惡性腫瘤患者術后深靜脈血栓危險因素及預防措施的研究進展

李惠霞 肖珊

(1.天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室，天津 300060;2.天津中醫藥大學，天津 300193)

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惡性腫瘤患者術后深靜脈血栓危險因素及預防措施的研究進展

李惠霞1肖珊2

(1.天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室，天津 300060;2.天津中醫藥大學，天津 300193)

惡性腫瘤； 深靜脈血栓； 危險因素； 預防措施

Malignant neoplasms; Deep venous thrombosis; Risk factors; Preventive measures

目前，深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)DVT是惡性腫瘤患者的重要死亡原因[1-2]。美國國家綜合癌癥網絡(National comprehensive cancer network，NCCN)和美國臨床腫瘤學會(American society of clinical oncology，ASCO)推薦住院惡性腫瘤患者無禁忌證，均應進行藥物或物理預防治療[3]。多項研究結果[4-5]表明，為患者采取恰當的預防措施，不但能有效減少靜脈血栓的發生率，還能減輕患者的經濟負擔，提高患者的生活質量。因此，了解惡性腫瘤術后患者深靜脈血栓的危險因素，同時給予積極的干預措施預防深靜脈血栓的發生顯得十分重要。現將惡性腫瘤患者術后深靜脈血栓形成的危險因素及預防措施簡述如下。

1 DVT概述及在癌癥患者中的分布

DVT是血液在靜脈血管中異常凝結而形成的血凝塊，能阻塞血管，影響靜脈回流，血栓脫落后可進一步導致肺栓塞，甚至出現心源性休克乃至猝死，遠期造成的血栓后綜合征也會影響患者的生活質量。DVT可發生在任意的深靜脈內，一般下肢較為常見。臨床常表現為急性的患肢腫脹、疼痛，并常在活動后情況加重，皮膚可表現為正常或輕度淤青，嚴重者可呈現青紫色，皮溫降低。也有部分患者無任何癥狀[6]。在一般住院患者中，DVT的發生率為1/1 000人左右[7]，而惡性腫瘤患者發生DVT的危險性比一般患者高出4～7倍[8]，國外研究[9]報道，胰腺癌、卵巢癌和中樞神經系統惡性腫瘤DVT的發生率最高，其次是胃腸道腫瘤、肺癌和卵巢癌，皮膚癌、前列腺癌DVT的發生率最低。而國內DVT發生較高的主要是肺癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌等[3]。

2 危險因素

早在19世紀中期，DVT形成的三大原因就已被提出，分別是靜脈內壁損傷、血流緩慢和血液的高凝狀態[10]。隨著醫療人員對DVT的不斷認識，其發病的相關高危因素也已受到重視[11]。目前已確定，年齡、長期臥床、手術、腫瘤或血栓家庭史等是DVT的幾大危險因素。有研究[12]表明，危險因素越多，發生DVT的可能性就越大。因此，對于惡性腫瘤術后的患者來說，發生DVT的風險遠遠高于一般患者。

2.1 腫瘤相關因素 腫瘤患者的血液流變學的改變與DVT的形成有著密切的關系[3]。腫瘤患者的血液普遍呈高凝狀態[13-14]。分析其原因大致可以歸納為以下幾類：腫瘤組織激活血小板，使機體的黏附、聚集和釋放反應增強，血液處于高凝狀態；腫瘤細胞本身，腫瘤反應性單核細胞和內皮細胞可共同激活凝血系統[15]。惡性腫瘤細胞本身可表達細胞促凝活性，同時腫瘤組織本身出血壞死后產生大量內源性和外源性的凝血活酶促進血栓形成；另外，由于惡性腫瘤是消耗性疾病，患者常常需要長期臥床休息，導致血流緩慢，這些也可誘發患者發生DVT[16]。

2.2 治療相關因素 腫瘤患者多采取放療、化療、手術等治療手段。放化療在殺傷腫瘤細胞后，不僅會釋放促凝物質和炎癥細胞因子，促進或加重血栓的形成，也會對正常組織造成影響，使血管內皮細胞損傷。內皮細胞損傷是形成血栓的獨立條件[17]。而對于接受手術的患者，手術會使患者產生焦慮、緊張等一系列心理反應，使機體處于應激狀態，血液黏度增加，提供了血栓形成的條件。同時，術中時間過長[18]、術中輸注庫存血、使用止血劑[19]、術中應用麻醉藥[20]等都是患者發生DVT的重要原因。

2.3 其它因素 另外，年齡、女性、體質量、既往血栓病史、糖尿病、下肢靜脈曲張、激素藥物的應用等都可改變患者的局部血流狀態，使血液呈現高凝狀態，促進血栓的形成[20-21]。

3 預防措施

3.1 機械性預防 機械預防方法的原理是通過增加靜脈血流和減少腿部靜脈血流淤滯來減少DVT的發生率[22]。使用抗血栓壓力襪和間斷性充氣加壓泵等方法可以有效地保護靜脈內膜不受損傷，并促進下肢血液的有效回流，防止血液發生淤滯，預防DVT的發生。

3.1.1 抗血栓壓力襪 抗血栓壓力襪是一種采用特殊材料制成的彈力襪，按循序減壓的原理設計，在踝部保持最高的支持壓力，并順著腿部向上逐漸遞減，主要作用是促進血液循環，增強肌肉的力量，有效加速下肢的血液流動，還能減小靜脈內徑[23]。抗血栓壓力襪有不同的規格，選擇合適尺寸的彈力襪，抗血栓壓力襪壓力級別不合適時可引起下肢壓力性潰瘍、動脈阻塞和壞死。每人檢查襪子的穿戴情況，若有皺褶、移位等應及時調整，最大限度地保證效果[24]。抗血栓壓力襪可降低因手術引起的靜脈擴張，從而減少血管內膜破損及組織靜脈血栓的形成；增加血流速度，緩解血液瘀滯，減輕術后引起的血液黏稠和回流受阻；增強瓣膜功能，減少血液瘀滯，使血栓形成機會減少[25]。

3.1.2 壓力抗栓泵 壓力抗栓泵其作用原理主要是通過循環泵加速四肢的血流速度，促進靜脈內淤血的排空。間歇式沖氣壓力抗栓泵還能通過加壓與減壓的交替使用，產生有節律的搏動性血流進人深靜脈系統，促進深靜脈血液的循環，有效抑制了凝血因子對血管內膜的黏附，從而抑制血栓的形成[26]。潘玲玲等[27]發現，惡性腫瘤患者于術后2 h開始使用壓力抗栓泵，壓力設置在40～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并根據患者主訴調節，對預防惡性腫瘤術后患者的下肢靜脈血栓效果顯著。

3.2 藥物預防 藥物是預防DVT的有效方法，但在使用過程中應密切觀察有無副反應的發生，尤其是出血。近年來，低分子肝素由于分子量小、生物利用度高、出血風險低等優點，已經成為臨床的首選抗凝藥[28]。胡殿賀等[29]對胃腸道惡性腫瘤術后患者研究發現，術后早期應用低分子肝素可改善血液的高凝狀態，在不增加出血風險的前提下，有效預防DVT的發生，與國內其他研究[30-31]結果一致。臨床中也有將低分子肝素與其它藥物聯合使用來共同預防DVT的發生。齊典文等[32]研究發現，低分子肝素與利伐沙班的聯合使用能有效降低骨轉移癌術后患者術后DVT的發生，但仍然會給患者帶來一定的出血風險。因此，在臨床實際應用中還應慎重權衡抗栓效果與出血風險。

3.3 運動方法 運動均能促進患者靜脈血液的回流，減少DVT的發生。主、被動運動相結合的方式效果最為明顯。李秀芬等[33]研究發現，婦科惡性腫瘤患者術后即開始進行下肢體操的鍛煉，能夠迅速緩解手術過程中的靜脈血液瘀滯，促進血流循環。姜雪芹等[34]認為，通過深呼吸及下肢被動與主動運動，可有效增加靜脈血流速度，消除血栓形成的一大因素。下肢體操簡單易學，主要是通過促進雙下肢及盆腔靜脈血液回流的速度，降低血液瘀滯而達到預防DVT的效果。而且患者主動參與，也能增加患者戰勝疾病的信心，適合在臨床推廣使用。

綜上所述，惡性腫瘤術后患者是發生DVT的高危人群。因此，密切觀察患者病情，評估患者情況，積極采取輔助器具、藥物、運動等相應措施來減少DVT危險因素，能有效預防DVT的發生。對降低此類患者的死亡率，提高生活質量意義重大。

[1] Johnson M J，Shyard L，Maraveyas A，et al.Diagnosis and management of people with venous thromboembolism and advanced cancer：how do doctors decide? A qualitative study[J].BMC Med Inform Decis Mak,2012,12(1)：75-88.

[2] Ben D B，Derbali F，Boussama F，et al.Thrombosis and cancer：retrospective study of 17 cases[J].Tunis Med，2012,90(7):548-551.

[3] 趙晶,姜達.惡性腫瘤高凝狀態及其干預[J].癌癥進展,2013，11(1):48-49.

[4] 黃敬云,曾曉波.低分子肝素鈣聯合雙嘧達莫圍手術期預防下肢深靜脈血栓形成的研究[J].齊齊哈爾醫學院學報,2014,11:1627-1628.

[5] 陳明瑩,朱瑞霞.腦瘤術后預防下肢深靜脈血栓的臨床護理觀察[J].臨床醫藥文獻電子雜志,2015,30:6275-6278.

[6] 李龍.深靜脈血栓的診斷治療及防治的研究進展[D].河北醫科大學,2015.

[7] Cushman M.Epidemiology and risk factors for venous thrombosis[J].Semin Hematol,2007，44(2)：62-69.

[8] Blom J W，Doggen C J，Osanto S，et al.Malignancies，prothrombotic mutations，and the risk of venous thrombosis[J].JAMA，2005,293(6):715-722.

[9] Cushman M.Epidemiology and risk factors for venous thrombosis[J].Semin Hematol.2007，44(2)：62-69.

[10] Khorana A A,Fine R L.Pancreatic cancer and thromboembolic disease[J].Lancet Oncol，2004,5(11):655.

[11] 康光明,周勁松.創傷患者深靜脈血栓形成的危險因素及預防措施研究進展[J].實用中西醫結合臨床,2015(12):91-94.

[12] Anderson F A Jr，Spencer F A.Risk factors for venous thromboembolism[J].Circulation，2003，107(Suppl 1)：I9-I16.

[13] 高麗霞,吳克雄,胡軍,等.腫瘤患者合并深靜脈血栓的臨床分析[J].現代腫瘤醫學,2016,24(8):1296-1299.

[14] 嚴娜,陳群.婦科惡性腫瘤并發下肢深靜脈血栓的形成機制及治療研究進展[J].中國醫藥指南,2012(26):51-54.

[15] 鄭燁.惡性腫瘤合并深靜脈血栓栓塞的相關因素探討和護理措施[C].河南省護理學會，2012:4.

[16] 任菲,馬博.惡性腫瘤并發下肢深靜脈血栓形成32例發病機制及治療對策探討[J].中國現代醫學雜志,2013(18):81-83.

[17] 王卿,馬春林.惡性腫瘤患者下肢深靜脈血栓形成的機制及治療措施探討[J].中國臨床新醫學,2009,2(3):235-237.

[18] Wilson D,Cooke E A，McNally M A，et al.Altered venous function and deep venous thrombosis following proximal femoral fracture[J].Injury,2002,33(1):33-39.

[19] 胡蝶,馮素文.婦產科手術患者下肢深靜脈血栓形成的預防護理進展[J].護理與康復,2014(4):331-333.

[20] 余立權,高涌,謝勝學,等.腹部腫瘤術后并發下肢深靜脈血栓形成25例分析[J].中華全科醫學,2015(7):1081-1084.

[21] 何玉明.惡性腫瘤合并靜脈血栓30例臨床分析[J].中華臨床醫師雜志,2013(23):11045-11047.

[22] 曹養輝,韓廣森,馬鵬飛,等.腫瘤外科圍手術期深靜脈血栓形成的診斷及防治[J].醫藥論壇雜志,2014(5):173-175.

[23] 王敏英.早期應用彈力襪預防腹外科術后深靜脈血栓形成的護理[J].臨床合理用藥,2013,6(1):159.

[24] 陳英,黃鋒,黃愛玉.婦科惡性腫瘤30例圍手術期使用抗血栓壓力襪的護理[J].福建醫藥雜志,2016(2):155-156.

[25] 李春敏,張金慶,崔亞南.不同長度梯度壓力襪對預防關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的效果研究[J].護士進修雜志,2012,27(23):2200-2201.

[26] 陳艷.間歇式沖氣壓力抗栓泵對腹腔鏡術后病人深靜脈血栓形成預防效果[J].中國中西醫結合外科雜志,2015(6):617-618.

[27] 潘玲玲,黃瑾.壓力抗栓泵在預防惡性腫瘤術后下肢深靜脈血栓中的應用[J].護理實踐與研究,2011,23:42-43.

[28] Saxena A，Mittal A，Arya S K，et al.Safety and efficacy of low molecular-weight heparins in prophylaxis of deep vein thrombosisin postoperative/ICU patients：A comparative study[J].J Nat Sci BiolMed，2013，4(1)：197-200.

[29] 胡殿賀,韓亞東,侍陽,等.術后早期應用低分子肝素對胃腸道惡性腫瘤術后深靜脈血栓形成的影響[J].中國普外基礎與臨床雜志,2016(4):487-489.

[30] 葉華,陳平,鄭祺,等.胃癌術后早期應用低分子肝素對靜脈血栓形成的影響[J].中華普通外科雜志,2014，29(11)：875-876.

[31] 紀烈辰,俞林.直腸癌術后應用低分子肝素預防靜脈血栓性疾病的價值[J].中華消化外科雜志,2013,12(6)：428-430.

[32] 齊典文,張國川,扈文海,等.低分子肝素與利伐沙班預防骨轉移癌術后下肢深靜脈血栓的形成[J].中國組織工程研究,2014,31:5080-5084.

[33] 李秀芬,方淑芹,蘭玉,等.下肢體操預防婦科惡性腫瘤術后下肢深靜脈血栓形成效果觀察[J].河北醫學,2015,10:1709-1711.

[34] 姜雪芹,張新穎,臧紅霞,等.下肢運動操預防婦科惡性腫瘤患者術后下肢深靜脈血栓形成[J].護理學雜志,2014(20):28-30.

李惠霞(1967-)，女，天津，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

R473.73,R543.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.013

2017-01-18)