一例椎管內(nèi)粒細胞肉瘤合并周圍面神經(jīng)炎患者的術(shù)后康復護理

廖招娣 王洪干 朱亭立 張麗娜

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214000)

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·個案護理·

一例椎管內(nèi)粒細胞肉瘤合并周圍面神經(jīng)炎患者的術(shù)后康復護理

廖招娣 王洪干 朱亭立 張麗娜

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214000)

總結(jié)分析1例椎管內(nèi)粒細胞肉瘤合并周圍面神經(jīng)炎患者的術(shù)后康復護理經(jīng)驗。其康復護理要點包括：感覺及運動神經(jīng)功能的觀察；排尿、排便障礙的康復訓練；肢體功能康復鍛煉以及周圍面神經(jīng)炎的康復護理。該患者經(jīng)系統(tǒng)治療和康復護理后，效果滿意。

粒細胞肉瘤； 面神經(jīng)炎； 康復護理

Granulocytic sarcoma; Facial neuritis; Rehabilitation care

粒細胞肉瘤(Granulocytic sarcoma,GS)是一種罕見的血液系統(tǒng)腫瘤，指幼稚粒細胞在髓外形成的局限性實體性腫瘤[1]。幾乎可以發(fā)生于身體的各個部位，常見累及骨骼、軟組織、淋巴結(jié)、皮膚、胃腸道及睪丸等[2]。GS發(fā)生于椎管內(nèi)極其罕見，有報道發(fā)生率為1.0%[3]。對于此類患者，盡早對腫瘤進行完全切除，及時解除脊髓壓迫是提高治愈效果的關(guān)鍵[4]。周圍面神經(jīng)炎是因莖乳突孔以上面神經(jīng)管內(nèi)神經(jīng)發(fā)生急性非化膿性炎癥而引起，為臨床常見疾病，誘發(fā)因素多為感受風寒、病毒感染或自主神經(jīng)功能不穩(wěn)引起局部血管痙攣所致[5]。單側(cè)發(fā)病者年發(fā)生率約為(15～30)/10萬[6]，多數(shù)患者可以治愈，但部分患者病情較重、病程長。粒細胞肉瘤合并周圍面神經(jīng)炎更加罕見。我科于2016年4月1日收治了1例椎管內(nèi)粒細胞肉瘤合并周圍面神經(jīng)炎的患者，該患者經(jīng)系統(tǒng)治療和康復護理后，效果滿意，術(shù)后16 d病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至血液科繼續(xù)治療。現(xiàn)將體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，17歲，因“確診急性非淋巴細胞性白血病-M2a兩年余，突發(fā)雙下肢乏力2 d”于2016年3月29日入住血液科。入院胸腰椎MRI示：胸2～5水平椎管內(nèi)硬膜外占位，血腫可能。經(jīng)會診于2016年4月1日由血液科轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入時帶入留置尿管一根。查體：體溫36.7 ℃，脈搏92次/min，呼吸16次/min，血壓105/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，GCS評分15分，雙瞳孔等大、等圓，直徑3 mm，對光反應靈敏，伸舌偏左，右鼻唇溝變淺，右眼瞼閉合不全，進食無嗆咳，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅰ級，乳頭平面以下深、淺感覺障礙，兩側(cè)對稱，排尿、排便反射障礙，兩側(cè)巴氏征陽性，布氏征、克氏征陰性。轉(zhuǎn)入后診斷：急性非淋巴細胞性白血病-M2a，椎管內(nèi)硬膜外占位，周圍性面神經(jīng)炎。入科第1天血常規(guī)：WBC 5.7×109g/L，Hb 112 g/L，PLT 290×109g/L，分類未見原幼細胞；凝血酶時間20.5 s，凝血酶原時間12.2 s，國際標準化比值1.06，活化部分凝血活酶時間31.5 s，纖維蛋白原6.07 g/L，抗凝血酶Ⅲ94.0%。給予脫水、止血、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、激素等藥物治療。入科3 d，患者未解大便，予開塞露應用，解黃色成型便1次，約200 g。予完善術(shù)前準備，于轉(zhuǎn)入第4天在全麻下行椎板入路胸椎椎管內(nèi)占位切除術(shù)，腫瘤大小約0.5 cm×5 cm，手術(shù)順利，術(shù)中出血200 mL。術(shù)后查體：神志清，雙瞳孔等大、等圓，直徑3 mm，對光反應靈敏，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅰ級，伸舌仍偏左，右鼻唇溝變淺，右眼瞼閉合不全，乳頭平面以下深、淺感覺障礙，背部傷口敷料清潔干燥，背部傷口負壓引流管一根，有暗紅色液體引流出，導尿管有淡黃色尿液引流出。給予鼻導管吸氧3 L/min、心電監(jiān)護、氣墊床應用，并繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、止血、抗炎、激素、脫水劑等藥物治療。術(shù)后第1天血常規(guī)示：WBC 6.40×109g/L，Hb 108 g/L，PLT 233×109g/L，術(shù)后第3天予拔除背部傷口負壓引流管。查體：乳頭平面以下觸覺較前好轉(zhuǎn)，痛、溫覺及深感覺仍有障礙，雙下肢肌力恢復至Ⅱ級。患者術(shù)后3 d未解大便，予開塞露應用，解黃色軟便1次。術(shù)后第5天病理報告示:粒細胞肉瘤。患者術(shù)后第6天仍未再解大便，再次予開塞露應用，解黃色軟便一次。術(shù)后第8天患者恢復自主排便，每天或2 d自行排便1次。術(shù)后第9天拔除尿管后，患者排尿不盡，有尿潴留，再次予留置導尿。術(shù)后第11天，雙下肢肌力Ⅲ級，再次拔除尿管后恢復自主排尿。術(shù)后第14天患者雙下肢肌力Ⅲ級，查體：乳頭平面以下觸覺、痛、溫覺及深感覺均較前好轉(zhuǎn)。術(shù)后16 d患者雙下肢肌力IV級，乳頭平面以下深、淺感覺恢復，伸舌偏左以及右鼻唇溝變淺好轉(zhuǎn)，右眼瞼能完全閉合，兩側(cè)巴氏征陰性，布氏征、克氏征陰性。轉(zhuǎn)血液科繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 感覺及運動神經(jīng)功能的觀察 脊髓腫瘤臨床癥狀表現(xiàn)為腫瘤進行性壓迫脊髓和神經(jīng)根，進行術(shù)前和術(shù)后感覺和運動神經(jīng)功能的比較非常重要。本例患者術(shù)前已出現(xiàn)雙下肢乏力，雙下肢肌力Ⅰ級，乳頭平面以下深、淺感覺障礙，兩側(cè)對稱，術(shù)后48 h內(nèi)，每小時檢查肌力及肌張力情況，指劃患者胸部，通過觀察患者對痛覺的反應，判斷感覺平面，從而判斷脊髓神經(jīng)功能恢復情況，之后每班評估1次。同時，觀察患者溫覺的變化，注意保暖，禁止冷或熱刺激，避免凍傷或燙傷。如出現(xiàn)肌力下降，感覺異常平面上升，考慮可能發(fā)生脊髓動靜脈痙攣或血腫壓迫導致供血障礙，迅速報告醫(yī)生處理，最大程度地改善患者預后。本例患者未發(fā)生異常平面上升，術(shù)后當天查體：雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅰ級，乳頭平面以下深淺感覺消失；術(shù)后第3天查體：乳頭平面以下觸覺較前好轉(zhuǎn)，痛、溫覺及深感覺仍有障礙，雙下肢肌力恢復至Ⅱ級；術(shù)后第14天查體：雙下肢肌力Ⅲ級，乳頭平面以下觸覺、痛、溫覺及深感覺均較前好轉(zhuǎn)，術(shù)后第16天查體：雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ級，軀體深淺感覺恢復。

2.2 排尿障礙的康復訓練 脊髓損傷的早期，由于傷處的脊髓被破壞及損傷平面以下的脊髓休克，在傷后1～2周植物神經(jīng)功能障礙，脊神經(jīng)缺血、缺氧、水腫及微循環(huán)障礙，傳導神經(jīng)受損，引起腸道排尿、排便功能障礙而形成神經(jīng)性膀胱和神經(jīng)性大腸。文獻[7]報道，有1/3以上的脊髓損傷患者認為排尿和排便功能障礙對生活質(zhì)量的影響最大。患者術(shù)后回室，帶回16 F留置尿管一根。每日予會陰護理2次，保持會陰部清潔，預防泌尿系統(tǒng)感染。予夾閉尿管，定時開放進行膀胱充盈刺激訓練，輸液時每2 h排空膀胱1次，暫停輸液時每4 h排空膀胱1次。夜間為不影響患者睡眠，導尿管持續(xù)開放引流，次日晨再行夾管。進行膀胱充盈刺激訓練時，指導患者如有尿意，及時告知床位護士。術(shù)后第7天，患者主訴夾閉尿管期間有尿意，繼續(xù)進行膀胱充盈刺激訓練。術(shù)后第9天，在膀胱充盈、觸診腹部膨隆、患者自覺尿意強烈時，用無菌注射器抽凈導尿管氣囊內(nèi)的液體，拔除留置導尿管。但拔管后30 min，患者共排出尿液50 mL，觸診腹部仍膨隆，即為患者提供隱蔽、安靜的排尿環(huán)境，用熱敷、按摩、聽流水聲等常規(guī)誘導排尿方法，但其效果并不理想。再次在無菌技術(shù)下予留置導尿，引流出淡黃色尿液450 mL，給予個性化排尿(即根據(jù)患者的尿意或膀胱充盈程度決定放尿時機)，在患者自感有尿意時，堅持憋尿15 min開始放尿，放尿的同時提醒患者做排尿動作，放尿后再次夾閉尿管[8]。術(shù)后第11天，再次予拔除留置尿管。拔除尿管前2 h夾管，以臍為中心，環(huán)形按摩腹部15 min后拔除尿管；同時取蔥白5根，搗爛外敷于肚臍及其周圍，用3 M1626透明敷貼覆蓋。拔除尿管后，患者排尿400 mL，恢復自主排尿，未再發(fā)生尿潴留。

2.3 排便障礙的康復訓練 患者術(shù)后3 d內(nèi)未解大便，予開塞露肛塞，解黃色成型軟便1次約200 g。予促排便食物及藥物，口服梨汁200 mL/次，3次/d，予乳果糖口服液口服。每日飲水量>2 000 mL，每天清晨飲1杯溫開水。協(xié)助患者行腹部環(huán)形按摩，沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸方向順時針按摩腹部，手法由輕至重、由慢至快、再由快至慢、由重至輕。每次10～15 min或每次按摩200圈，每天早晚各1次，以促進腸蠕動，促進排便；同時，解除患者床上排便的顧慮，提供隱蔽、安靜的排便環(huán)境，加強床上主動和被動活動。術(shù)后第6天，患者仍未再解大便，再次予開塞露促進排便，查閱文獻結(jié)合專科護士學習內(nèi)容，除了落實飲食、腹部環(huán)形按摩及床上活動等措施外，予定時擴肛運動訓練。選擇清晨07∶50腹部按摩后進行擴肛訓練，護士戴上涂以潤滑劑的橡膠手套在肛周有節(jié)奏地刺激牽拉肛周皮膚，輕輕按摩肛門，手指伸入直腸，輕柔地擴張外括約肌，同時緊貼腸壁作環(huán)形運動，每次持續(xù)1～2 min，反復多次以誘發(fā)便意，直至排氣、排便或者出現(xiàn)內(nèi)括約肌收縮后給便盆。每日定時做1次，同時指導患者在擴肛的同時腦海中想象自己有便意，正在用力排便，很快有大便排出，排便完畢。并用意念控制每日定時做1次或2次縮肛運動，每次5～10 min。術(shù)后第8天，患者于擴肛訓練后排便一次。堅持以上措施后，患者排便規(guī)律或基本規(guī)律，每1 d或2 d自行排便1次，排便通暢，糞便性狀正常。

2.4 肢體功能康復訓練 手術(shù)切除椎管內(nèi)病變，解除了對脊神經(jīng)的壓迫，術(shù)后1～3 d神經(jīng)功能開始處于恢復期，此時給予及時指導、鼓勵患者進行功能鍛煉，能夠促進肌力和感覺的恢復[9]。因此，術(shù)后肢體功能的康復鍛煉非常重要。術(shù)后回室予患者雙下肢穿彈力襪，促進血液回流，預防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天生命體征平穩(wěn)后即開始雙下肢肌力的康復鍛煉。根據(jù)巴氏(Barthel)指數(shù)評估患者日常生活活動能力(Ability of Daily Living,ADL)，評分為10分，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅰ級。術(shù)后第1天以被動活動為主，予下肢全范圍關(guān)節(jié)被動活動，先近端大關(guān)節(jié)，再遠端小關(guān)節(jié)，根據(jù)各關(guān)節(jié)功能做屈伸或旋轉(zhuǎn)運動，活動范圍由小到大、循序漸進，操作輕柔、緩慢、勻速，避免太快或太慢。根據(jù)患者的耐受程度，由10 min/次開始，3次/d，逐漸延長訓練時間。并輔以雙下肢低頻脈沖治療，30 min/次，2次/d。

術(shù)后第3天，患者ADL評分10分，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅱ級。繼續(xù)以雙下肢被動活動為主及雙下肢低頻脈沖治療。同時進行被動股四頭肌等長收縮練習，即雙下肢分別進行免負重股四頭肌肌力鍛煉，使用枕頭作為支撐點固定于腘窩下，進行被動非負重直腿抬高訓練，將小腿盡量伸直向上抬，使大腿前方的股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，20次/組，組間休息30 s，連續(xù)練習2～3組，3次/d。

術(shù)后第11天，患者ADL評分35分，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅲ級。協(xié)助患者進行主動直腿抬高訓練，包括伸膝、足跖曲、直腿抬高至與床成30°夾角處，10次/組，組間休息30 s，連續(xù)練習2～3組，3次/d。并行主動股四頭肌等長收縮練習，膝下墊枕，用力下壓所墊枕頭，試圖使足跟離開床面，使大腿前側(cè)肌群繃緊及放松，20次/組，組間休息30 s，連續(xù)練習2～3組，3次/d。同時輔以雙下肢低頻脈沖治療，30 min/次，2次/d。每次治療或護理完成時，予患者充分表揚與肯定。術(shù)后16 d患者ADL評分40分，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肢體肌力IV級，囑轉(zhuǎn)科后繼續(xù)堅持鍛煉。

2.5 周圍性面神經(jīng)炎的康復及護理 Ross等[10]認為，面肌訓練對面癱康復具有積極有效的作用。究其主要原因可能是，進行面肌訓練(額、眼周、口周)能改善面部血液循環(huán)，有利于滲出物吸收和消散，促進神經(jīng)再生；面肌被動按摩和主動模仿訓練有利于臨床癥狀改善。從而促進面神經(jīng)傳導障礙的恢復[11]。因此，該患者術(shù)后早期給予面癱康復訓練顯得尤為重要。患者術(shù)后仍表現(xiàn)伸舌偏左，右鼻唇溝變淺，右眼瞼閉合不全。給予甲鈷胺膠囊每日口服，0.5 mg/次，3次/d，責任護士與患者及家屬共同制定康復計劃。面部康復操[12]可改善面部血液循環(huán)，促進面神經(jīng)傳導的恢復。教會患者取對鏡仰臥位練習，并每日堅持鍛煉。具體包括：抬眉，抑制健側(cè)，盡量能見到患側(cè)額紋；皺眉，使雙側(cè)眉頭隆起、靠攏；閉眼，用力閉眼，主動閉合困難時可手法輔助；皺鼻，盡量能見到患側(cè)鼻梁皺起；示齒與微笑，可輔助提上唇，患側(cè)露齒4顆以上；縮唇并吹氣，要求患側(cè)可見均勻唇皺，氣流集中，無鼻漏氣；鼓腮，可見患側(cè)面頰隆起并維持數(shù)秒；舌部運動，伸舌并向患側(cè)，可輔助。5～10 min/次，2次/d。同時注意做好眼部護理，金霉素眼膏外涂，采用康惠爾透明貼，剪成長4 cm、寬0.8 cm的2根，將中間2 cm處繞成線狀，使此段膠貼失去黏性，不會粘貼到睫毛，頭尾兩端各留1 cm保持原狀，用于粘貼上下眼瞼，使眼瞼閉合，主要用于患者每日午睡及夜間睡眠時。每班評價患者面肌功能。療效評定標準參照House-BLackmam面肌功能評價分級標準[13]，痊愈：面部各部位運動正常；顯效：靜止時面部左右對稱、張力均等，額紋基本對稱，用力時眼睛完全閉合，口輕度不對稱；有效：靜止時面部對稱、張力均等，抬眉時上額紋對稱，用力閉眼可閉合，口明顯不對稱；無效：靜止時面部不對稱，閉眼不能完全團合，口明顯無力，口可見輕微運動。經(jīng)過積極鍛煉，術(shù)后第10天評價患者面肌功能，靜止時面部對稱、張力均等，抬眉時上額紋對稱，用力閉眼可閉合，口明顯不對稱。繼續(xù)給予藥物治療及眼部護理。面癱康復操每次增加至15 min。術(shù)后16 d再次評價療效，患者靜止時面部左右對稱，張力均等，額紋基本對稱，用力時眼睛完全閉合，口輕度不對稱。術(shù)后16 d患者轉(zhuǎn)血液科繼續(xù)治療，與血液科醫(yī)生、護士做好交接班，給予患者面部康復操訓練內(nèi)容的圖譜及手冊，鼓勵患者繼續(xù)積極鍛煉。

3 小結(jié)

脊髓腫瘤常會由于脊髓壓迫，導致感覺及運動功能發(fā)生障礙，植物神經(jīng)紊亂，影響患者的生活質(zhì)量，術(shù)后的康復護理非常重要。在護理過程中，應重點進行感覺及運動神經(jīng)功能的觀察，排尿、排便障礙的康復護理、肢體功能康復鍛煉以及周圍面神經(jīng)炎的康復護理。該患者存在排尿功能障礙，而首次拔除尿管前評估不全面，常規(guī)方法不能達到解決患者排尿障礙的問題，導致第一次拔管失敗，經(jīng)過重新全面評估，再次拔管成功，為以后的護理工作提供了經(jīng)驗。

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廖招娣(1984-)，女，江蘇鹽城，本科，主管護師，研究方向：神經(jīng)外科臨床護理

王洪干，E-mail：wanghonggan0117@163.com

R473.73，R493

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.019