中西醫(yī)結(jié)合治療顛茄磺芐啶片致藥源性視神經(jīng)網(wǎng)膜病變2例報(bào)告

劉曦陽,劉靜霞

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)中醫(yī)眼科學(xué)專業(yè)碩士生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，黑龍江 哈爾濱，150040)

藥物是把雙刃劍，我們不能只注重藥物的治療作用，而忽視藥物的不良反應(yīng)[1]。顛茄磺芐啶片是一種磺胺類廣譜抗菌藥的復(fù)方制劑，較為常見的不良反應(yīng)和副作用是皮膚過敏反應(yīng)及骨髓抑制等血液系統(tǒng)異常。本文報(bào)告2例中西醫(yī)結(jié)合治愈過量服用顛茄磺芐啶片所致藥源性視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變案例，旨在使人們充分認(rèn)識(shí)此類藥物的眼部毒副作用，以及嚴(yán)格正確遵醫(yī)囑用藥的重要性。

1 病例簡介

1.1 病例1

楊某某，女，53歲，2015年7月3日就診。主訴雙眼視物模糊2日。既往體健，4天前曾因腹瀉自行服用顛茄磺芐啶片(瀉立停)，連服4 d，初始兩天用量為2片/d，3次/d，因未能緩解第三天改為2片/次，4次/d，隨即出現(xiàn)雙眼視物模糊，持續(xù)加重。患者面色無華，倦怠乏力，情緒煩悶，舌質(zhì)暗，少津，苔白，脈弦細(xì)。眼科檢查:VD 0.3，VS 0.4，雙眼前節(jié)未見異常，玻璃體輕度混濁，視盤界清色可，視網(wǎng)膜血管末端走行迂曲，黃斑區(qū)中心凹光反射(-)。眼壓正常。視誘發(fā)電位(VEP)報(bào)告PVEP15′：雙眼P100潛伏期在正常范圍內(nèi)，右眼較左眼延遲。光學(xué)相干斷層掃描(OCT)： ILM-RPE中心子區(qū)厚度：右眼231 μm 左眼202 μm；立方體體積：右眼10 mm3左眼9.2 mm3；立方體平均厚度：右眼278 μm 左眼255 μm。 RNFL平均厚度右眼 86 μm，左眼 79 μm；神經(jīng)視網(wǎng)膜邊緣厚度提示雙眼在NAS、INF區(qū)域異常。熒光素眼底血管造影(FFA)：雙眼網(wǎng)膜血管末梢走行迂曲，血管末梢可見血管壁著染。中醫(yī)診斷為視瞻昏渺，辨證屬肝郁脾虛證。西醫(yī)診斷為雙眼藥源性視神經(jīng)網(wǎng)膜病變，玻璃體混濁。

治療經(jīng)過：采用中西醫(yī)結(jié)合療法，中藥湯劑以調(diào)肝健脾、解毒化濕、通竅明目為法，予參苓白術(shù)散合當(dāng)歸芍藥散加減化裁(黨參、白術(shù)、茯苓、澤瀉、石菖蒲、白芷、當(dāng)歸、虎杖、金銀花、白芍、郁金、澤蘭等)，聯(lián)合靜點(diǎn)血栓通針劑、能量合劑及肌肉注射維生素B1 、B12等藥物改善眼部微循環(huán)及營養(yǎng)代謝。治療1周后復(fù)診，患者精神體力漸復(fù)，視力明顯提高，VD 0.6，VS 0.8。湯藥隨證加減繼服，余藥繼用3d。7月21日復(fù)診時(shí)自訴雙眼視力恢復(fù)正常，自認(rèn)痊愈拒絕復(fù)查OCT、VEP及FFA，眼科檢查：雙眼視力1.0，眼底檢查無著變。

1.2 病例2

金某某，女，63歲，2015年7月24日就診。主訴雙眼前黑影遮擋4月余，視力突降1日。既往體健，4月前出現(xiàn)雙眼前黑影遮擋后曾往某省級(jí)醫(yī)院就診，因患者拒絕熒光素血管造影(FFA)檢查未予明確診斷及治療。3天前因腹痛腹瀉自購瀉立停，2片/次，3次/d，連服3 d，突發(fā)雙眼視力下降。患者情緒急躁，倦怠，食少，口干苦，舌質(zhì)暗紅，少津，苔黃，脈弦細(xì)。眼科檢查：Vou 0.4。雙眼外觀正常，晶狀體皮質(zhì)楔條狀輕度混濁，玻璃體絲狀混濁，視盤邊界尚可，色略淡，視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，動(dòng)靜脈交叉壓跡(+)，乳斑束網(wǎng)膜反光增強(qiáng)，少許滲出，黃斑區(qū)色素紊亂，點(diǎn)片狀玻璃膜疣(+)，中心凹反射不清。眼壓正常。VEP：PVEP60′：左眼P100振幅降低；PVEP15′：右眼左眼P100振幅降低。視盤OCT：平均杯盤比OD 0.74，OS 0.71；雙眼神經(jīng)視網(wǎng)膜邊緣厚度及是神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度在SUP至INF區(qū)均變薄。30°視野:左眼旁中心暗點(diǎn)，右眼未見明顯異常。中醫(yī)診斷為：(1)視瞻昏渺；(2)云霧移睛；(3)圓翳內(nèi)障。辨證為肝郁脾虛，濕熱蘊(yùn)蒸證。 西醫(yī)診斷為：(1)雙眼藥物性視神經(jīng)網(wǎng)膜病變；(2)雙眼玻璃體混濁；(3)雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障、黃斑變性”。

治療經(jīng)過:采用中西醫(yī)結(jié)合療法，內(nèi)治與外治結(jié)合，中藥湯劑以疏肝健脾、清熱利濕、通竅明目為法，予當(dāng)歸芍藥散合藿樸夏苓湯加減化裁(當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓皮、澤瀉、茵陳、清半夏、黃連、石菖蒲、虎杖、金銀花、連翹、谷精草、香附、澤蘭、赤小豆等)，聯(lián)合血栓通雙眼負(fù)極離子導(dǎo)入，靜點(diǎn)能量合劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑及口服維生素B1、B12以改善眼部微循環(huán)及營養(yǎng)代謝。治療4 d后患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，視力提高，視力檢查:VD 0.5 VS 0.6；1周后復(fù)查：雙眼矯正視力1.0，眼底乳斑束網(wǎng)膜色澤正常，滲出物吸收，余無新征。原方案繼用3 d，中藥湯劑隨證加減鞏固治療1周，隨診無復(fù)發(fā)。

2 討論

在治療或診斷用藥過程中,因藥物或藥物的相互作用而引起的與治療目的無關(guān)的不良反應(yīng),致使機(jī)體某器官或某局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)的各種臨床癥狀稱為藥源性疾病。而引起眼睛疾病者，稱為藥源性眼病[2]。藥源性眼病常因?yàn)殚L期、過量用藥不當(dāng)而導(dǎo)致。據(jù)報(bào)道可引起眼部藥源性疾病的藥物有抗微生物藥:氨基糖苷類；抗結(jié)核病藥；磺胺類；抗真菌藥及林可霉素等。除此之外還包括激素類藥、抗腫瘤藥、麻醉藥、循環(huán)系統(tǒng)藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥、抗寄生蟲藥[3]。曾有報(bào)道顛茄磺芐啶片可使患者用藥后產(chǎn)生皰疹、藥疹及過敏性休克，還有報(bào)導(dǎo)因長期服用長效磺胺而導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮而全盲的案例。而顛茄磺芐啶片是由磺胺甲惡唑、甲癢芐啶、顛茄流浸膏組成，其副作用明確標(biāo)注存在視物模糊的癥狀[2]，但發(fā)生率較低，尚缺乏有關(guān)該藥物導(dǎo)致視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變的相關(guān)臨床文獻(xiàn)報(bào)告。

上述兩則病案均是因?yàn)檫^量不當(dāng)服用顛茄磺芐啶片而導(dǎo)致雙眼發(fā)生急性視功能損害的藥源性視神經(jīng)網(wǎng)膜病變，其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。中醫(yī)眼科學(xué)理論認(rèn)為“肝開竅于目”，肝主疏泄能調(diào)暢氣機(jī)，脾主運(yùn)化能健運(yùn)水濕，肝郁則氣滯，肝旺則克脾土。以上兩例患者皆屬虛實(shí)夾雜之證，主要責(zé)之于肝脾不和，肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，痰濁中生，循經(jīng)上犯，阻遏氣機(jī)，綜現(xiàn)于眼底可見水瘀互結(jié)征象如水腫、滲出等。故在全身與局部辨證基礎(chǔ)上施以中西醫(yī)結(jié)合療法，通過中藥湯劑及活血化瘀，改善眼底微循環(huán)及營養(yǎng)代謝藥物，加速機(jī)體內(nèi)瀉立停的代謝排出，在短期內(nèi)迅速消除其視功能損害表現(xiàn)療效顯著。因而推測(cè)顛茄磺芐啶片導(dǎo)致藥源性視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變的機(jī)制可能與其影響眼底微循環(huán)和視神經(jīng)視網(wǎng)膜的營養(yǎng)代謝有關(guān)。

3 結(jié)語

鑒于人們對(duì)醫(yī)藥常識(shí)的匱乏和忽視，不合理用藥、不規(guī)范用藥、藥品說明書不真實(shí)以及媒體廣告的誤導(dǎo)，促增了濫用藥物現(xiàn)象，加之藥源性疾病的不典型性、隱蔽性和混雜性[4]，使得人們防范意識(shí)淡化。因此要求醫(yī)者在臨床工作中要詳詢病史與用藥史，密切觀察全身及眼部變化，及時(shí)明確診斷，合理治療，避免發(fā)生藥源性不可逆性視功能損害的嚴(yán)重后果，并應(yīng)加強(qiáng)用藥安全常識(shí)的普及宣教。

[1] 鄧慧穎.藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病[J].中國醫(yī)藥指南,2013,(11):364-365.

[2] 單萍,鄒青,李成建，等.顛茄磺芐啶片所致過敏反應(yīng)文獻(xiàn)概述[J].中國藥物濫用防治雜志,2015,(3):171,175.

[3] 陸維巧.容易導(dǎo)致眼疾的藥物[N].中國醫(yī)藥報(bào),2007-11-26A03.

[4 張麗,柏立浩.藥源性疾病的認(rèn)識(shí)與防治[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(8):50.