右下肺隔離癥合并精神分裂癥患者術后麻醉復蘇期的護理

曾天裕 劉秀蘭

(1.廣州醫科大學第一附屬醫院,廣東 廣州 510000；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 51000)

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右下肺隔離癥合并精神分裂癥患者術后麻醉復蘇期的護理

曾天裕1劉秀蘭2

(1.廣州醫科大學第一附屬醫院,廣東 廣州 510000；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 51000)

肺隔離癥； 精神分裂癥； 術后麻醉復蘇期； 護理

Pulmonary sequestration; Schizophrenia; Postoperative anesthesia recovery; Nursing

肺隔離癥是一種非常罕見的肺先天性發育異常疾病，為胚胎時期一部分肺組織與正常肺主體分離，單獨發育并接受體循環動脈的異常動脈供血而形成無呼吸功能囊性包塊，發病率占先天性肺發育畸形的0.15%～6.4%，容易漏診[1-2]。精神分裂癥是一組病因未明，多在青壯年緩慢或亞急性起病，慢性的、功能逐漸喪失的精神障礙，人群患病風險為1%[3]。臨床上往往表現為癥狀各異的綜合征，涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動的不協調[4]。伴有精神分裂癥患者的手術麻醉和復蘇風險高，在麻醉復蘇過程中必須考慮抗精神病藥物對患者本身及麻醉藥物的影響，還要時刻預防精神疾病的突然發作，麻醉和復蘇都具有較大的挑戰性。我院2016年4月收治1例右下肺隔離癥合并精神分裂癥患者，在雙腔支氣管導管插管全身麻醉下完成胸腔鏡下右下肺葉切除術并平穩復蘇。現報告如下。

1 病例介紹

患者，男，53歲，已婚，自由職業，有精神分裂癥10+年，經系統治療，現病情穩定，長期服用利培酮0.5 mg，1次/d。患者2015年3月開始反復咳嗽，痰清，無發熱胸痛等不適，于當地醫院抗炎補液治療。癥狀無明顯改善遂到我院門診就醫，CT提示肺隔離癥并感染，未于處理。2016年4月18日為進一步診療入住我院。入院時患者自訴咳嗽。查體無發熱，無氣促，食欲正常，二便正常，睡眠可，目光表情少許呆滯，實驗室檢查未見異常。2016年4月24日在雙腔支氣管插管全麻下行VATS右下肺葉切除術，手術順利，手術時間5 h，麻醉時間6.5 h，麻醉過程平穩，麻醉期間用藥主要有枸櫞酸舒芬太尼、鹽酸瑞芬太尼、順式阿曲庫胺、丙泊酚中長鏈脂肪乳、右旋美托咪定、阿托品、甲強龍、潘妥洛克和烏司他丁。補液入量共2 000 mL，膠體1 500 mL，晶體500 mL，尿量700 mL，出血200 mL。患者手術結束后，帶雙腔氣管插管進入麻醉復蘇室。進入復蘇室后，予呼吸機SIMV模式輔助通氣，心電監護，固定各種管道，予約束帶適當約束，暖風機保暖。患者進入復蘇室15 min后出現嗆咳反應，潮氣量不足100 mL，呼之不應，不能自主睜眼，出現寒戰；遵醫囑給予丙泊酚30 mg和鹽酸曲馬多30 mg靜脈注射后繼續呼吸機輔助通氣，并調高暖風機溫度進行保溫。10 min后患者再次出現嗆咳反應，麻醉機調至自主呼吸模式，潮氣量200～500 mL，呼吸頻率15次/min，呼吸平穩，未出現煩躁不安；持續10 min自主呼吸，患者血氧100%，血壓123/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率80次/min；患者仍不能自主睜眼，無法聽醫務人員指令，但生命體征平穩，呼吸平順，遂請示麻醉醫生，經麻醉醫生評估，為減少患者的氣道刺激而避免誘發精神疾患，決定吸痰后拔除氣管導管。拔管過程平穩，患者未出現明顯不適，未出現躁動，給予鼻導管4 L/min吸氧，生命體征平穩。拔除氣管導管15 min后患者清醒，能夠準確聽從指令并清晰回答問題，但聲音較小，又出現寒戰；遵醫囑再次給予鹽酸曲馬多30 mg靜脈注射，10 min后寒戰消失；繼續觀察30 min后患者未出現其他不適，Steward評分6分，遂通知外科醫生送患者去ICU，復蘇完成，用時90 min。

2 麻醉復蘇期護理

2.1 復蘇室環境設備及人員準備 麻醉復蘇室是對麻醉蘇醒期的患者進行連續性監測和護理，直到患者生理功能恢復的場所[5]。麻醉復蘇室的特點：具有潔凈手術室的合理布局，安全無菌的護理環境，配備齊全的監測儀器，完善的搶救器械和藥品，全面到位的護理措施和嚴格細致的管理制度[6]。復蘇室的設立，能有效保障患者安全，加快外科手術進度，充分提高手術室利用率和工作效率。全麻患者意識清楚、生命體征平穩，減輕了外科病房的工作壓力[7]。復蘇室必須配備麻醉機或者呼吸機、心電監護儀、各類靜脈泵、保溫設備、動脈血壓及中心靜脈壓監測設備、輸液加壓袋及各種搶救設備，有條件的還應配備BIS監測和肌松監測。復蘇室配備一名經驗豐富的麻醉醫生和數名綜合能力較強的麻醉護士；麻醉護士不僅要掌握通科護理的內容，還必須掌握不同麻醉患者的復蘇特點，掌握麻醉藥物的使用，能夠熟練使用麻醉科的各種醫療設備，可以靈活應對麻醉復蘇過程中出現的問題。

2.2 做好術前、術后訪視，加強心理護理 術前訪視能夠幫助醫生護士充分了解患者心理、身理及疾病的情況，增加雙方的信任感，利于麻醉工作的開展。對于精神疾患者，麻醉醫生及麻醉護士術前應到病房探視患者，充分了解患者的診斷、既往史及目前狀況，尤其要注重抗精神病用藥史；對于穩定期恢復意識合作的患者，要向患者說明手術并無痛苦，解除其思想壓力并取得信任，爭取患者主動配合手術。對發病期難以配合手術麻醉的患者，應在病房內加大鎮靜劑用藥量，必要時采取妥善的保護措施，以防意外[8]。此例患者通過術前訪視，了解到其多年前發病，一直進行系統治療，目前病情平穩，能夠很好的配合醫療工作。在交流過程中，患者和家屬都很理解麻醉風險并愿意配合，術前訪視的效果較好。在術后訪視中，患者對麻醉工作比較滿意，沒有出現明顯的疼痛。患者術后第2天轉回普通病房，術后1周康復出院。

2.3 加強雙腔氣管導管插管的氣道管理 在進行胸腔內手術的過程中，為獲得平靜的手術術野，常需要采用單側肺通氣，而雙腔支氣管插管(Double lumen tuber-intubation，DLT)的應用是保證單側肺通氣的重要方法之一，通過雙腔支氣管插管，達到雙肺隔離和單肺通氣的目的[9-10]。雙腔支氣管導管的缺點是：有效管腔小，氣道阻力大，容易被分泌物堵塞；材質較硬，對氣道刺激大，患者術后不易耐受和容易走位[11]。患者帶雙腔氣管導管進入復蘇室后，立刻連接好呼吸機管道和心電監護，設置好呼吸機參數，與麻醉醫生作好交接工作，確認手術名稱和手術方式，是否有困難氣道和基礎疾病，麻醉程中有無特殊情況。與手術室護士確認補液通道是否通暢，引流管數量及部位，患者皮膚情況及所帶物品數量。因雙腔氣管導管容易移位，必須與麻醉醫生確認并固定好導管位置，抽空導管小氣囊的氣體，用聽診器聽雙側呼吸音的情況。為減輕患者氣道刺激，最好在患者未清醒前進行吸痰。吸痰前給予純氧3 min，先吸凈健側后再吸凈患側痰液，最后再吸凈口腔的痰液。注意觀察雙側痰液的量、顏色及性質，在吸痰過程中注意觀察患者生命體征。吸完痰后用聽診器患者前胸部，評估是否還有痰液。在復蘇的過程中加強觀察，注意患者生命體征的變化，若心率變快、血壓升高、呼吸出現對抗，則應把呼吸機模式調至自主呼吸模式，評估患者的呼吸恢復情況并通知麻醉醫生。經麻醉醫生評估后靜脈給予肌松拮抗，新斯的明1 mg加阿托品0.5 mg的混合液。若患者潮氣量不足100 mL，遵醫囑靜脈注射丙泊酚30 mg后繼續SIMV模式通氣。在復蘇過程中，持續評估患者生命體征及呼吸情況，當患者呼吸恢復潮氣量達到5 mL/kg，患者又能睜眼,不煩躁,能夠聽從指示，則可在麻醉醫生同意后拔除氣管導管。再一次吸凈雙側肺及口腔痰液后抽空大氣囊的氣體，快速拔除氣管導管，并迅速給予雙鼻導管中流量吸氧。在復蘇雙腔氣管插管的患者時，因患者肺部手術本身影響，應該清楚患者的手術情況，嚴格掌握患者的拔管指證，避免再次插管。

2.4 加強管道護理 患者入復蘇室連接好呼吸機及心電監護后必須與手術室護士做好交班，確認各類管道的位置和數量，快速整理補液通道、尿管和胸腔閉式引流瓶，確認全部管道都有標簽指示。注意患者的補液是否通暢，留意外周靜脈穿刺口有無紅腫，清楚深靜脈導管的穿刺位置和留置深度。患者做完右下肺葉切除術，留置了右胸上下胸腔閉式引流瓶。胸腔閉式引流是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發性氣胸的有效方法；以重力引流為原理，重建或維持胸腔負壓、引流胸腔內積氣積液，促進肺擴張。目的是為了更好地改善胸腔負壓，使氣體血液從胸膜腔內排出，并預防其返流，促進肺復張、胸膜腔閉合，平衡壓力，預防縱隔移位及肺受壓[12]。在確認胸腔引流管的植入深度后將引流瓶置于離患者腋中線水平面下60～100 cm，防止瓶內液體逆流致胸腔。觀察兩個引流瓶內液體的性質和量，若顏色較暗紅，每小時多于150 mL需注意是否有出血傾向。觀察水柱波動及是否有氣泡，如果無水柱波動則囑患者咳嗽，若雙側仍無波動則可用傳統方法上下擠壓引流管。邢玲莉等[13]研究表明導管阻塞的常見原因有：引流管扭曲、受壓，引流管被血塊阻塞，膈肌上升頂住引流管管口，引流管滑出胸腔，引流裝置不密封，負壓不足和管道太短等。我們應再次檢查引流瓶的負壓及密閉性，留意管道是否扭曲受壓。若引流瓶無水柱波動，大量氣體溢出，患者雙側胸廓不對稱和皮下氣腫明顯則應通知外科醫生查看導管位置。

2.5 麻醉用藥的護理 麻醉護士必須清楚麻醉藥物的基本知識，了解不同藥物的主要作用和不良反應。患者在麻醉期間用藥主要有枸櫞酸舒芬太尼、鹽酸瑞芬太尼、順式阿曲庫胺、丙泊酚中長鏈脂肪乳、右旋美托咪定、阿托品、甲強龍、潘妥洛克和烏司他丁。舒芬太尼和瑞芬太尼都是劇麻藥，按照精神一類藥物專人、專鎖、專柜、專冊和專處方嚴格管理。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，同時也是一種特異性μ-阿片受體激動劑,具有良好的血流動力學穩定性，可同時保證足夠的心肌氧供應，有呼吸抑制、胸部肌肉僵硬、心動過緩等不良反應[14]。瑞芬太尼也是阿片類μ型阿片受體激動劑，在人體內1 min左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，持續時間僅5～10 min，有降低患者血壓，減緩心動，惡心、嘔吐等不良反應[15]。丙泊酚中長鏈脂肪乳為親脂性鎮靜藥，有呼吸抑制、注射痛、降低血壓和惡心、嘔吐等副作用。右旋美托咪啶為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮靜催眠作用，還有鎮痛、抑制交感活性，無呼吸抑制、穩定血流動力學，抑制應激反應，減少麻醉劑及阿片類藥物用量，抗寒顫和器官保護等作用。主要副作用是減慢心率[16]。順式阿曲庫胺為肌松藥，手術結束后必要時給予肌松拮抗劑。阿托品在麻醉的應用主要是抑制腺分泌和升高心率。甲強龍為糖皮質激素類藥，主要是抑制炎癥及機體應急反應。潘妥洛克有保護胃黏膜，減輕甲強龍對胃黏膜的損傷等優點。烏司他丁主要是有器官保護作用。在復蘇過程中，我們要清楚不同藥物的代謝及效用特點，注意觀察患者是否有呼吸抑制和心動過緩等不良反應并及時處理。

2.6 主要并發癥的預防及處理 患者麻醉術后進入復蘇室出現寒戰，其主要原因是手術過程中沒有做好保暖措施，麻醉藥物的使用及術中液體沖洗導致患者熱量丟失過多所致。處理方式是使用加溫毯保溫，根據患者體質量遵醫囑給予曲馬多或者丙泊酚靜脈注射。在復蘇過程中要預防患者出現煩躁，必要時給予鎮靜鎮痛藥物，保證患者安靜舒適的復蘇。拔除氣管導管后，要評估患者是否有氣道損傷，觀察患者是否有心動過緩，呼吸抑制和血壓異常等情況，注意患者是否有術后出血傾向。因患者為精神疾患者，須特別注意患者的疼痛評分，當患者出現中度及以上疼痛時，則應請示麻醉醫生給予適當鎮痛藥物，以減輕術后疼痛應激，避免誘發精神疾病。

3 體會

精神分裂癥患者在雙腔氣管插管全麻下行右下肺葉切除的患者比較少見，在麻醉復蘇過程中須考慮抗精神病藥物對患者本身及麻醉藥物的影響，還要時刻預防精神疾患的突然發作，麻醉和復蘇都具有較大的挑戰性。復蘇室要配備優質的醫療設備和能力較強的醫務人員，以應對復蘇過程中，的難題。在此例患者的復蘇過程中我們嚴密觀察患者的生命體征，根據患者的的生命體征及呼吸變化準確用藥，及時調整呼吸模式，掌握好患者的拔管指征，未出現煩躁或誘發其精神疾患的發生，未出現其他的并發癥，復蘇平穩有效。

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曾天裕(1990-),男，廣東，本科，護師,從事麻醉護理工作

R473.6，R473.74，R749.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.025

2017-02-12)