達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肝癌切除術(shù)的護(hù)理配合

袁怡 凌賓芳 趙青 董梅娟

(解放軍第302醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，北京 100039)

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肝癌切除術(shù)的護(hù)理配合

袁怡 凌賓芳 趙青 董梅娟

(解放軍第302醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，北京 100039)

目的總結(jié)26例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肝癌切除術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法選取2016年7月-2017年1月26例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肝癌切除手術(shù)患者，術(shù)前一天查看患者病歷，了解肝腫瘤位置，告知患者機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)患者信心。術(shù)中從皮膚保護(hù)、保暖、體位管理、達(dá)芬奇機(jī)器人專科技術(shù)操作要點(diǎn)等幾方面進(jìn)行護(hù)理配合。結(jié)果26例手術(shù)均順利完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中出血150～2 200 mL，手術(shù)時(shí)間3～8.5 h，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，安返病房。結(jié)論達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肝癌切除術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)確切，術(shù)中精準(zhǔn)定位，手術(shù)安全性突出。手術(shù)室護(hù)士熟練掌握機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)各種儀器設(shè)備的使用方法和常見故障的排除，能有效提高護(hù)理配合。

達(dá)芬奇機(jī)器人； 肝癌切除術(shù)； 微創(chuàng)手術(shù)； 手術(shù)配合； 護(hù)理

DaVinci robot; Hepatocellular carcinoma resection; Minimally invasive surgery; Surgical coordination； Nursing

目前，肝癌的發(fā)病率在中國(guó)居第3位，是一種常見的腫瘤[1]，手術(shù)仍然是肝癌的一種有效的治愈方法[2]。自1991年Reich等[3]完成第一例腹腔鏡肝切除手術(shù)以來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，大多術(shù)者已可熟練完成基本微創(chuàng)肝臟切除手術(shù)。機(jī)器人系統(tǒng)已應(yīng)用于肝膽胰腺外科及胃腸外科。理論上講，肝切除術(shù)是機(jī)器人系統(tǒng)良好的適應(yīng)癥，但目前報(bào)道的機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除病例較少[5]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是目前最先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)輔助系統(tǒng)，我院2016年7月-2017年1月使用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肝癌切除手術(shù)26例，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院于2016年7月-2017年1月行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肝癌切除術(shù)26例，均為原發(fā)性肝癌。其中男性22例，女性4例；年齡24～71歲；乙型肝炎肝硬化23例，丙型肝炎肝硬化3例，基礎(chǔ)疾病高血壓2例，糖尿病2例，腫瘤直徑范圍2.4～8.7 cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1建立通道 麻醉成功后，患者取分腿仰臥位，消毒鋪單。遞11號(hào)刀片臍下弧形切口切開皮膚、皮下組織1 cm，氣腹針插入有落空感確認(rèn)進(jìn)入腹腔后連接氣腹機(jī)，自臍下切口置入12 mm Trocar，建立人工氣腹。經(jīng)由Trocar置入機(jī)器人鏡頭。根據(jù)手術(shù)設(shè)計(jì)余Trocar放置部位，總原則為以切除腫瘤部位為中心，扇形分布建立腔鏡、器械通道。

1.2.2腫瘤切除 調(diào)試機(jī)器人床旁機(jī)械臂系統(tǒng)前進(jìn)行二次體位調(diào)節(jié)，取頭高腳低位，對(duì)接腹壁上各通道Trocar。腹腔探查，結(jié)合術(shù)前檢查及術(shù)中B超再次確定腫瘤的大小及位置預(yù)置阻斷帶，根據(jù)腫瘤位置標(biāo)記預(yù)切線，應(yīng)用超聲刀及雙極電凝切肝，逐漸離斷肝實(shí)質(zhì)，遇小血管膽管電凝止血，較粗血管用可吸收止血結(jié)扎夾夾閉，或采用血管切割閉合器離斷肝組織切除肝腫瘤。肝斷面予以氬氣刀噴凝止血并用可吸收線對(duì)攏縫合。置入取物袋，取出肝組織標(biāo)本。沖洗術(shù)區(qū)，查看斷面，撤除機(jī)器人機(jī)械臂及器械，放置硅膠引流管一根，術(shù)畢。

1.3護(hù)理配合

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1術(shù)前訪視 術(shù)前1 d訪視患者，查看病例確定肝腫瘤位置，了解主刀醫(yī)生的需求，手術(shù)構(gòu)思。告知患者機(jī)器人手術(shù)是當(dāng)今最先進(jìn)的微創(chuàng)外科治療平臺(tái)，增加患者信心，緩解患者緊張情緒。清潔肚臍污垢，采用液體石蠟油有效軟化污垢后，再用75%乙醇進(jìn)行消毒，告知患者勿自行清潔臍部，以防造成局部紅腫感染[5]。

1.3.1.2心理護(hù)理 達(dá)芬奇機(jī)器人肝癌切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，術(shù)中有中轉(zhuǎn)開腹的可能，因此患者對(duì)手術(shù)及預(yù)后易產(chǎn)生消極情緒影響預(yù)后。我科通過(guò)利用Pad等多媒體，有目的的向患者介紹達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)、成功病例增強(qiáng)患者的信任，消除患者陌生感及緊張焦慮情緒，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

1.3.1.3用物準(zhǔn)備 手術(shù)物品準(zhǔn)備分3部分：機(jī)器人器械、腔鏡器械、開腹器械及專屬手術(shù)間。機(jī)器人器械：30°鏡頭、校準(zhǔn)器、機(jī)器人無(wú)菌套、8 mm穿刺器及內(nèi)芯、超聲刀鞘、超聲刀內(nèi)芯、單擊電凝鉤、心包抓鉗、針持兩把、無(wú)損傷雙極抓鉗。腔鏡器械：12 mm穿刺器2套、大中小Hemolock鉗、可吸收釋放鉗、無(wú)損傷腸鉗、單極雙極電凝線、腔鏡下氬氣刀。開腹器械、可吸收縫合線。特殊用物準(zhǔn)備：BK超聲探頭、Ligasure、血管切割閉合器。

1.3.1.4達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)準(zhǔn)備 將機(jī)器人電源線、藍(lán)色系統(tǒng)電纜正確連接無(wú)扭曲，嚴(yán)禁踩踏各線路，并用黃色防壓條保護(hù)，起到警示作用，按下系統(tǒng)電源按鈕即可正常啟動(dòng)。手術(shù)控制臺(tái)位于無(wú)菌區(qū)域以外，置于方便觀察患者、手術(shù)操作及方便與助手交流的地方；患者手推車置于患者頭側(cè)方便進(jìn)出的位置；圖像車置于手術(shù)床尾。在實(shí)際手術(shù)中一個(gè)屏幕不能滿足助手的需要，若有可兼容的視頻輸出，可適當(dāng)增加，為臺(tái)上操作人員提供最佳的舒適性。

1.3.2巡回護(hù)士配合

1.3.2.1皮膚保護(hù) 我院達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)正處于初期階段，大部分需要較長(zhǎng)的時(shí)間，由于術(shù)中不能隨便改變體位，同一體位保持較長(zhǎng)時(shí)間，皮下組織較少、皮膚較薄的受力部位極易引起壓瘡，以骨突處最為明顯[5]。在受壓部位涂抹賽膚潤(rùn)促進(jìn)血液循環(huán)，予優(yōu)潔泡沫敷料保護(hù)皮膚，并密切觀察患者的皮膚情況。

1.3.2.2注意保暖 患者平躺于38 ℃加溫毯上維持體溫，減少皮膚外露，沖洗和輸液時(shí)復(fù)溫后使用，避免患者因外界因素而至體溫大幅度降低，從而預(yù)防術(shù)中低體溫的出現(xiàn)。

1.3.2.3體位管理 手術(shù)體位為頭高腳低人字分腿仰臥位，提前將腳擋固定于足部。術(shù)前評(píng)估患者腿部及髖部有無(wú)受傷、活動(dòng)是否受限。減少對(duì)患者生理功能的影響，充分暴露術(shù)野并保護(hù)患者隱私。

1.3.2.4建立氣腹 建立氣腹時(shí)觀察CO2流量，充氣時(shí)先用低流量(1 L/min),即低壓模式(Low pressure insufflation system,LPS)，緩慢充氣至設(shè)定值后再改用中流量充氣(3～5 L/min),防止腹壓急劇升高影響患者心肺功能[6]。打孔成功后根據(jù)助手指令移動(dòng)推車，推車時(shí)應(yīng)格外小心，確保無(wú)菌臂免受污染。助手調(diào)節(jié)機(jī)械臂位置時(shí)，應(yīng)密切觀察患者頭部、胸腹部、雙上肢有無(wú)受壓，特別是使用Ⅲ臂時(shí)。

1.3.2.5術(shù)畢操作 手術(shù)結(jié)束機(jī)械臂與患者分離后，將其推至空處拆除保護(hù)罩，將機(jī)械臂收至最小范圍，記錄手術(shù)所使用器械編碼的剩余次數(shù),拆除無(wú)菌保護(hù)罩收納各機(jī)械臂，按下電源鍵關(guān)機(jī)。遇傳染病患者應(yīng)先用酸化水擦拭各儀器設(shè)備，再用清水擦拭，醫(yī)療廢棄物棄至雙層黃色垃圾袋內(nèi)。

1.3.3器械護(hù)士的配合

1.3.3.1達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)專科操作要點(diǎn) (1)出于安全及無(wú)菌的考慮，巡回護(hù)士協(xié)助洗手護(hù)士鋪單。洗手護(hù)士將機(jī)械臂抬高、垂直、伸直，提前30 min上臺(tái)逐一套無(wú)菌防護(hù)罩，鏡頭臂放中間位置至于“甜蜜點(diǎn)”，余機(jī)械臂收攏備用，此無(wú)菌區(qū)域禁止穿行。(2) 十字校準(zhǔn)應(yīng)在屏幕中央，包括設(shè)立黑白平衡和校正腔鏡集合，確保兩個(gè)光學(xué)通道融合成精確的高分辨率的3D圖像。內(nèi)鏡加熱擦拭污垢后使用，預(yù)防進(jìn)腹腔后起霧。(3) 器械護(hù)士與助手完成鏡頭臂、機(jī)械臂與Trocar的對(duì)接，應(yīng)注意的是一旦與患者建立連接，不得以任何方式移動(dòng)，若需要移動(dòng)需拆除器械。置入8 mm Trocar時(shí)，將穿刺器的遠(yuǎn)端中心置于腹壁內(nèi)，對(duì)外口施加拉力和托力最小，不僅減輕患者的疼痛感，還能加速傷口愈合。手術(shù)操作過(guò)程中，協(xié)助助手調(diào)節(jié)機(jī)械臂活動(dòng)的幅度，避免機(jī)械臂相互碰撞。

1.3.3.2器械的管理 將達(dá)芬奇手術(shù)器械、腹腔鏡手術(shù)器械及開腹器械同時(shí)打上臺(tái)使用，為中轉(zhuǎn)開腹時(shí)贏得更多的時(shí)間。將經(jīng)常使用的器械整齊擺放，不要重疊，傳遞器械時(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤。術(shù)后器械專人處理專人交接，每季度對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行一次保養(yǎng)維護(hù)，并做好登記。

2 結(jié)果

26例手術(shù)中實(shí)施肝左葉切除12例，左半肝4例，肝VI、VII段切除2例，肝VI段切除1例，肝V、VI段切除2例，肝裸區(qū)Ⅶ段、Ⅷ段各1例，肝尾狀葉1例，肝IV段切除2例。術(shù)中出血150～2 200 mL，手術(shù)時(shí)間3～8.5 h。手術(shù)無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后定期隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 小結(jié)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一個(gè)精密的機(jī)器人平臺(tái),具有術(shù)野清晰、仿真手腕器械操做靈活、準(zhǔn)確、穩(wěn)定[7]的特點(diǎn)，手術(shù)安全性突出。同時(shí)，由于主刀醫(yī)生不直接接觸患者，利用機(jī)械臂間接操作完成各項(xiàng)操作，因此參與手術(shù)人數(shù)2人即可，助手、器械護(hù)士的輔助操作及尖端操作減少，降低自身感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)存在手術(shù)費(fèi)用高昂、手術(shù)難度大、耗時(shí)長(zhǎng)等問題。

針對(duì)以上問題，筆者認(rèn)為應(yīng)采取以下措施：(1)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，成立機(jī)器人手術(shù)固定搭配小組。Bonatti等[8]的經(jīng)驗(yàn)是固定的手術(shù)小組能夠縮短27%的手術(shù)時(shí)間。(2)調(diào)整配合模式。由于術(shù)者和護(hù)士的配合方式發(fā)生改變，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)操控臺(tái)下遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)操作，對(duì)手術(shù)臺(tái)上器械臂的操控間并不知曉，手術(shù)室護(hù)士必須提前進(jìn)行有效的溝通，保證器械臂的正常使用，并積極主動(dòng)的配合手術(shù)醫(yī)生，完成器械臂的安裝和更換。(3)手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)加強(qiáng)英語(yǔ)的學(xué)習(xí)，才能理解出現(xiàn)的各種提示。同時(shí)，手術(shù)室堅(jiān)持每一臺(tái)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)錄像，以便術(shù)后教學(xué)使用，從而提升整個(gè)團(tuán)隊(duì)的熟練度。從觀看視頻中增加對(duì)突發(fā)情況的洞察力，使得手術(shù)配合準(zhǔn)確無(wú)誤，縮短手術(shù)時(shí)間。有研究[5]表明：機(jī)器人肝切除手術(shù)時(shí)間較常規(guī)手術(shù)延長(zhǎng)，可能與機(jī)器人系統(tǒng)的布設(shè)和學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。隨著手術(shù)者技術(shù)的提高，手術(shù)時(shí)間可能進(jìn)一步縮短。

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R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.021

2017-06-18)

袁怡 (1986-)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：手術(shù)室基礎(chǔ)護(hù)理

凌賓芳，E-mail：lingbinfang@163.com