特重燒傷患者靜脈治療的實踐與體會

程靜娟

(江蘇省蘇州科技城醫院，江蘇 蘇州 215153)

特重燒傷患者靜脈治療的實踐與體會

程靜娟

(江蘇省蘇州科技城醫院，江蘇 蘇州 215153)

多學科協作； 特重燒傷； 靜脈治療； 護理

Multi-disciplinary cooperation; Special heavy burns; Intravenous treatment; Nursing

隨著靜療專科的逐步發展，靜脈輸液的概念被靜脈治療所替代，輸液不僅僅是護士群體來承擔的一項工作，臨床上常會碰到單靠護士所不能解決的靜脈的問題，需要通過多部門的協作來解決這些難題。筆者就一例特重燒傷患者在重癥醫學科、燒傷整形科、影像科、藥劑科及靜療護理團隊共同協作下成功的實施靜脈治療，并取得了良好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，50歲，BMI:21.3,因煤氣爆燃致全身大面積燒傷伴疼痛2 h于2016年9月2日由急診入住ICU。診斷為：(1)特重燒傷(Ⅱ°～Ⅲ°燒傷總面積達85%)。(2)燒傷性休克。(3)吸入性損傷。查體患者神志清，精神萎，雙鼻塞吸氧，鼻毛及部分頭發燒焦，頭面頸、胸腹、腰背臀及四肢等多處燒傷面積達85%，創面腫脹，水泡形成，部分創面表皮缺失，創面基底部紅潤至紅白相間，雙側腹股溝處皮膚呈蠟白樣，創面滲液多，感覺遲鈍。入科后APACHEⅡ評分提示21分，預計病死率45.32%。患者既往有十二指腸球部潰瘍病史，間斷口服抑酸藥物治療。患者于2016年9月21日從ICU轉出，轉入燒傷整形科繼續治療。

2 護理

2.1輸液工具的選擇 低血容量性休克是大面積燒傷中首先面臨的問題，也是燒傷患者早期死亡的主要原因之一。重度燒傷患者創面水分蒸發量為正常皮膚的10倍[1]，及早液體復蘇是防治休克的關鍵。有研究[2]顯示，采用雙通道分別輸入電解質和膠體，可避免因單通道晶、膠體等不同滲透壓的液體交替輸入，造成滲透壓不穩定及滲漏量增加的問題。故評估該患者所需輸注的液體種類和輸液量，入科后予患者雙腔中心靜脈導管，入院后第5天，患者血液溫度達40.0 ℃，除創面感染引起體溫升高外，不能排除導管感染的可能，所以在留取雙管雙套血培養及導管尖端培養的情況下，予以拔除左側頸內靜脈置管，并在超聲引導下行左側經腋靜脈的PICC置管術以重新建立患者的靜脈通路，為后續的靜脈治療提供通道。

2.2穿刺部位的選擇 考慮到患者兩側鎖骨下靜脈置管區域的創面表皮缺損，在仔細評估和對比兩側頸部皮膚的情況下發現，左側頸內靜脈置管區域處皮膚較右側完好,預穿刺點周圍直徑5 cm范圍內皮膚是完好的。且頸內靜脈相對較粗，血流量大，穿刺成功率更高，對燒傷創面的影響不大,故選擇左側頸內靜脈置管。鑒于患者病程長、感染重，再加上患者高熱，經多學科商討，于入科后第5天予拔除左側頸內靜脈導管，置PICC導管。通常PICC導管首選右上肢的貴要靜脈進行穿刺，由于雙上肢最佳置管區域皮膚缺損，在充分評估后，選擇從患者左側腋靜脈為穿刺點為該患者置入了PICC導管，最大限度的避免燒傷創面對PICC導管的影響，為后續的治療解決了難題。

2.3皮膚消毒 在進行皮膚消毒之前，予以最大范圍內剔除穿刺點周圍的毛發，由于選擇的穿刺點距腋窩處較近，故要先行腋下的備皮，再以75%酒精清潔、待干，穿刺前選用含有2%葡萄糖酸氯己定溶液進行穿刺點周圍皮膚的用力摩擦消毒3遍，范圍大于12 cm，待完全干燥后進行穿刺[3]。

2.4置管期維護 置管后每班評估導管的敷貼固定，采用無針輸液接頭，每次輸注藥物前抽回血來判斷導管功能，采用脈沖式沖管和正壓封管的方法進行日常的沖封管，嚴格執行無菌操作原則。患者疾病早期需輸注大量血制品，為避免液體高粘滯性發生阻塞，每次輸注完畢，立即用10 mL生理鹽水進行脈沖式沖管。更換敷貼時，采用專用的CVC護理包以規范換藥的流程。由于患者皮膚屏障功能的破壞，在進行移除貼膜的時候要格外小心，采取180°由外向內撕除輔料，避免導管帶出體外，同時防止損傷到貼膜外圍原本受損的皮膚。另外，由于患者對疼痛較為敏感，每次在進行導管維護時要先評估患者的疼痛耐受情況，本案中由于患者神志清醒，溝通無障礙，所以我們采用數字評分法(numerical rating scale,NRS)來對其進行換藥前的疼痛評估，評分≥4分，即匯報醫生給予止痛藥后再行換藥,且在換藥過程中隨時評估患者對疼痛的耐受情況。

2.5并發癥的預防及宣教 PICC置管后，除了關注意外脫管、靜脈炎等較直觀的常見并發癥外，還需要關注血栓及導管相關血流感染的預防。文獻顯示[4],上肢深靜脈血栓形成占深靜脈血栓發生率的10%，年發病率為0.004%～0.01%。指導患者多飲水、每天3次握力運動，每次50次，改變體位后防止置管側肢體的受壓，以及遵囑使用抗凝藥物。每班詢問患者有無置管側肢體的不適感，觀察補液滴數變化。

2.6多學科合作 由于燒傷使皮膚完整性受損，導致穿刺部位的選擇受限，經燒傷科、重癥醫學科及靜療團隊共同討論，剛入住ICU時給予留著了急性期CVC導管及PICC導管，既滿足了患者用藥的需求，同時也給重癥醫生實施個性化的補液計劃提供了可靠的依據。患者出現高熱時，團隊經過商討，果斷決定予以更換了可供長期使用的PICC導管。

3 小結

特重度燒傷患者需格外關注患者的疼痛及燒傷創面的處理以及患者的營養和精神狀況。PICCO技術能連續反映血流動力學變化，是臨床指導燒傷休克期液體復蘇的理想選擇[5]。然而靜脈通路的建立與維護的成敗將直接影響患者的治療，甚至威脅到患者的生命。通過此案例，在特重度燒傷患者疾病發展的不同間斷，隨著治療的變化，所選用的輸液工具也相應改變。目前國內外還沒有PICC在燒傷患者中應用的具體規范，在PICC使用范圍和并發癥上也存在較多爭議。靜脈治療也不僅僅是護士群體的工作范疇，在開始復雜的靜脈治療前，通常多學科的協作可以解決更多醫療和護理上的難題。

[1] 盛志勇,郭振榮.危重燒傷治療與康復學[M].北京：科學出版社,2000:57-60.

[2] 施劍武,陳炯,周建軍,等.雙靜脈通道在燒傷休克期患者液體復蘇中的作用[J].中華外科雜志,2010,48(15)：1194-1195.

[3] 王海芳,孟華,楊益群,等.蘇州市靜脈治療護理臨床實踐指南[M].蘇州：蘇州大學出版社,2015:62-63.

[4] 繆艷琴,趙林芳,方海云,等.上肢深靜脈血栓形成的診治進展[J].中華臨床醫師雜志,2013,7(3):1245-1248.

[5] 王碧瑩,葛茂星.重度燒傷液體復蘇的研究進展[J].醫學綜述，2015,21(4):637-640.

程靜娟(1983-)，女，江蘇蘇州，本科，主管護師，從事臨床護理與管理工作

R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.022

2017-03-20)