腫瘤患者應用植入式靜脈輸液港導管堵塞的研究現狀

汪洋 武佩佩

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060)

腫瘤患者應用植入式靜脈輸液港導管堵塞的研究現狀

汪洋 武佩佩

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060)

靜脈輸液港； 堵塞； 腫瘤； 護理

Implantable venous access ports; Blockage; Tumor; Nursing

靜脈輸液港(Implantable venous access ports，VAP)是一種完全植入人體內的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植與皮下的注射座[1]。輸液港自1988年引入我國，主要用于腸外靜脈高營養液、化療藥物等長期或反復輸液、血樣采集的患者，大大降低了患者頻繁更換輸液通道的痛苦[2]。但在長期使用過程中，常會出現一些并發癥。其中導管堵塞是輸液港長期留置過程中最常見的非感染性并發癥，經查閱國內文獻，輸液港堵塞發生率為1.9%～25%[3-4]，國外導管堵塞發生率大于25%[5]。輸液港堵塞嚴重影響了患者的治療進度，甚至中斷患者治療，同時也造成經濟損失。筆者就近年來關于完全植入式靜脈輸液港導管堵塞的研究現狀進行綜述，旨在為臨床輸液港的使用提供借鑒。

1 靜脈輸液港導管堵塞的判斷標準

經查閱文獻發現靜脈輸液港堵塞并沒有統一的判斷標準。沈煜等[6]以觀察單位時間內的重力滴速判斷導管是否堵塞，液體經中心靜脈導管的重力滴速一般應達80 gtt/min以上，若液體滴速明顯減慢、液體不滴、推注有阻力或抽不出回血，可判斷為導管堵塞(經X線證實導管斷裂或破裂者除外)。還有研究[7-8]以滴速少于60 滴/min或者少于50 滴/min且輸液泵會經常出現報警現象確定導管發生堵塞。焦俊琴等[8]提出，根據回抽回血、脈沖式靜注生理鹽水、X線拍片及尿激酶溶栓處理效果，將導管堵塞分為部分堵塞(Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級)和完全堵塞。還有部分文獻將輸液不暢定義為輸液障礙、再通障礙等[9]。由于缺乏統一的判斷標準，導致國內外對于判斷是否發生導管堵塞及導管堵塞發生率的統計差異較大。因此，在臨床急需形成一項靜脈導管堵塞的判斷標準。

2 靜脈輸液港堵塞類型及表現

根據堵管的程度分為完全性堵管和不完全性堵管；根據堵塞的原因分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞，非血栓性堵塞占導管堵塞的42%，在長期帶港過程中應注意非血栓性因素導致的導管堵塞[10-11]。導管堵塞主要表現為液體滴速明顯減慢、液體不滴、推注有阻力或回抽無回血等[9]。其中血栓性堵塞又分為腔內血栓、導管頂端血栓和纖維素鞘，根據其形成可分為2種情況[12]：(1)血栓形成：12%～64%的靜脈港導管會形成血栓，臨床上30%～70%的患者無頸部、上肢腫脹等癥狀出現，在超聲檢查時提示頸內靜脈血栓、血流受阻。(2)纖維蛋白鞘形成：患者表現為輸液不暢或回抽無回血，頸內靜脈穿刺點處腫脹、蝶翼針穿刺點處藥液外滲，行X線檢查顯示導管末端纖維蛋白鞘形成。

3 靜脈輸液港堵塞原因分析

3.1 導管因素 研究[9,13]顯示，輸液過程中部分外在因素常可導致輸液港堵塞，例如導管扭曲、打折或末端位置不當，進入上腔靜脈過淺、導管尖端貼附在血管壁上或發生導管異位等。靜脈港導管末端的位置同樣影響導管的通暢度，導管末端理想位置應當位于上腔靜脈中下1/3與右心房的交界處，此處血管管腔較大，導管末端易漂浮在上腔靜脈內，導管尖端位置越淺其移位的可能性越大[12]。此外，部分靜脈港的導管材質柔軟，在傳統術式穿刺后患者長期側臥位，可導致導管鎖與導管連接處附近出現導管體內打折，經皮外目視可見導管打折向外突起，同時輸液速度減慢。還有研究[14]表明，隨著輸液港導管使用時間的延長，導管堵塞的幾率較大。由導管引起的外在因素容易排除，而關于尖端位置、導管材質及使用時間等方面引起的堵塞還需要進一步研究。

3.2 藥物因素 藥物因素主要包括長期輸入血漿、營養液、脂肪乳劑以及藥物與藥物之間相互作用導致各種沉淀形成，占導管堵塞的27%。有研究[8]顯示，在血漿輸注過程中出現的堵塞與血漿黏度大、輸注過程中出現絮狀物及滴注速度過慢有關。此外，由于鈣、磷鹽與殘留導管中的脂肪乳劑形成的復合物堵塞導管，長期輸注胃腸外營養液容易造成漸進性堵塞[15]。喬愛珍等[16]指出導管內壁的沉積物除了有胃腸外營養導管沉積物外，還有大量沉積在導管內壁的血細胞、纖維素血栓形成物，當輸注速度過慢、未及時行脈沖式沖管或者輸液順序不合理等都會引起漸進性堵塞。此外，輸液兩種藥物之間應使用生理鹽水進行沖管，否則可出現藥物配伍禁忌，造成結晶，致使管腔內徑變小，也會造成堵管。

3.3 患者因素 患者作為輸液港的植入受體，其身體狀況影響著導管的正常使用。調查[12]顯示,癌癥患者較一般患者容易出現導管堵塞現象，究其原因為癌癥患者血液處于高凝狀態。晚期腫瘤患者常伴胸水、腹水、骨轉移等導致患者出現被迫體位，長時間側臥位或半臥位，容易引起體內導管彎曲、打折，從而引起導管堵塞。患者化療后免疫力下降，容易發生感冒、劇烈咳嗽等導致血液回流至導管內，如未及時給予沖管，血液在導管內易形成血栓，從而引發血凝性堵管[12]。此外，便秘患者用力排便可使腹腔壓力驟然升高，血液回流至輸液港也會造成堵管。由于導管維護知識缺乏、交通不便、經濟條件等因素，患者未按時到醫院維護，也會導致導管堵塞發生。

3.4 醫務人員因素 醫務人員在患者輸液港的植入及維護中占主導地位。由于置管技術不當引起的導管夾閉綜合征后果最嚴重，當導管經第1肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進入鎖骨下靜脈時，受第1肋骨和鎖骨擠壓而產生狹窄或夾閉造成導管堵塞。此外，護理人員未嚴格執行中心靜脈導管的操作規范，未定時進行沖管或未使用脈沖式手法，可導致藥液附著在導管壁上引起堵管。在患者液體輸完后，關閉輸液器時間過長、輸完脂肪乳劑、全血后沖封管不及時，或者治療間歇期患者未使用正壓封管等均可導致導管堵塞。還有研究[9,17]表明，在穿刺過程導管相關性內皮損傷，受損血管容易形成深靜脈血栓或導致導管末端形成纖維活瓣結構使向內打開受阻，表現為能從靜脈推注藥液或靜脈滴注液體但無法抽出回血，均可引起導管堵塞。此外，醫務人員對患者及家屬的宣教工作不到位，使得患者沒有意識到導管日常維護的重要性，也會引起導管堵管。

4 護理

4.1 排除外在因素 當靜脈港導管出現輸液不暢時，首先應排除外在因素。若因輸液器打折、扭曲或者輸液泵故障，應及時調整；若因導管末端貼于血管壁，嘗試讓患者活動上肢或更換體位[12]，明確蝶翼針是否插到港體側壁上或是蝶翼針插入過深或過淺，如無回血，應調整穿刺針位置使之進入儲液槽。此外，在沖洗時，應注意穿刺針的出液口應背對注射座的導管出口，使注射座內形成湍流，可有效沖洗注射座內的殘留藥物[4]，從而減少堵管發生。相對于其他因素，外在因素更容易避免，護理人員應注意。患者在輸液過程中，應加強日常巡視，提高無損傷針穿刺技術，觀察輸液滴速有無減慢或不滴等異常現象，并及時給予處理。

4.2 非血栓性堵塞處理措施 非血栓性堵塞主要由于機械性因素或藥物沉積引起。由于VAP是完全埋植入皮下，肉眼無法觀察到注射座與導管，當發生輸液障礙時，首先要拍片確定導管的走向與位置。由導管彎曲或打折引起的，通過胸片可協助診斷，通過介入的基本操作，手術調整可使導管恢復原位而避免拔出靜脈港；靜脈港座翻轉或蝶翼針移位者，應及時通知醫生手術調整、切勿自行翻轉。藥物沉積是引起非血栓性堵塞的重要原因。有學者[3]指出輸入多組液體內藥物應合理安排輸液順序，按時沖封導管，這是預防藥物沉積的重要措施。還有學者[2]對沖封管時機進行研究，指出輸注高黏滯性藥物、血制品等前后要及時沖封管；長時間輸入營養液應每4 h沖管一次；治療間歇期超過1個月的患者每月應沖封管一次；輸入兩種有配伍禁忌藥物時中間需要生理鹽水重力沖管[12]。因藥物沉積所致非血栓性導管堵塞，應根據藥物性質選擇沖管液，可咨詢藥理專家是否有可以溶解沉淀物的制劑，例如脂肪乳劑引起的堵塞可選用70%的乙醇礦物元素進行溶解。

4.3 血栓性堵塞處理措施 有研究[8]顯示，1 mg/d的華法林可以在不改變凝血酶原時間的前提下減少導管相關性血栓的發生，但也有研究報告華法林與5-氟尿嘧啶等化療藥物容易產生不良反應，并不被推薦在臨床預防性應用華法林。導管閉塞時可以嘗試尿激酶、鏈激酶及纖溶酶等溶血栓藥物，其中尿激酶5 000 U/mL抽取2 mL進入輸液港內，保留60 min，如果仍然不暢，尿激酶的使用量可以增加到3倍。有學者[12]指出，可以應用5 000 U的尿激酶溶液5 mL進行溶栓，保留30 min以上抽出溶液后再用生理鹽水20 mL反復多次沖洗管道，直至血栓全部溶解。沈煜等[6]指出，溶栓藥物包括濃度為5 000 U/mL尿激酶和0.1～0.5 MU/mL的瑞替普酶，當部分堵塞時推注5 mL生理鹽水和溶栓劑，完全堵塞時使用10 mL注射器抽吸溶栓藥物反復抽吸，導管內保留溶栓藥物30～120 min，可重復使用1～3次，一旦暢通立即回抽血5～6 mL棄去，然后正確沖封管。從以上研究可以看出，血栓性堵管的主要處理措施為溶解血栓，但是在溶栓藥物的選擇、藥物濃度及在管中保留的時間尚未達成統一。

4.4 嚴格規范操作，正確沖封管 沖封管技術的規范也是近年來的研究熱點，掌握正確的沖封管技術尤為重要。使用輸液港時，應遵照ACL的方法：Assess(導管功能評估)、Clear(沖洗)、Lock(封管)三步進行。關于沖管頻率，大量文獻[18-19]報道輸液港治療間歇期應堅持每4周沖管一次，可降低導管堵塞發生率。關于沖管技術，有研究[2]指出沖管前應調整無損傷針，使針的斜面背對輸液港注射座的導管接口，沖管時應采用脈沖式(一推一停)正壓封管，使藥液在管腔內形成湍流，有利于清潔和漂凈導管及注射座內的殘留藥物，減少導管回血[20]。同時脈沖式沖管能使導管頭端擺動、沖刷掉頭端的纖維蛋白，避免其形成纖維蛋白鞘包裹[12]。沖管完成后再用肝素生理鹽水5 mL封管，當藥液剩下最后0.5 mL時，邊推注肝素生理鹽水邊旋轉出注射器，可以達到正壓封管的目的[4]。目前，沖管和封管普遍采用肝素生理鹽水[21-23]，但也有學者提出不同意見。焦俊琴等[8]針對癌癥化療期及治療間歇期的輸液情況，通過對比研究得出乳腺癌患者每次輸液港輸液完畢時，采用20 mL生理鹽水脈沖式沖管后以5 mL生理鹽水正壓封管，每次輸液周期結束后拔除蝶翼針時采用20 mL生理鹽水脈沖式沖管后以5 mL肝素鈉和生理鹽水(50 U/L)正壓封管，可有效降低導管堵塞率和出血風險，且更為經濟實惠。針對化療過程及治療間歇期患者不同的輸液狀態，根據靜脈輸液規范要求，為患者選擇更合理的沖封管方案。

4.5 加強對患者的健康教育 輸液港作為臨床上一種新型的輸液裝置在我國尚未普及，患者缺乏相應的導管護理知識。因此，護理人員應做好患者的健康教育工作，植入輸液港后應告知患者在日常活動中應減少穿刺上肢的肩關節劇烈活動，如引體向上、俯臥撐等；置入部位應避免硬物撞擊，以免靜脈港注射座移位或皮膚損壞，若置入部位異常應立即就診[12]。治療間歇期，如有任何不適，應及時到醫院處理。強調按時進行輸液港沖封管的重要性，指導患者堅持每4周一次到指定醫院進行輸液港沖封管，延長輸液港的使用壽命[18-19]。與此同時，應加強對患者家屬輸液港維護知識的宣教，告知家屬在治療間歇期注意患者的居家護理，提高患者輸液港維護依從性。

4.6 加強護理人員相關知識及技術的培訓 植入式靜脈輸液港為廣大患者帶來了福音，對臨床護理也提出了更高的要求，如果使用不當也會增加患者的痛苦。護理管理者應注重加強護理人員相關知識的培訓。對護士進行輸液港輸液及維護的規范化培訓，可提高護士對靜脈輸液港知識掌握程度和患者對護士在輸液港健康教育滿意度，減少并發癥的發生，使輸液港的使用更安全有效。輸液港輸液每7 d應更換無損傷蝶形針，需由經過培訓的高年資護士進行穿刺。穿刺前，囑患者深呼吸，使用非主力手在患者胸壁上的輸液港座觸診，找到穿刺座，確認穿刺座邊緣，并將穿刺座拱起，主力手使用無損傷針自非主力手三指中心處垂直刺入穿刺膜，直達儲液槽底部后，抽吸回血，確認導管位置，進行沖管后再行輸液。

5 小結

綜上所述，植入式靜脈輸液港的臨床使用是靜脈輸液的可靠通路，避免了多次反復穿刺靜脈，很大程度上解決了穿刺困難的問題，且不限制患者日常生活，降低了患者治療的總費用，提高了患者的生活質量，逐步被患者、護士、醫生所接受[24]。但在帶港期間發生導管堵塞限制了其使用壽命，同時增加了患者的痛苦及經濟負擔，影響患者康復進度。因此，應盡量減少或避免導致輸液港堵塞的因素，對于已經發生的堵塞，應根據堵管原因積極解決。作為護理管理者，應加強護理人員輸液港的相關知識及穿刺技術的培訓，同時注重對患者進行相應的健康教育，提高患者導管維護依從性。作為護理研究人員，應結合臨床實踐活動，通過大樣本隨機對照實驗進一步探究輸液港堵塞相關處理措施，從而減少輸液港堵塞現象的發生。

[1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.靜脈治療護理技術操作規范[S].中華人民共和國衛生行業標準,WS/T433-2013.

[2] 陳麗莉,何惠燕,毛曉群.乳腺癌患者應用植入式中心靜脈輸液港的常見問題與對策[J].中華護理雜志,2011,46(11):1116-1117．

[3] 周劼.靜脈輸液港的臨床應用與并發癥處理[J].護士進修雜志,2011,26(18):1701-1703.

[4] 栗英,宋芳霞,劉延錦.乳腺癌患者攜帶靜脈輸液港相關并發癥的護理 [C].河南省腫瘤專科護士職業安全防護及新技術交流學術會議論文集,2014.

[5] 池迎春,陳娜.靜脈輸液港在臨床應用中的常見問題與對策[J].護理管理雜志,2008,8(11):36-37．

[6] 沈煜,路紅玲,李茜.靜脈輸液港堵塞的再通與護理觀察[J].護理研究,2012,16(1):254-255.

[7] 馮旺黎.腫瘤患者應用植入式中心靜脈輸液港預防堵塞及感染的護理對策[J].深圳中西醫結合雜志,2015,25(20):158-160.

[8] 焦俊琴,王建新,謝艷麗.兩種不同封管方法對植入式靜脈輸液港再通效果的研究[J].護士進修雜志,2012,27(17):1541-1543.

[9] 馬杏嬋,陳麗富,陳墾.腫瘤患者應用靜脈輸液港導管堵塞的原因分析及護理對策[J].齊齊哈爾醫學院學報,2013,34(8):1208-1209.

[10] 王建榮,蔡虻,呼濱.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫出版社,2009:30.

[11] Kl?sges L,Meyer C,Boschewitz J,et al.Long-term outcome of peripherally implanted venous access ports in the forearm in female cancer patients.[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2015,38(3):657-664.

[12] 焦俊琴,唐甜甜,孫玉巧,等.靜脈輸液港再通障礙41例原因分析[J].山東醫藥,2014,54(23):98-99.

[13] 王建新,唐甜甜,謝艷麗.植入式靜脈輸液港常見并發癥的臨床分析[J].護士進修雜志,2012,27(10):958-960.

[14] Keir L,Coward RJM.Advances in our understanding of the pathogenesis of glomerular thrombtic microangiopathy[J].Pediatric Nephrology,2011,26(3):523-533.

[15] Dougherty L.Managing complications:central venous access devices:care and management[J].Blackwell Publishing,Oxford,2006:136-137.

[16] 喬愛珍,李新華,董淑華.骨髓移植患者鎖骨下靜脈導管內壁沉積物的觀察[J].中華護理雜志,2003,38(8):631-632.

[17] Almasi-Sperling V,Hieber S,Lermann I,et al.Femoral placement of totally implantable venous access ports in patients with bilateral breast cancer[J].Geburtshilfe Frauenheilkd,2016,76(1):53-58.

[18] Hsieh CC,Weng HH,Huang WS,et al.Analysis of risk factors for central venous port failure in cancer patients[J].World J Gastroenterol,2009,15(37):4709-4714.

[19] Karanlik H,Kurul S,Saip P,et al.The role of antibiotic prophylaxis in totally implantable venous access device placement:results of a singlecenter prospective randomized trial[J].Am J Surg,2011,202(1):10-15.

[20] Lapalu JI,Losser MR,Albert O,et al.Totally implantable port management: impact of positive pressure during needle withdrawal on cathetertip occlusion (an experimental study) [J].J Vasc Access,2010,11(1):46-51.

[21] Beckers MMJ,Ruven HJT,Seldenrijk CA,et al.Risk of thrombosis and infections of central venous catheters and totally implanted access ports in patients treated for cancer[J].Thromb Res,2010,125(4):318-321.

[22] Wu CY,Hu HC,Ko PJ,et al.Risk factors and possible mechanisms of superior vena cava intravenous port malfunction[J].Ann Surg,2012,255(5)：971-975.

[23] Chang YF,Lo AC,Tsai CH,et al.Higher complication risk of totally implantable venous access port systems in patients with advanced cancer-a single institution retrospective analysis [J].Palliat Med,2011,29:1-7.

[24] 付小偉,孫洪濤,顧志菊,等.植入式靜脈輸液港的臨床應用及護理[J].實用臨床醫藥雜志,2013,17(4):59-62.

汪洋(1972-)，女，天津，本科，主管護師，護士長，從事腫瘤科護理及護理管理工作

R473.73,R472.9

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.012

2016-11-15)