腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床體會(huì)

胡黎明

河南濮陽(yáng)市人民醫(yī)院普外二科 濮陽(yáng) 457000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床體會(huì)

胡黎明

河南濮陽(yáng)市人民醫(yī)院普外二科 濮陽(yáng) 457000

目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的效果。方法 對(duì)46急性結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 44例順利完成膽囊切除術(shù)，2例患者因膽囊三角區(qū)致密粘連解剖困難無(wú)法辨清“三管”關(guān)系而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間40.00～51.60 min，平均45.26 min。未發(fā)生切口感染、出血、膽管損傷等并發(fā)癥及死亡病例。術(shù)后住院時(shí)間3～7 d，平均4.68 d, 均痊愈出院。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎，創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)時(shí)間短。但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和把握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)。

急性結(jié)石性膽囊炎;膽囊切除術(shù);腹腔鏡

隨著腹腔鏡設(shè)備和器械的改進(jìn)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的適應(yīng)證范圍逐漸拓寬，LC治療急性結(jié)石性膽囊炎已在臨床逐漸廣泛開(kāi)展[1]。2014-12—2016-09間，我們對(duì)46例急性結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)施LC，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者中，男27例、女19例；年齡34～65歲，平均43.39歲。既往有膽囊炎發(fā)作史者22例。發(fā)病至就診時(shí)間12 h～7 d，平均23.20 h。其中≤3 d者 30例，3～7 d者16例。均有右上腹壓痛、反跳痛，伴有不同程度的惡心、嘔吐及體溫升高。Murphy 征陽(yáng)性。血常規(guī)示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞不同程度升高。彩超掃查示：膽囊不同程度腫大，膽囊壁厚0.3～1.2 cm，平均0.58 cm。呈“雙邊征”，囊內(nèi)有后方伴有聲影的強(qiáng)回聲。肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)結(jié)石。其中膽囊頸部結(jié)石嵌頓10例。排除膽道占位性病變及合并心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能異常等患者。

1.2 治療方法 氣管插管全身麻醉，取頭高腳低左側(cè)位。常規(guī)行三孔法或四孔法施術(shù)。于臍上緣行1～2 cm切口，氣腹針建立人工氣腹，維持壓力10～16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。插入Trocor管后置入腹腔鏡，探查腹腔。評(píng)估膽囊炎癥程度及粘連情況。如膽囊積液、積膿，張力較大，可先行膽囊穿刺減壓。緊貼膽囊、膽囊管分離出Colot三角，防止向右過(guò)分解剖肝總管及肝管。若結(jié)石嵌頓在膽囊管內(nèi)，應(yīng)盡量將結(jié)石推入膽囊內(nèi)[2]。仔細(xì)辨認(rèn)“三管”關(guān)系后，鈦夾分別夾閉和切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管。根據(jù)具體情況采取順行、逆行或順逆結(jié)合法切除膽囊。小網(wǎng)膜孔放置引流管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療。

2 結(jié)果

本組中30例入院后3 d內(nèi)實(shí)施LC手術(shù)治療，16例3 d ～1個(gè)月內(nèi)實(shí)施LC手術(shù)。44例順利完成膽囊切除術(shù)，2例患者因膽囊三角區(qū)致密粘連解剖困難無(wú)法辨清“三管”關(guān)系而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間40.00～51.60 min，平均45.26 min。未發(fā)生切口感染、出血、膽管損傷等并發(fā)癥及死亡病例。術(shù)后住院時(shí)間3～7 d，平均4.68 d, 均痊愈出院。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道[3]急性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作3～6 d內(nèi)膽囊壁僅以充血水腫為主，局部組織粘連疏松，剝離難度較低，為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造有利條件。故應(yīng)首先做好手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，以提高手術(shù)成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組中30例患者均在發(fā)病3 d內(nèi)就診，入院后經(jīng)積極抗感染和對(duì)癥處理，待患者的癥狀和體征迅速控制后，均于入院后3 d內(nèi)順利實(shí)施LC手術(shù)。對(duì)于發(fā)病>3 d的16例患者，鑒于膽囊充血水腫嚴(yán)重及膽囊與周圍組織粘連加重，膽囊三角區(qū)解剖難度加大。故在做好充分術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，我們先實(shí)施禁飲食、營(yíng)養(yǎng)支持、解痙止痛、消炎利膽及抗感染等基礎(chǔ)療法。經(jīng)過(guò) 3～5 d 的治療和觀察，待感染控制后，再給予LC[2]。術(shù)中正確辨認(rèn)Calot三角的解剖關(guān)系及有序解剖Calot三角，是保證LC成功和防止肝外膽管損傷的關(guān)鍵步驟[4]。術(shù)者需熟練掌握膽囊三角解剖與處理技巧。應(yīng)緊貼膽囊壁使用電鉤采用凝切模式進(jìn)行分離。鉤起組織要薄，盡量遠(yuǎn)離重要組織，盡量縮短凝切時(shí)間。對(duì)于：(1)Calot三角緊密粘連或解剖結(jié)構(gòu)異常無(wú)法辨清三管關(guān)系。(2)因出血較多止血困難，或疑有膽管或腸管損傷。(3)可疑腫瘤或其他因素難以繼續(xù)完成腔鏡下手術(shù)等患者，應(yīng)果斷實(shí)施中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[5]，以保證手術(shù)安全性。

總之，急性結(jié)石性膽囊炎保守治療不僅增加患者精神負(fù)擔(dān)，同時(shí)存在膽源性胰腺炎的高危險(xiǎn)性。做好手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)的選擇，在不斷提高腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)水平，正確把握中轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，積極實(shí)施LC術(shù)是安全可靠的。

[1] 魏彬, 蔡青山, 王志峰,等. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的最佳時(shí)機(jī)及影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的因素分析[J]. 肝膽外科雜志, 2015, 23(4):273-276.

[2] 陳永超. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎臨床分析[J]. 河南外科學(xué)雜志, 2015, 35(1):35-36.

[3] 萬(wàn)里.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎中的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志，2013，22(6)：797-799.

[4] 熊進(jìn)文，劉忠民，高峰，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15(5)：387-389.

[5] 趙偉，馬祖泰.膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊癌43例分析[J].肝膽外科雜志，2012，14(3)：166-168.

(收稿 2016-12-02)

R657.4+1

B

1077-8991(2017)03-0051-02