手術治療闌尾周圍膿腫350例臨床分析

王新鋒

河南鄲城縣人民醫院胃腸外科 鄲城 477150

手術治療闌尾周圍膿腫350例臨床分析

王新鋒

河南鄲城縣人民醫院胃腸外科 鄲城 477150

目的 探討闌尾周圍膿腫的手術方法及效果。方法 選取鄲城縣人民醫院2005-01—2016-01間手術治療的350例闌尾周圍膿腫患者，行常規闌尾切除術284例、漿肌層下闌尾黏膜切除術48例、膿腫引流術18例。對患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 術后切口感染21例(6%)，其中闌尾切除術12例、膿腫引流術9例。并發盆腔膿腫3例(0.86%)，均為膿腫引流術。均經對癥處理后痊愈。無1例發生腸瘺，全部治愈出院。術后隨訪1～3 a，無1例闌尾炎再次發作。28例(8.00%)并發粘連性腸梗阻(共計2～3次)，其中闌尾切除術22例、膿腫引流術6例，均經非手術方法緩解。 結論 闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見的病理類型，合理選擇手術方式，規范術中操作及術后處理，可明顯縮短療程、減少并發癥發生率、提高治愈率。

闌尾周圍膿腫；闌尾切除術；膿腫切開引流

急性闌尾炎化膿或穿孔時，如果病程進展緩慢，大網膜可移至闌尾周圍將其包裹、粘連，使炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫，發生率為4 %～10%[1-2]。抗生素及聯合中藥治療、穿刺置管引流等非手術方法療程較長，患者臥床時間長，而且遠期效果不甚理想，復發率較高，大多患者最終還需手術切除闌尾，給患者帶來極大痛苦及經濟負擔。2005-01—2016-01間，我們對350例闌尾周圍膿腫患者行手術治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組350例患者，男210例、女140例；年齡3～83歲，平均45.01歲。發病至手術時間5～7 d,平均5.24 d。術前均接受不同時間的抗感染治療。患者均有轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐及發熱等典型的急性闌尾炎癥狀，右下腹可觸及壓痛性腫塊。白細胞計數顯著增高，彩超和CT檢查提示闌尾周圍膿腫。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，取仰臥位，常規消毒、鋪巾。右下腹經腹直肌切口依次入腹探查。用大紗墊將病灶處與腹壁和腹腔嚴密隔離。若膿腫被大網膜包裹，將包裹的大網膜鈍性分離后切除，斷端縫扎；若由腸管包繞，則在膿腫的薄弱之處用手指鈍性分開；也可從盲腸部位開始游離進入膿腔。吸盡膿液行細菌培養和藥敏試驗。分離闌尾與周圍腸管及網膜的粘連，充分暴露回盲部，尋找出闌尾[3]。(1)闌尾切除術(284例)：如闌尾根部完整，則常規結扎、切除闌尾后殘端荷包包埋。如闌尾根部穿孔或壞疽，可行“8”字或“U”字縫合關閉闌尾殘端的盲腸壁并將臨近的網膜覆蓋其上[3]。(2)闌尾黏膜切除術(48例)：如闌尾分離困難，可在根部結扎、切斷后，將闌尾黏膜完整由黏膜下層分離去除，常規處理闌尾殘端。(3)膿腫引流術(18例)：如果局部粘連嚴重，無法辨認闌尾與周圍腸管的解剖關系，盲目強行分離可能損傷腸管；或膿腔內未發現闌尾(可能闌尾已全部壞死)，則在膿腔內放置雙腔引流管。手術結束后，全組均在回盲部和盆腔放置引流管。用生理鹽水和甲硝唑液逐層沖洗腹壁切口，并用抗菌微喬線縫閉之。(4)術后處理：聯合足量應用抗菌素7 d，并根據細菌培養和藥敏試驗的結果進行調整。患者癥狀緩解、體溫及白細胞計數恢復正常、彩超顯示右下腹包塊消失后，可拔除引流管。

2 結果

術后切口感染21例(6%)，其中闌尾切除術12例、膿腫引流術9例。并發盆腔膿腫3例(0.86%)，均為膿腫引流術患者。均經對癥處理后痊愈。無1例發生腸瘺，全部治愈出院。術后隨訪1～3 a，無1例闌尾炎再次發作。28例(8.00%)并發粘連性腸梗阻(共計2～3次，其中闌尾切除術22例、膿腫引流術6例)，均經非手術方法緩解。

3 討論

急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔時，大網膜可移至右下腹，同附近的小腸腸管一起將闌尾及其周圍的膿液包裹粘連，便形成闌尾周圍膿腫，屬于急性復雜性闌尾炎[4]。轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐及發熱等典型的急性闌尾炎癥狀，右下腹可觸及不活動的壓痛性包塊，白細胞計數顯著增高及彩超和螺旋CT的檢查結果，均為闌尾周圍膿腫的可靠診斷依據[1]。

傳統觀念認為，對闌尾周圍膿腫患者實施闌尾切除手術，不但操作困難，而且并發癥相對較多。因此若患者病情穩定，首先應采用抗生素或同時聯合中藥治療，促進膿液吸收消退。也可在彩超導引下穿刺置管引流。若膿腫無局限趨勢，則在彩超定位下行膿腫引流術。術后加強支持治療，合理使用抗生素。待炎癥消退后酌情擇期行闌尾切除手術。臨床實踐表明，非手術治療時間長，需較長時間臥床，患者痛苦大、療效不確切且復發率高，尤其是特殊類型的患者(兒童、妊娠中婦女及高齡)，由于大網膜不能對闌尾形成完整包裹，如果炎癥不能得到及時控制，可導致膿腫破潰及彌漫性腹膜炎等嚴重并發癥。

闌尾周圍膿腫的早期(5～7 d)大網膜及周圍組織包裹形成的炎性腫塊，屬新鮮容易被分開的纖維素性粘連。因此闌尾的顯露和切除并不困難。而且隨著新型抗生素的不斷出現及合理聯合用藥及加強營養支持，也不會增加術后并發癥的發生率。文獻報道[5]，闌尾周圍膿腫發病7 d內手術和發病7 d以后手術，其切口Ⅰ期愈合率無明顯差異，但后者的病死率明顯升高。故我們認同闌尾周圍膿腫一旦確診，就應立即手術治療的觀點，而且應爭取切除闌尾。我們在對350例闌尾周圍膿腫患者的手術治療中，行闌尾切除術332例、膿腫引流術18例。術后無1例發生腸瘺，全部治愈出院。術后隨訪1～3 a，無1例闌尾炎再次發作，取得了滿意的效果。

注意事項：(1)術前積極控制感染及合并癥，糾正水電解質代謝紊亂和營養支持。(2)采用氣管插管全麻，使腹壁良好松弛，便于手術操作，可減少手術風險。(3)選擇經腹直肌切口，便于延長和探查及術野的充分暴露。(4)嚴格遵循無菌操作原則，注意膿腫的隔離，避免腹壁切口和腹腔受到污染。(5)根據手術探查情況，個體化選擇手術方式并規范進行操作，以減少術后并發癥及腸瘺的發生概率。(6)回盲部和盆腔常規放置流管，確保引流通暢。關腹時逐層沖洗腹壁切口，并選用抗菌微橋線縫合，減少切口感染率。(7)術后聯合應用抗生素，加強營養支持。早期下床活動，促進胃腸功能恢復，預防發生粘連性腸梗阻。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京:人民衛生出版社，2013:386-387.

[2] 魏相巖.闌尾周圍膿腫的手術治療療效分析[J].健康之路，2013,12(8):241-241.

[3] 羅開成，馬柱碧.手術治療老年闌尾周圍膿腫臨床體會[J].河南外科學雜志,2013,19(6):87.

[4] 趙軼國，印建中.成人急性復雜型闌尾炎的臨床病理特點[J].中華外科學雜志，2014,52(5)：338-341.

[5] 彭有軍.闌尾周圍膿腫的處理體會[J].中國社區醫學，2010,23(12):78-79.

(收稿 2017-02-22)

R574.61

B

1077-8991(2017)03-0053-02