HIV并發新型隱球菌腦膜炎導致高顱壓患者行腰大池-腹腔分流術的護理

王芳 鄭新媚 高威 嚴婧 趙迎 李培亮

(首都醫科大學附屬北京地壇醫院神經外科，北京 100015)

HIV并發新型隱球菌腦膜炎導致高顱壓患者行腰大池-腹腔分流術的護理

王芳 鄭新媚 高威 嚴婧 趙迎 李培亮

(首都醫科大學附屬北京地壇醫院神經外科，北京 100015)

目的 探討腰大池-腹腔分流術治療HIV并發新型隱球菌腦膜炎導致高顱壓患者的護理要點。方法 對15例HIV并發新型隱球菌腦膜炎導致高顱壓患者行穿刺腰大池-腹腔分流術，通過評估術后患者癥狀改善情況及感染發生率，分析護理治療策略及要點。結果 隨訪3～20個月，5例患者術后頭痛癥狀均有不同程度的減輕，其中5例患者頭痛癥狀完全消失，完全緩解率33.4%；8例視力下降患者有4例視力有不同程度恢復，癥狀改善率50%。13例腦膜刺激征消失，改善率86.7%；未見腹腔感染患者；1例患者因術后并發全身感染而拔出分流管；1例因圍手術期多臟器功能衰竭死亡，死亡率6.7%。無因手術原因死亡病例。結論 腰大池-腹腔分流術治療HIV并發新型隱球菌腦膜炎導致高顱壓的手術安全有效，掌握相關專業知識，做好圍術期護理，注意做好自身防護，對保障手術效果、避免并發癥的發生以及防止職業暴露至關重要。

新型隱球菌； 腦膜炎； 腰大池-腹腔分流術； 護理

New cryptococcal; Meningitis; Lumbar pool-peritoneal shunt； Nursing

新型隱球菌性腦膜炎(Cryptococcal neoformans meningitis,CNM)是HIV患者的常見顱內感染，常可導致惡性顱高壓、腦疝等嚴重并發癥[1-2]。20世紀80年代初，國外學者報道了HIV合并新型隱球菌感染的病例。患者常伴有惡性高顱壓，需要長期大劑量應用甘露醇等脫水藥物，效果不明顯。腰大池-腹腔分流術是一種有效降低顱內壓的方法，通過皮下置入引流管把腦脊液引入腹腔，再通過腹膜給予吸收，是一種安全有效創傷小，可以針對HIV合并新型隱球菌腦膜炎導致高顱壓患者新的治療方法。由于HIV患者的特殊性，分流術后的護理與一般非HIV患者不同，故我們將收治的15例患者的圍手術期護理要點總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年10月-2015年5月首都醫科大學附屬北京地壇醫院神經外科收治15例HIV并發新型隱球菌性腦膜導致高顱壓患者，年齡18～48歲，平均年齡27.5歲，其中，男13例，女2例，病程3 d～3個月，平均病程29 d。15例患者均表現為高顱壓癥狀，其中表現為頭痛15例，頭暈8例，惡心嘔吐8例，復視2例，聽力下降3例，視力下降8例，間歇性中、低熱8例，精神癥狀1例。感染科給予甘露醇250 mL Q 6 h治療病情仍逐漸進展10例，大劑量脫水治療相對穩定5例。采靜脈采血證實HIV抗體陽性，并經確認試驗證實，符合1993年美國CDC修訂的艾滋病診斷標準[3]。腰椎穿刺取腦脊液檢驗明確新型隱球菌性腦膜炎診斷，其中墨汁染色涂片鏡檢陽性10例，腦脊液新型隱球菌培養陽性5例，腦脊液隱球菌抗原檢測陽性13例，同時腰椎穿刺測得壓力均超過330 mm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)壓腹、壓頸試驗明確蛛網膜下腔通暢，并留取腦脊液做常規、生化檢驗，靜脈血CD4細胞數(27～196)×106/L。

1.2 手術方法 腰椎穿刺針選擇25號穿刺套管針，針尖以及內芯斜面成約30°的銳角。應用可體外調壓型腦脊液分流管(Medtronic USA)，分流泵調節范圍0.5、1.0、1.5、2.0、2.5。患者采用全麻插管，右側臥位，以L4～5或L3～4間隙為穿刺點，在穿刺點用尖刀戳一0.5 cm的皮膚切口，針頭斜面朝上進針5～6 cm，退出針芯后見腦脊液流出，沿穿刺針套將分流管置入腰大池內4～6 cm，分流管內腦脊液流出順暢后拔出穿刺針，在穿刺點水平線上的腋中線處做2 cm皮膚切口，用皮下通條將腰穿分流管導入此切口內。左下腹部髂棘與肚臍連線中外1/3處為腹部穿刺點，皮膚0.5 cm切口，將穿刺針刺入后，沿穿刺套管針置入引流管，皮下通條將腹側分流管導入左髂棘處切口處，連接分流泵，縫合皮膚切口[4-6]。術后繼續行兩性霉素治療[7]。兩性霉素B在組織中的分布濃度排序，腦脊液較低，但在腹腔、血液中的藥物濃度要高于顱內藥物濃度，故術后給予兩性霉素B預防感染向腹腔內播散同時腦脊液分流促進腦脊液循環代謝，有助于病情緩解并減少藥物不良反應[8]。

1.3 結果 15例患者術后頭痛癥狀均有不同程度的減輕，其中5例患者頭痛癥狀完全消失，完全緩解率33.4%；8例視力下降患者有4例視力有不同程度恢復，癥狀改善率50%。13例腦膜刺激征消失，改善率86.7%；未見腹腔感染患者；1例患者因術后并發全身感染而拔出分流管，1例因圍手術期多臟器功能衰竭死亡，死亡率6.7%。無因手術原因死亡病例，醫源性職業暴露感染率0%。

2 護理

2.1 術前檢查 術前常規行頭顱CT/MRI，術前應行腰穿檢查判斷腰大池穿刺、置管的難易程度，并判斷顱內和椎管內蛛網膜下隙是否通暢；部分患者術前行腰大池外引流術，留取腦脊液行常規和生化檢查，待腦脊液化驗指標達標后再行腰大池腹腔分流，送腦脊液標本需帶雙層手套，同時在送檢標本上貼HIV感染標簽。

2.2 術前護理

2.2.1 備皮 術前24 h進行清潔皮膚準備，備皮前護理人員必須先檢查自身是否存在皮膚破損，如有破損，原則上不進行備皮操作，更換其他護理人員，或嚴密保護破損部位，同時帶雙層手套。由于HIV患者免疫功能低下，盡可能使用一次性備皮刀，備皮過程中，動作輕柔，切忌刮破皮膚而引起感染，備皮結束后，局部清水沖洗干凈，備皮刀放入銳器盒內，其余物料需放入雙層黃色醫用垃圾袋。護理人員脫去手套后，需嚴格按照7步洗手法洗手。

2.2.2 術前藥物輔助治療15例HIV患者發現HIV抗體陽性后一直行藥物治療，腦脊液培養或墨汁染色確診后，給予兩性霉素B及氟康唑聯合治療。給藥期間觀察有無肝腎功能損害，兩性霉素B的副作用，并給予及時對癥處理。對于高顱壓患者，術前給予甘露醇脫水治療。

2.3 術后護理

2.3.1 術后一般觀察 術后清醒回病房后去枕平臥6 h，禁食水6 h，觀察生命體征變化，尤其是體溫變化，給予心電血壓血氧監護，次日排氣后方能進食流食。

2.3.2 病情變化觀察 頭痛、頸部抵抗感較術前有無緩解；有無腹痛，腹脹，發熱等提示腹部感染的征象；頭痛、頭暈常提示分流不足及分流過度，需及時通知醫生處理，調整分流泵。分流不足指原有頭痛，嘔吐等高顱壓癥狀不能緩解，可調低分流泵的壓力閾值；而分流過度患者常出現反復頭昏、頭痛，可以暫時將床頭抬高緩解，但仍需及時通知醫生給予調整分流泵。

2.3.3 術后抗病毒及抗生素藥物護理 術后繼續給予HIV抗病毒，兩性霉素B聯合3代頭孢預防和治療細菌感染，準確記錄出入量，密切關注血常規、生化、肝功、電解質等變化，并給予抑酸，增加抵抗力的治療。

2.3.4 監護病房管理 術后早期患者需在單人監護病房內進一步康復，備專用獨立衛生間，地面及臺面用2 500 mL/L有效氯溶液每天擦拭2次。床頭柜等病房物體表面用含氯消毒液擦拭每天1次。紫外線行室內空氣消毒每天2次。備專用多導心電監護設備，使用一次性電極片。血壓計、聽診器均獨立專用，并且使用后放入熏蒸柜熏蒸消毒處理。患者離開監護病房后，徹底清理室內廢棄物，放入醫用雙層黃色垃圾袋，焚燒處理，撤下床單、被套、枕套等，用500 mg/L有效氯溶液浸泡后送醫院洗衣房。室內開窗通風24 h。

2.3.5 傷口換藥護理 換藥前核查自身是否有皮膚破損，帶雙層手套，常規0.5%碘伏或75%酒精換藥，盡可能使用一次性換藥包，換藥后對使用過的敷料需放入雙層黃色醫用垃圾袋內，按醫用垃圾處理，利器需放入利器盒內。換藥后，需按7步洗手法清洗雙手。

2.3.6 分流管護理 每日檢查分流泵部位皮膚情況，觀察按壓是否能自動彈起，每次按壓50～100下，2次/d，防止管路堵塞。

2.3.7 術后腦脊液標本的采集與送檢 腦脊液標本通過穿刺分流泵采集，按相應操作規范由醫生執行，需要化驗的腦脊液標本需放入密封無菌標本管內，標本管外不可有污物沾染，做特殊標記，專人帶雙層手套送檢，檢測后剩余的標本有檢驗科按照HIV感染標本進行處理。

3 討論

隱球菌腦膜炎是艾滋病晚期患者的常見的并發癥之一，常見于CD4<100個/μL的艾滋病患者，隱球菌腦膜炎在已經確診的2～4周病死率高，與顱內高壓有關，有的患者由于顱內高壓沒有得到有效治療而出現神經系統并發癥。因此，降低早期患者的顱內壓顯得比抗真菌治療更為重要。美國感染病學會制定的《隱球菌病處理臨床實踐指南》建議，如果腦脊液壓力持續≥250 mm H2O，癥狀不緩解，需每天進行腰椎穿刺，反復腰穿常常不易被患者接受，每次操作均增加患者局部穿刺部位和中樞神經系統感染風險，同時多次操作也進一步增加了醫護人員職業暴露風險。有文獻[9]報道，約有24.3%的患者盡管給予多次腰椎穿刺及藥物脫水治療，仍無法有效控制顱內壓，在此中情況下，指南也建議可以行腦室腹腔分流從而有效快速的降低顱內壓。鑒此，我院神經外科對于艾滋病合并新型隱球菌性腦膜炎所致非腦積水性高顱壓患者，在給予正規抗病毒、抗真菌藥物的同時，根據患者癥狀及顱內壓情況，結合腰大池腹腔分流術來控制患者高顱壓，從而減少因惡性高顱壓所致嚴重并發癥，為抗感染治療贏得時間，降低致殘率。艾滋病合并新型隱球菌性腦膜炎所致非腦積水性高顱壓患者，行腰大池腹腔分流術不同于非HIV患者，在護理方面有諸多不同之處，通過總結，制定相應護理策略及流程，從而有效降低職業暴露風險[10]。

本組患者HIV病毒負荷重、病情復雜、免疫功能低下，為了減少感染的發生，在護理中應特別注意密切觀察患者病情、嚴格無菌操作、加強與患者的溝通及依從性教育等。手術前醫護人員應當向患者耐心講解手術方式、手術的安全性及無痛性等,安撫患者的緊張情緒，并向患者介紹手術治療的有效性,增加患者信心；手術后患者會出現很多不適，例如切口疼痛、惡心等，患者還會擔心手術成功與否，各個管路是否會出現意外等等，護士要考慮到所有可能發生的情況，適時疏導患者情緒，并為其講解相關注意事項，指導患者配合治療及護理，使患者能夠積極參與到疾病的康復過程[11-12]。

HIV患者具有一定的傳染性，由于其不可治愈對醫護人員心理造成極大壓力[13]，對于HIV感染合并隱球菌感染伴高顱壓的患者，腰大池-腹腔分流術治療安全有效，通過合理的防護策略可以明顯降低職業暴露風險，有效緩解醫患雙方的壓力。術前及術后對此類特殊高危患者，醫護要進行多項密切配合的醫療操作，需要接觸患者血液、腦脊液等體液等機會增多，職業暴露風險高。在本組護理工作中，無職業暴露及交叉感染發生。因此，加強消毒隔離管理、強化醫務人員職業防護意識、做好圍術期護理的流程管理是杜絕職業暴露發生的決定因素[14]。同時，對保障手術效果、避免并發癥的發生以及防止職業暴露也具有至關重要的意義。

[1] 史玉泉．實用神經病學[M]．2版．上海：上海科學技術出版社，1994:414-415.

[2] 歐陽宛坰，陳雅芳，林友榆，等．腦室-腹腔分流術治療隱球菌性腦膜炎[J].中國神經精神鋪雜志，2014,40(5):288-292.

[3] Kenneth GC,John WW,James WB,et al.1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults[J].MMWR Recomm Rep,1992,41(17):1-19.

[4] 馬馳原，王漢東．腰大池-腹腔分流術的技術要點[J]．中華臨床神經外科雜志，2013,29(1):65.

[5] 揚新乾．持續腰大池引流在神經外科中的應用[J]．中國醫藥導刊，2004,6(4):252-253.

[6] 徐倫山，許民輝，鄒永兜，等．側腦室-腹腔分流水技巧以及并發癥的防治[J].中國臨床神經外科雜志，2005,10(6):467-468

[7] 戴自英,劉裕昆,汪復.實用抗菌藥物學[M]．2版．上海：上海科學技術出版社，1998:247.

[8] Abassi M,Boulware DR,Rhein J.Cryptococcal meningitis:diagnosis and management update[J].Current tropical medicine reports,2015,2(2):90-99.

[9] 鄺群笑.綜合護理干預在腰大池-腹腔分流術治療交通性腦積水中的護理應用[J].中國實用醫藥，2016,11(18):230-231.

[10] 曹楊，王清河，馮恩山，等.腰大池腹腔分流術治療艾滋病并發新型隱球菌性腦膜炎所致非腦積水性高顱壓12例分析[J].疑難病雜志，2015，(12):1225-1227.

[11] 韋美進，陳登翠，秦英，等.腰大池置管引流治療艾滋病合并顱內壓增高患者的護理[J].解放軍護理雜志，2012,29(8):61-65.

[12] 楊萱，孫燕，劉春禮，等.腰大池置管治療艾滋病合并新生隱球菌性腦膜炎療效評價[J]中國實用神經疾病雜志，2011,14(5):27-29.

[13] 劉慶芬,徐艷清.HIV感染合并婦科腫瘤患者的圍術期護理[J].護士進修雜志，2014,29(1):146-148.

[14] 傅亮，胡雁，盧洪洲,等.HIV感染者和AIDS患者抗病毒治療護理需求及影響因素研究[J].護理學雜志，2014,29(11):24-27.

王芳(1982-)，女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.025

2016-06-07)