甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的護(hù)理進(jìn)展

張艷燕

甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的護(hù)理進(jìn)展

張艷燕

甲狀腺是機(jī)體重要的內(nèi)分泌腺之一，其主要作用是分泌和儲(chǔ)存甲狀腺素，促進(jìn)組織分化、營(yíng)養(yǎng)代謝以及生長(zhǎng)發(fā)育[1]。近年來(lái)，超聲診斷技術(shù)在甲狀腺疾病中得到廣泛應(yīng)用[2]，使甲狀腺結(jié)節(jié)能及時(shí)得到確診，發(fā)病率由4%～7%增至19%～69%[3]。低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，其發(fā)生與甲狀腺的病理類型無(wú)明顯關(guān)系[5]。因此，護(hù)士對(duì)甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥的觀察和護(hù)理尤為重要。本文就目前甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥護(hù)理現(xiàn)狀作一綜述，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的概述

血清鈣的正常范圍為2.2～2.7 mmol/L[6]，當(dāng)血液中總鈣濃度低于2 mmol/L或游離鈣低于1.12 mmol/L[7]，并出現(xiàn)低鈣血癥的癥狀時(shí)，稱為低鈣血癥。低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后的常見并發(fā)癥，多為一過(guò)性[5]。低鈣血癥的癥狀通常在術(shù)后1～3 d表現(xiàn)出來(lái)，術(shù)后第2天為峰值，一般在術(shù)后7 d恢復(fù)正常[8-10]。甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥的原因很多，手術(shù)中的原因包括損傷甲狀旁腺，或者影響了甲狀旁腺的血供，從而引起甲狀旁腺素(PTH)分泌異常[11-12]。也有可能是結(jié)扎了甲狀腺下動(dòng)脈，引起甲狀腺功能減退或喪失[1，4，13]。楊輝等[5]的研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺全切除術(shù)及有淋巴結(jié)清掃時(shí)，其低鈣血癥發(fā)生率顯著高于次全切除術(shù)和無(wú)淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，二次手術(shù)發(fā)生率高于首次手術(shù)的患者，這說(shuō)明隨著手術(shù)范圍增大，術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的可能性也越大，大部分有癥狀的低鈣血癥患者多于術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)口周和指(趾)尖麻木及針刺感等癥狀，其中于術(shù)后第2天最為突出[8-10]。此外，葉爾麥克·阿哈提等[9]的研究指出甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生還與以下因素有關(guān)：(1)圍手術(shù)期的血液稀釋。由于手術(shù)前期患者焦慮等原因，進(jìn)食較差，加上術(shù)前禁食，手術(shù)中補(bǔ)液造成血液稀釋，尿鈣增多，血鈣下降。(2)降鈣素的釋放。手術(shù)中的操作擠壓可造成降鈣素的釋放，使血鈣降低。(3)鈣代謝障礙。甲狀腺疾病在一定程度上影響了甲狀腺的功能，如術(shù)前有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀的患者，其手術(shù)前的甲狀腺激素水平升高，身體代謝速度和骨骼中鈣代謝的速度相繼增快，造成分解大于合成導(dǎo)致一定程度的“骨饑餓”。當(dāng)患者手術(shù)后代謝水平回歸正常，將有一定程度的血鈣進(jìn)入骨骼而引起血鈣濃度下降[14]。(4)腎功能不全。腎小管對(duì)鈣離子的重吸收功能降低，尿鈣增加，導(dǎo)致血鈣濃度降低。

2 低鈣血癥的臨床觀察

2.1 低鈣癥狀的觀察 甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的早期表現(xiàn)為周身無(wú)力、頭痛、面部和肢體的麻木不適[8]，觀察時(shí)需特別關(guān)注患者有無(wú)口周、面部及手足的麻木感，以便早期判斷患者是否出現(xiàn)低鈣血癥。對(duì)于已發(fā)生手足抽搐的患者，術(shù)后72 h內(nèi)繼續(xù)密切觀察患者是否出現(xiàn)上述其他癥狀，一旦發(fā)生，提示低鈣血癥較嚴(yán)重，需要及時(shí)處理[4,8,15]。

2.2 甲狀旁腺激素和血鈣濃度的監(jiān)測(cè) 甲狀腺切除術(shù)的患者，術(shù)后主要通過(guò)檢測(cè)PTH和血鈣濃度來(lái)判斷患者的低鈣血癥水平。一項(xiàng)納入202例接受甲狀腺全切除術(shù)患者的回顧性研究結(jié)果表明，PTH為13 pg/ml時(shí)具有最佳的提示意義[16]。趙斌等[17]的研究結(jié)果顯示，術(shù)后對(duì)PTH及血清鈣濃度的測(cè)定，都能較早預(yù)測(cè)低鈣血癥的發(fā)生，但PTH的測(cè)定對(duì)低鈣血癥預(yù)測(cè)的靈敏度較血清鈣濃度的測(cè)定高。在葉爾麥克·阿哈提等[9]的研究中也指出了甲狀腺術(shù)后檢測(cè)PTH水平是一種能有效預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的方法，術(shù)后1 h內(nèi)PTH低于16 ng/L對(duì)術(shù)后低鈣血癥的預(yù)測(cè)效果最佳。

3 術(shù)后低鈣血癥的護(hù)理

3.1 藥物干預(yù) 對(duì)于甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的患者，須補(bǔ)鈣治療，使用10%葡萄糖酸鈣1～2 g靜脈緩慢推注，加用口服鈣劑[4,15,18]，癥狀會(huì)在1周左右消失。因甲狀旁腺血液循環(huán)障礙導(dǎo)致抽搐的患者，在3～15 d后，在不用鈣劑的情況下仍可以維持血鈣的正常水平[19]。對(duì)于癥狀不能緩解的患者，可再次靜脈推注10%葡萄糖酸鈣，并根據(jù)病情酌情再次使用。患者低鈣血癥期間，需監(jiān)控患者的血鈣和PTH水平。對(duì)于補(bǔ)鈣治療后，低鈣癥狀仍不能緩解的患者，殷萍[20]建議使用靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣100 ml，稀釋于500～1000 ml的生理鹽水或葡萄糖溶液中緩慢滴注，速度以不超過(guò)元素鈣4 mg/kg為宜，并定期監(jiān)測(cè)血鈣濃度，防止發(fā)生高鈣血癥。此外對(duì)于術(shù)后需口服鈣劑的患者，丁慧等[10]建議鈣劑與維生素D3同服，以避免單獨(dú)口服鈣劑引起血鈣升高后，負(fù)反饋調(diào)節(jié)PTH分泌，進(jìn)而不利于血鈣水平的恢復(fù)。

3.2 補(bǔ)鈣的注意事項(xiàng) 甲狀腺術(shù)后患者低鈣血癥主要通過(guò)靜脈補(bǔ)充鈣劑，同時(shí)服用補(bǔ)鈣的藥物，在補(bǔ)鈣的過(guò)程中應(yīng)注意：(1)靜脈補(bǔ)鈣時(shí)，由于葡萄糖酸鈣對(duì)靜脈和軟組織有很強(qiáng)的刺激性，使用鈣劑時(shí)，護(hù)士需嚴(yán)密觀察注射部位有無(wú)外滲，關(guān)心患者有無(wú)注射部位的疼痛，對(duì)于需靜脈維持使用鈣劑的患者，需定時(shí)觀察患者注射部位的皮膚有無(wú)紅腫熱痛等靜脈炎的癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)需停止注射。(2)靜脈補(bǔ)鈣須緩慢注射，以免因推注過(guò)快引起心臟驟停[21]，建議使用推注泵控制推注速度，但當(dāng)沒(méi)有嚴(yán)密觀察條件時(shí)，使用靜脈推注泵推注鈣劑反而易發(fā)生儀器失控而造成的推注意外[9]。(3)因甲狀旁腺損傷引起低鈣血癥的患者，在對(duì)其進(jìn)行靜脈補(bǔ)鈣后，仍需繼續(xù)口服補(bǔ)鈣藥物治療，術(shù)后加強(qiáng)復(fù)測(cè)血鈣和PTH水平，目前國(guó)外已有甲狀旁腺激素替代制劑，如重組人PTH(1-34)，可用于甲狀旁腺功能減退的治療[22]。(4)口服補(bǔ)鈣時(shí)，須同服維生素D3，以促進(jìn)鈣的吸收。(5)飲食補(bǔ)鈣時(shí)，應(yīng)同時(shí)限制肉類、乳品和蛋類的食用[21,23]，以避免血磷過(guò)高[15]造成血鈣降低。絕大部分患者術(shù)后1周血鈣逐漸升高，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)給予高鈣低磷飲食，并口服鈣劑3～4周[2]。

3.3 心理護(hù)理 手術(shù)是一種心理和軀體的應(yīng)激源，可促使患者產(chǎn)生心理和生理應(yīng)激狀態(tài)[24]。甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生較為常見，雖不致危及生命，卻造成患者的恐慌，增加患者的住院成本，同時(shí)也延長(zhǎng)了住院時(shí)間，影響病房的床位周轉(zhuǎn)和使用。故低鈣血癥發(fā)生時(shí)，護(hù)士應(yīng)正確理解患者的痛苦，尤其是當(dāng)患者因低鈣抽搐引起肢體痙攣時(shí)，護(hù)士更應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，疏解患者的恐慌情緒。此外，護(hù)士需繼續(xù)做好患者的健康教育，補(bǔ)鈣治療時(shí)，應(yīng)明確告知患者應(yīng)用鈣劑的目的和注意事項(xiàng)。有些患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降不顯著，但會(huì)有明顯的抽搐表現(xiàn)，此時(shí)護(hù)士需警惕可能是患者的心理暗示造成的，對(duì)癥狀特別明顯的患者還要與癔癥相鑒別，必要時(shí)給予安慰劑后此類患者的癥狀可以緩解。

3.4 預(yù)防性補(bǔ)鈣 預(yù)防性補(bǔ)鈣有助于阻斷甲狀旁腺損傷導(dǎo)致PTH分泌減少，致使血鈣下降進(jìn)一步刺激損傷的甲狀旁腺導(dǎo)致?lián)p傷進(jìn)一步加重的惡性循環(huán)[25]，目前臨床上通用的補(bǔ)鈣措施是在患者出現(xiàn)低鈣血癥的癥狀時(shí)給予補(bǔ)鈣治療，但大多數(shù)的低鈣血癥沒(méi)有臨床癥狀，只有當(dāng)血中游離鈣濃度不足時(shí)，感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的興奮性增高，才會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀的出現(xiàn)。

4 討 論

程若川等[26]研究認(rèn)為，事后性的補(bǔ)救措施，始終無(wú)法消除患者因低鈣癥狀而引起的恐慌，所以對(duì)于涉及雙側(cè)甲狀腺手術(shù)的患者，無(wú)論術(shù)后是否出現(xiàn)低鈣血癥的癥狀，都給予鈣劑靜脈注射，能有效降低患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的概率。預(yù)防性補(bǔ)鈣有促進(jìn)甲狀旁腺功能恢復(fù)的可能，甲狀腺術(shù)后預(yù)防性補(bǔ)鈣可增加血鈣濃度，通過(guò)減少低血鈣對(duì)甲狀旁腺的刺激，來(lái)降低PTH的分泌，使受損的甲狀旁腺細(xì)胞逐步恢復(fù)功能。尤其對(duì)于手術(shù)范圍廣或二次手術(shù)的甲狀腺癌根治術(shù)的患者，考慮患者可能因甲狀旁腺功能受損而導(dǎo)致低鈣血癥，林景能等[27]研究要求此類手術(shù)患者不僅應(yīng)在手術(shù)中做好甲狀旁腺的保護(hù)，保證甲狀旁腺的血供，同時(shí)應(yīng)給予患者術(shù)后預(yù)防性的補(bǔ)鈣治療，這不僅能減少患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生，對(duì)甲狀旁腺功能的恢復(fù)同樣重要。

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200126 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院頭頸外科

張艷燕：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.009

2017-07-18)

(本文編輯 崔蘭英)