脊髓亞急性聯合變性56例臨床分析

王智巍

·臨床醫學·

·短篇論著·

脊髓亞急性聯合變性56例臨床分析

王智巍

亞急性聯合變性；維生素B12；回顧性分析

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年4月至2016年7月來我院就診的SCD患者，共56例，其中男性34例，女性22例，年齡28～77歲，平均(56.7±15.3)歲，病程1.5個月～13年，起病方式均為亞急性或慢性，病情呈進行性加重。56例患者中39例訴有多年胃腸功能紊亂，其中24例隨后行胃鏡檢查，16例行腸鏡檢查。24例胃鏡檢查發現：11例有慢性淺表性胃炎；5例有胃潰瘍，潰瘍直徑0.5～1 cm；8例有慢性萎縮性胃炎；所有患者病灶活檢病理均為良性病變。16例行電子腸鏡檢查的患者中7例為慢性結腸炎，病理結果顯示為良性病變。

1.2 診斷標準

患者有脊髓后束、錐體束及周圍神經受損的癥狀體征，伴有或不伴有大細胞低色素性貧血，經VitB12治療后神經癥狀改善。

1.3 排除標準

SCD的神經功能損害特點是主要累及脊髓后束，可合并錐體束及周圍神經損害，即主要為深感覺障礙且經規范查體后發現有某個平面以下的功能缺損，上下不對稱。而中老年患者，特別是有高血壓病、糖尿病等卒中危險因素者，其神經功能缺損往往為左右不對稱，該類患者均排除。

1.4 方法

回顧性分析56例SCD患者的臨床特點、輔助檢查結果、治療及轉歸。

2 結果

2.1 臨床特點

2.1.1 首發癥狀 31例(55.36%)首發癥狀為雙下肢乏力、行走不穩、麻木，16例(28.57%)為頭昏、頭暈，7例(12.50%)為雙下肢麻木、動作笨拙，2例(3.57%)為視物變形、色視。

2.1.2 其他神經系統癥狀 雙下肢無力、行走不穩伴踩棉花感41例(73.21%)，頸背部牽拉感、軀干部有束帶感14例(25.00%)，括約肌功能障礙7例(12.50%)，精神異常3例(5.36%)。

2.1.3 體征 雙下肢肌力減退、雙下肢腱反射活躍至亢進者41例(73.21%)，腱反射減退至消失者11例(19.64%)，閉目難立征陽性者39例(69.64%)，四肢末梢痛觸覺減退者25例(44.64%)，錐體束征陽性者42例(75.00%)。

2.2 輔助檢查

2.2.1 實驗室檢查 56例患者均進行血常規檢查，43例(76.79%)診斷為貧血，其中輕度貧血28例，中度貧血11例，重度貧血4例；22例患者進行了血清VitB12水平檢測，15例降低，2例正常，5例升高。

2.2.2 電生理檢查 33例患者進行了肌電圖及誘發電位檢查，27例肌電圖異常，6例正常。異常的患者中13例為運動感覺神經傳導速度減慢，9例為單純感覺神經傳導速度減慢，5例為單純運動神經傳導速度減慢。33例患者中出現體感誘發電位異常的有28例，表現為潛伏期延長或電位消失，2例有視覺誘發電位異常。

2.2.3 MRI檢查 41例患者行脊髓MRI檢查，其中19例可見脊髓后索條帶狀等T1、長T2異常信號，病灶對稱，其中5例位于頸髓，14例位于胸髓，22例患者未見異常表現。

2.3 治療與轉歸

56例患者均給予VitB120.5 mg肌肉注射，1次/d，2～3個月后，根據患者癥狀及體征的改善情況，調整至隔日1次肌肉注射VitB120.5 mg，總療程3～6個月。同時，輔以葉酸口服。根據不同患者的基礎疾病情況，調理、治療基礎疾病，調整飲食結構，戒酒等。除2例患者因病程過長(分別為11年、13年)，延誤治療致癱瘓、癡呆，最終死亡外；其余54例患者中，18例臨床癥狀完全消失，36例明顯改善。患者從就醫時須由人攙扶行走或坐輪椅甚至只能臥床，恢復至能獨立行走或自行拄拐行走，踩棉花感大部分消失，色視、視物變形消失。19例曾行脊髓MRI檢查發現有異常信號的患者，15例進行了復查，異常信號消失，4例未復查。

3 討論

SCD是胃黏膜分泌內因子缺乏，導致胃腸道VitB12吸收不良引起的神經系統變性疾病。SCD由Lichthein在1887年首次提出，1900年有研究報道了7例，并綜述了早期的零散報道，明確本病與惡性貧血有關[1]。之后，有研究證實了SCD的發生與VitB12缺乏有關。VitB12是催化同型半胱氨酸和甲基四氫葉酸產生蛋氨酸的輔酶。蛋氨酸進一步代謝成S2-脲基蛋氨酸，其是中樞神經系統很多甲基化反應的唯一甲基提供者[2]。VitB12缺乏引起核糖核酸合成障礙，影響神經系統代謝，髓鞘形成障礙，神經軸突變性，產生的中間代謝產物的毒性作用可引起神經纖維脫髓鞘[3]。此外，VitB12缺乏也造成細胞脂質代謝的障礙，引起髓鞘腫脹，甚至斷裂，最終軸突變性[4]。引起VitB12吸收及代謝障礙是導致神經變性的原因，如果不能及時得到確診并有效治療，將使得患者相應的神經功能障礙逐漸加重，甚至出現不可逆的損害。這也解釋了這類患者出現癥狀后3～6個月內必須得到及時確診并有效治療才能治愈的原因。

從食物中攝取的VitB12必須與胃體壁細胞分泌的內因子結合，形成穩定的復合體，然后通過十二指腸、空腸、回腸，在回腸末端被吸收。如果內因子不足或缺乏，VitB12不能有效與之結合，將在腸腔內被細菌或各種酶所破壞；腸道菌群紊亂或回盲部、升結腸初段各種病變，導致內因子-VitB12復合體不能被有效吸收，也會導致VitB12缺乏。這些因素都將引起神經系統各種病變，出現相應的癥狀體征。本文56例患者中有22例檢查了血清VitB12水平，其中15例低于正常，另有2例血清VitB12水平正常，5例升高。傳統觀點認為，SCD的診斷必須具備血清VitB12水平低于正常。但血清VitB12水平正常或升高也不能完全除外SCD。這可能與組織利用VitB12障礙有關。此外，與患者就診前不規范應用VitB12治療，從而干擾了檢測結果也有關。故患者臨床表現高度疑診SCD，但血清VitB12水平正常或升高，應結合影像學等其他輔助檢查診斷該病。

SCD患者的臨床表現復雜多變，這可能與不同患者神經變性的受累范圍不同有關。SCD患者中，神經系統變性主要累及脊髓后束，可同時伴有周圍神經或視神經、大腦白質受累。本組資料中，患者多以雙下肢乏力、麻木、行走不穩起病(31/56，55.36%)，但以頭昏、頭暈起病(16/56，28.57%)的也不少見。臨床表現深感覺障礙(41/56，73.21%)、四肢末梢痛觸覺障礙(25/56，44.64%)、錐體束征陽性(42/56，75.00%)者多見，括約肌功能障礙(7/56，12.50%)亦不少見，提示脊髓后束、側束及周圍神經損害。此外，尚有表現為精神異常(3/56，5.36%)，視物變形、色視(2/56，3.57%)，提示該病可能累及大腦白質及視神經，這與Ahn等[5]的研究結果一致。本組資料中，患者的平均年齡(56.7±15.3)歲，以中老年發病多見，與Nogales-Gaete等[3]的研究相符。實際臨床工作中，除去有明確誘因，且有典型臨床表現的患者以外，絕大部分患者的癥狀不典型，尤其老年患者，完全具備SCD臨床表現者少見，往往僅訴雙下肢乏力、行走不穩，或頭昏，加之老年患者大多有高血壓病、糖尿病等基礎疾病，影像學檢查往往有陳舊腦梗塞或腔隙病灶，使得臨床醫生往往難以分析所見到的異常影像是否是責任病灶，而未及時進行有針對性的治療。老年人的基礎疾病如糖尿病、高血壓等，在晚期可以合并神經功能障礙，出現類似SCD的臨床表現，腦動脈硬化、腦供血不足、腦內多發腔隙灶等均可以有類似的臨床表現，治療原則是通過治療基礎疾病，控制腦卒中的危險因素，做好預防，加強功能鍛煉，從而延緩病情進展。而SCD患者如早期診斷明確，及時治療，尤其是出現癥狀3個月內得到規范有效治療，該病是可以治愈的。

臨床癥狀不典型，患者主訴不清導致診斷存疑，且患者不愿配合做諸如肌電圖之類的檢查時，系統規范、完整的體格檢查顯得尤為重要，有利于找出相對準確的病變部位，進一步做脊髓的MRI用以輔助診斷。SCD患者脊髓病變在中上胸段多見，以斑片狀或條索狀等T1、長T2為主要表現，尤其患者有癥狀，但血清VitB12水平正常者，脊髓MRI檢查所示的這種異常信號對明確診斷有很大意義[6]。不足之處是對SCD早期診斷的靈敏度不夠高，陽性率較低。本組資料中41例患者做了脊髓MRI，僅19例出現脊髓陽性信號，陽性率為46.34%。而誘發電位的陽性率達到84.85%，明顯高于影像學表現，可以為早期明確診斷提供幫助[7]。

系統規范的治療對協助SCD患者盡早明確診斷及改善預后有很大幫助。本組56例患者除2例病程過長而最終死亡外，其余54例中18例臨床癥狀完全消失，36例明顯改善。19例曾行脊髓MRI檢查發現異常病灶者中，15例進行了復查，異常信號消失。Vasconcelos等[8]認為VitB12治療可阻止大多數SCD患者神經系統損傷繼續進展，但只有損傷不嚴重者可完全治愈，大部分可緩解。故診斷性VitB12治療對盡早明確診斷有重要意義，尤其對無明確誘因，且癥狀不典型的中老年患者幫助更大。

綜上所述，SCD臨床表現復雜多變，如果發現有神經系統損害，尤其是脊髓后束、側束、周圍神經損害時，除去有明確誘因導致VitB12缺乏的患者須考慮存在該病的可能性外，即便VitB12正常或升高者，也應仔細詢問患者病史及病情演變經過，規范查體，做好肌電圖、誘發電位、MRI等相關的輔助檢查，高度疑診時，進行VitB12診斷性治療，對盡早明確診斷、療效評定及預后的改善有重要意義。

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(本文編輯：莫琳芳)

R744.6

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.034

200081 上海，解放軍第四一一醫院

脊髓亞急性聯合變性[又稱亞急性聯合變性(SCD)]是維生素B12(VitB12)缺乏引起的神經系統變性疾病，病變主要累及脊髓后索、側索及周圍神經，臨床特征為雙下肢乏力、僵硬、步態不穩，并可伴有末梢型感覺異常，癥狀呈進行性加重。該疾病早期誤診者較多，漏診者也較多。現將我院2006年4月至2016年7月診治的56例SCD患者的臨床特點進行總結，分析如下。

2016-12-22)