 h/次，待血糖穩定后逐步延長監測時間；抽血查血氣分析3 h/次，維持水、電解質和酸堿平衡；準確記錄出入量[2]。

2.2呼吸系統管理 充分供氧，最佳的氧分壓維持在70%；每班聽診雙肺呼吸音，注意有無啰音，保證通氣，保持呼吸道通暢；術后觀察呼吸頻率、幅度、胸廓運動的對稱性、有無發紺；呼吸機參數設置為正常范圍的最小值，潮氣量8～10 mL/kg，吸入氧濃度40%，呼吸頻率10次/min；避免肺萎縮，可給予呼氣末正壓5～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[4]。在使用呼吸機過程中，嚴格遵守無菌操作，預防呼吸機相關性肺炎的發生。

2.3出血及栓塞的觀察與護理 嚴密觀察患者穿刺處有無出血、血腫、皮膚黏膜有無出血點、皮下瘀斑及痰液、尿液、大便的顏色等其它臟器出血表現，每日監測血小板計數、凝血酶原時間。同時應密切觀察患者神志、瞳孔、肢體活動情況，有無發生四肢活動障礙，局部疼痛，感覺異常，末梢循環不良，動脈搏動減弱或消失；或出現頭痛、嘔吐、偏癱、昏迷等癥狀如發生懷疑斑塊脫落，發生動脈栓塞。

2.4肝腎功能的維護 高膽紅素血癥是由于ECMO應用期間血液中紅細胞破壞增加及紅細胞壽命縮短致膽紅素來源增加，以及肝腎、胃腸道功能不全致膽紅素排泄減少所致，ECMO應用可致溶血產生游離血紅蛋白致腎小管堵塞，尿潛血陽性，出現腎功能不全表現，注意觀察患者皮膚、鞏膜的顏色及尿量、色、性質，每小時記錄尿量，保證每小時尿量1～2 mL/kg。遵醫囑檢查尿常規、肝腎功能、游離血紅蛋白等，給予保肝降黃疸及利尿治療。

2.5動靜脈導管的觀察與護理 嚴格無菌操作，置管處給予無菌巾覆蓋保護，每日更換三通及肝素帽，保持管路通暢；妥善固定，各導管做好外露標記，體外預留足夠長度，防止翻身時脫出；更換體位時防止發生打折、受壓、扭曲等情況；持續沖洗做到管腔內無回血，注意觀察IABP導管內有無回血，發現回血時，及時沖洗，如發現氣囊破裂時，立即通知醫師，拔除導管；定時查看ECMO、IABP置管處有無滲血，及時更換，必要時可給予沙袋壓迫止血，注意無菌。嚴格交接班，每班檢查ECMO、IABP導管有無移位。

2.6引流管的觀察與護理 本例患者術后出血較多，應用止血藥物后需特別注意擠壓引流管，以免管口被血凝塊堵塞造成心包填塞；心包縱隔引流管，術后前8 h每15～30 min擠壓一次，以后是30～60 min擠壓1次，24 h以后改為1～2 h/次；嚴密觀察引流液的量、顏色、性質及溫度；若引流量偏多且有凝血塊，突然減少或引流不暢，擠壓引流管無效并且伴有血流動力學變化，首先考慮急性心包填塞的早期征兆，立即通知醫師，緊急處理；若觸摸引流管溫度高或引流液顏色鮮紅時，警惕動脈出血，及時通知醫師，必要時做好二次開胸的準備。

2.7體位及患肢護理 患者在使用ECMO、IABP與CRRT期間，取仰臥位，限制自主活動，定時給予按摩局部，保持床單位整潔、干凈，持續應用氣墊床，減少壓瘡的發生；ECMO放置過程中遠段肢體供血不可避免會減少，2 h/次觀察雙下肢的動脈搏動、顏色、溫度、及感覺等變化。避免屈膝、屈髖，以免球囊管的打折；對患者進行保護約束，避免管道移位。拔除ECMO管后，應用IABP、CRRT時翻身與活動時插管處大腿彎曲不應超過30°，確保肢體功能位，防止關節強直；拔除ECMO、IABP導管后，按壓穿刺點上方，用紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎、肢體制動24 h；CABG術后注意檢查取大隱靜脈的患肢彈力繃帶是否松緊度適宜，第2天拆除彈力繃帶，每班交接足背動脈搏動及皮溫血運的情況，有無水腫；患者清醒后教會其踝泵訓練，防止雙下肢深靜脈血栓形成。

3 小結

ECMO與IABP的聯合應用，可以減少ECMO應用的時間，使患者循環穩定，心功能恢復到一定水平。由IABP輔助，既可以減少ECMO運行過程中發生的并發癥，又可以避免患者在撤離ECMO后循環、心功能出現波動，為患者保駕護航。但是ECMO、IABP、CRRT聯合應用的技術比較復雜且并發癥較多，需護理人員不斷學習，能預見性地采取有效主動的護理，總結經驗，嚴密監測生命體征，預防并減少并發癥的發生，為患者提供專業護理。但是ECMO護理技術較為復雜，還需要在今后的實踐中不斷積累總結經驗，制定出更加合理、科學的ECMO護理流程。

[1] GoldingIA，Postcardiotomy mechanicalsupport[J].SeminThorac Card-iovasc Surg，1991，3:29-33

[2] 郭家強,吳清玉.心臟外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2003：140-143.

[3] 蘇潔.3例心肺衰竭患者應用體外循環膜肺氧合技術的監護[J].中華護理雜志，2005,40(4)：277-278.

[4] 杜桂芳，秦艷榮，劉媛媛.45例心臟手術后應用體外膜肺患者的監護[J].中華護理雜志，2008,43(5)：415.

[5] Wall CJ，Santamaria J.Extracorporeal membrane oxygenation：anunusual cause of acute limb compartment syndrome[J].Anaesth Intensive Care，2010,38:560-562.

胡紹娟(1982-)，女，山東招遠，本科，護師，研究方向：心臟術后護理

R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.018

2017-03-09)