腹膜透析并發(fā)包裹性腹膜硬化癥的護(hù)理

余巧琴，殷曉紅，沈娟芬，籧 丹

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

腹膜透析并發(fā)包裹性腹膜硬化癥的護(hù)理

余巧琴，殷曉紅，沈娟芬，籧 丹

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

總結(jié)4例長(zhǎng)期腹膜透析并發(fā)包裹性腹膜硬化癥的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為密切觀察患者的體溫及腹部體征，重視腸道功能紊亂和腹膜黏連的征兆觀察，解除腸梗阻，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；做好血液透析和特殊藥物使用的宣教；做好手術(shù)治療護(hù)理。經(jīng)治療和護(hù)理3例病情好轉(zhuǎn)行維持性血液透析，1例因低血壓搶救無(wú)效死亡。

腹膜透析；腹膜硬化癥；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.015

包裹性腹膜硬化癥(encapsulating peritoneal sclerosis,EPS)是長(zhǎng)期腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)引起的一組臨床綜合征[1]。EPS除腹膜硬化外還伴有腸黏連及急性不完全性或間隙性腸梗阻,甚至完全性腸梗阻[2]。隨著腹膜透析患者逐年增多，應(yīng)警惕這類患者可能發(fā)生EPS[3]。2013年6月至2015年12月，本院腎臟病中心收治4例確診EPS患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例，男1例，女3例；年齡35～63歲，腹膜透析時(shí)間27～127個(gè)月，平均居家透析液體量8 000～10 000 ml，每天超濾量500～1 000 ml,無(wú)尿狀態(tài)。1例為首發(fā)腹膜炎，透析時(shí)間為27個(gè)月，致病菌為白色念珠菌；3例為3次以上腹膜炎，透析時(shí)間為77～127個(gè)月，本次致病菌均為革蘭陽(yáng)性菌。入院時(shí)患者均有體溫偏高、乏力、消瘦、低蛋白血癥，血白蛋白15～23 g/L，主訴腹脹，有反復(fù)大量的腹水產(chǎn)生，并發(fā)反復(fù)的腸梗阻，1例為血性腹水。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 停止腹膜透析，改血液透析治療，經(jīng)腹腔和外周聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素和丁胺卡那霉素，控制感染及體溫。留置胃管，禁食，胃腸減壓，改善腸梗阻狀況。改善營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)。在B超引導(dǎo)下留置腹腔深靜脈導(dǎo)管引流腹水。針對(duì)EPS ，3例聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素后2例好轉(zhuǎn)、1例外科手術(shù)切除部分腹膜后好轉(zhuǎn)，1例使用他莫昔芬治療后好轉(zhuǎn)。現(xiàn)3例維持性血液透析，1例因低血壓搶救無(wú)效死亡。

2 護(hù) 理

2.1 癥狀護(hù)理

2.1.1 感染 由于感染，患者可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每隔1 h測(cè)量體溫，并使用冰袋及水墊物理降溫，當(dāng)患者體溫大于38.5℃時(shí)，使用消炎痛栓塞肛進(jìn)行降溫，分別抽取左右手的外周血，進(jìn)行需氧菌、厭氧菌培養(yǎng)以及血液透析導(dǎo)管血培養(yǎng)，每周3次進(jìn)行炎癥指標(biāo)相關(guān)的血液檢測(cè)；出汗明顯時(shí)，教會(huì)患者及家屬出汗量的估計(jì)方法，并進(jìn)行出入量統(tǒng)計(jì)；做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，交替使用冰水和堿性漱口水漱口，保持患者口腔清潔，增加患者舒適度。本組4例患者使用冰袋及水墊物理降溫后均未控制住體溫的上升趨勢(shì)，在使用消炎痛栓塞肛后半小時(shí)體溫下降。

2.1.2 腸梗阻 因腹膜黏連和腸梗阻相互影響，兩者不可完全區(qū)分，行腹部X線檢查，明確是否發(fā)生腸梗阻。每班聽診并記錄腸鳴音，了解肛門排氣、排便情況，記錄24 h出入量，監(jiān)測(cè)腹圍，做好疼痛評(píng)估。腸梗阻未解除時(shí)考慮到患者無(wú)尿，為控制血容量，加強(qiáng)透析，改為血液透析4次/周，同時(shí)遵醫(yī)囑給予氨基酸、脂肪乳、50% GS等加強(qiáng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，讓腸道得到充分休息[4]；在腸梗阻解除1～2周內(nèi)，營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診專門配置營(yíng)養(yǎng)液，未拔除胃管者，經(jīng)胃管注食30～50 ml后觀察患者有無(wú)腹脹加劇情況，若有暫停注食，若無(wú)腹脹加劇，首次注食100 ml，無(wú)不適，回抽無(wú)胃內(nèi)容物，每次注食加量30～50 ml，總量不超過(guò)200 ml，胃管已拔除者，經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食量和方法與胃管注食相同。進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)液期間，觀察患者排便情況。本組4例發(fā)生腸梗阻時(shí)予胃腸減壓，禁食；腸梗阻解除后2例經(jīng)胃管注食、2例經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)液期間2例有大便稀薄，排便次數(shù)正常，每天1～2次，1例患者營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)食量達(dá)到1 000 ml時(shí)出現(xiàn)腹瀉，減少了500 ml，腹瀉好轉(zhuǎn)，1例患者大便正常。

2.1.3 腹膜黏連 血性腹水或腹水的生成包裹性引起腹膜黏連、腹部不適、腹脹。拔除腹膜透析管后放置深靜脈導(dǎo)管引流腹水，因醫(yī)生放腹水時(shí)要調(diào)整刻度，引流管未使用縫線固定，采用透明敷貼和橋式固定，每班交班查看有無(wú)滲液，并及時(shí)更換。對(duì)腹脹不適患者，鼓勵(lì)患者床上抬腿或提臀活動(dòng)，告知避免攝入易產(chǎn)氣食物，以免加重腹脹，過(guò)渡到普通飲食時(shí)，囑患者少量多餐，進(jìn)食易消化高蛋白食物，避免食用煎炒類食物。拔除引流管后適當(dāng)進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。遵醫(yī)囑使用改善胃腸道動(dòng)力藥物，調(diào)節(jié)腸道菌群。本組4例留置腹腔引流管，2例患者使用稀碘伏沖洗腹腔時(shí)，先放腹水，確保導(dǎo)管通暢后，100 ml分多次注入、放出；2例腹水中有凝塊，為預(yù)防堵管使用尿激酶溶液封管。

2.2 血液透析護(hù)理 改為血液透析時(shí)，加強(qiáng)患者血液透析管的固定，避免透析管拔出，觀察插管處有無(wú)滲血、滲液，關(guān)注透析時(shí)的脫水量及干體質(zhì)量變化，積極處理血液透析后不適反應(yīng)。保護(hù)好患者的左前臂血管，為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)提供好的血管條件。本組1例患者首次血液透析時(shí)，在透析期間有惡心嘔吐，透析時(shí)給予50%GS靜脈滴注后好轉(zhuǎn)；1例患者平時(shí)血壓在80～90/50～60 mmHg,血液透析時(shí)血壓更低，有頭暈，在透析時(shí)給予多巴胺、阿拉明微泵維持升血壓至100/60 mmHg以上，出院后改為米多君口服升血壓。

2.3 特殊藥物治療宣教 糖皮質(zhì)激素和他莫昔芬是治療EPS非常重要的藥物[5]。向患者講解藥物的作用與副作用及服藥原則，告知患者使用藥物會(huì)加重消化道反應(yīng)，對(duì)生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及肝功能有影響，可造成月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、陰道出血及骨髓抑制和肝功能異常，囑患者遵醫(yī)囑服藥不可私自減量或停藥，注意觀察不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖過(guò)高。本組3例使用糖皮質(zhì)激素，2例有效緩解病情、1例因持續(xù)腹痛行剖腹探查手術(shù)，2例使用后出現(xiàn)雙下肢抽搐，使用葡萄糖酸鈣后好轉(zhuǎn)；1例使用他莫昔芬腹膜鈣化好轉(zhuǎn)。

2.4 手術(shù)護(hù)理 腹膜黏連嚴(yán)重，多個(gè)包裹腔有腹水不能放出，腹脹明顯，需行手術(shù)切除部分腹膜。做好術(shù)前一般準(zhǔn)備，備好培養(yǎng)瓶，以便術(shù)中腹水留取培養(yǎng)。在手術(shù)交接單注明內(nèi)瘺肢體，以便手術(shù)中保護(hù)好內(nèi)瘺，避免內(nèi)瘺閉塞。本組1例腹膜黏連嚴(yán)重，經(jīng)外科會(huì)診后行剖腹探查手術(shù)切除部分腹膜后好轉(zhuǎn)。

3 小 結(jié)

EPS是長(zhǎng)期行腹膜透析患者發(fā)生的一項(xiàng)少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，且預(yù)后差。護(hù)士密切觀察患者的感染、腸梗阻、腹膜黏連的征兆并做好對(duì)癥護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備及特殊藥物的宣教，使患者病情能有效的控制。

[1] 陳伊文.包裹性腹膜硬化癥[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2011,20(5).481-486.

[2] 何雅德,李瑛,成梅初,等.長(zhǎng)期持續(xù)性非臥床腹膜透析并發(fā)包裹性腹膜硬化一例[J].中華腎臟病雜志,2008,24(12).936-936.

[3] 林星輝,倪兆慧,方煒.難治性腹膜炎合并包裹性腹膜硬化一例[J].上海醫(yī)學(xué),2012,35(9).822-822.

[4] 黃梅.腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于急性腸梗阻術(shù)后恢復(fù)的臨床模式構(gòu)建研究[J].臨床與病理雜志，2016,36(5).652-655.

[5] 周玉超.包裹性腹膜硬化癥的發(fā)病機(jī)制及防治[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(6).573-577.

余巧琴(1984-),女,本科，護(hù)師.

2016-12-20

R459.5

B

1671-9875(2017)11-1180-02