膽總管切開取石聯合肝左外葉切除治療左肝膽管結石效果觀察

武小平 陳占玲

河南沁陽市中醫院 沁陽 454550

膽總管切開取石聯合肝左外葉切除治療左肝膽管結石效果觀察

武小平 陳占玲

河南沁陽市中醫院 沁陽 454550

目的 探討膽總管切開取石聯合肝左外葉切除治療左肝膽管結石的效果。方法 對38例左肝膽管結石患者行膽總管切開取石聯合肝左外葉切除治療，回顧性分析患者的臨床資料。結果 本組均順利完成手術。手術時間(128.6±12.4)min，術中出血量(155.6±13.4)mL，住院時間(12.3±1.2)d。切口感染2例，經更換敷料后7d愈合。膽漏1例，經充分引流后5 d痊愈。腹腔引流管拔出時間(4.3±1.1) d。1例結石殘留患者于術后2個月用膽道鏡經T管瘺管取出。T管拔出時間(21.6±2.4) d。隨訪1～2 a，無1例結石復發。結論 膽總管切開取石聯合肝左外葉切除術治療左肝膽管結石，并發癥少、殘石率及復發率低，療效肯定。

左肝膽管結石；膽總管切開取石；肝左外葉切除

肝膽管結石是指肝內膽管結石，常呈肝段、肝葉分布，占膽石癥患者的36%[1]。結石多見于肝左外葉，但易進入膽總管并發肝外膽管結石。結石的梗阻和反復發作的膽管炎，可導致梗阻以上的肝段或肝葉纖維化、膿腫、出血甚至癌變。因此對膽管炎反復發作的肝膽管結石患者應給予手術治療，以“取凈結石、解除膽道狹窄及梗阻、去除結石部位和感染病灶、恢復和建立通暢的膽汁引流”[2]。2012-01—2016-01間，我們選取38例左肝膽管結石患者，實施膽總管切開取石聯合肝左外葉切除治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者，男18例、女20 例；年齡33～64 歲，平均49.5 歲。病程1～5 a，平均3.4 a。均根據臨床表現、實驗室檢查、腹部彩超、CT和MRCP檢查結果確診。結石均位于膽總管及左肝膽管，均為多發結石，直徑0.8～3.2 cm，平均3.2 cm。其中左外葉不同程度萎縮21例。2例合左外葉肝膿腫。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，仰臥位右傾15°。常規消毒、鋪巾。右肋緣下斜切口，上端稍向左肋緣下延長，依次入腹。

1.2.1 膽總管切開、探查、取石，常規切除膽囊 游離解剖出膽總管前壁。穿刺確定后，縱行切開膽總管前壁，取石鉗(勺)取凈所及膽管內的結石。將膽道鏡置入膽總管，探查肝內外膽管。用取石網籃取其內的殘留結石。當由左外葉斷面膽管內的沖洗液由膽總管順利排出、且不含結石碎粒，膽道鏡確認其內無結石殘留并可順利進入十二指腸后，放置T管縫閉膽總管前壁切口，小網膜孔放置引流管。

1.2.2 肝左外葉切除 結扎、切斷肝圓韌帶，向下牽拉肝端。電刀緊靠腹壁切斷鐮狀韌帶和左冠狀韌帶。切斷、結扎左三角韌帶。電刀沿胃小彎切斷肝胃韌帶。于鐮狀韌帶膈面附著處延長線左緣縫扎肝左靜脈。在鐮狀韌帶左側1～2 cm處切開肝包膜，以蚊式鉗沿切線鈍性分離及夾碎肝組織，鉗夾、切斷、結扎肝斷面上的血管和膽管小分支?？拷笸馊~背面解剖出門靜脈左外葉分支并予以結扎、切斷。解剖出含有結石并擴張的左外葉膽管，切斷后暫時開放。繼續分離肝組織，將左外葉切除，斷面嚴密止血。用取石鉗逐一將肝左內葉膽管內的結石取出。并將導尿管插入左外葉膽管內反復用生理鹽水沖洗，可見將其內的小碎結石由膽總管內沖出，直至沖洗液內無結石碎粒?？p扎左外葉膽管，將鐮狀韌帶縫合在肝胃韌帶上包裹肝斷面，局部放置引流管。

1.3 術后處理 保持各個引流管通暢，避免發生非計劃拔管。若腹腔引流管內無血液或膽汁引流出，患者無腹膜炎癥狀和體征，可于術后4～5 d拔除。術后14 d行T管造影，以了解有否結石殘留。

2 結果

本組均順利完成手術，手術時間(128.6±12.4)min，術中出血量(155.6±13.4)mL，住院時間(12.3±1.2)d。切口感染2例，經更換敷料后7d愈合。膽漏1例，經充分引流后5 d痊愈。腹腔引流管拔出時間(4.3±1.1)d。術后14 d行T管造影，1例結石殘留，于術后2個月用膽道鏡經T管瘺管取出。T管拔出時間(21.6±2.4)d。

隨訪1～2 a，定期復查腹部彩超，無1例結石復發。

3 討論

由于呈水平方向行走的左葉膽管與肝總管呈銳角夾角，肝管相對較長，因而左側肝膽管結石多見且最常見于肝左外葉[3]。結石向下移動或引起膽道反復感染，均可導致左側肝膽管及肝外膽管結石。結石持續停留在肝內外膽管內，因膽管梗阻及膽管炎反復發作，可導致局部肝組織纖維化及膽管多處狹窄，使膽肝管的解剖發生變異，增加了手術的難度。因此膽總管切開取石、T管引流術不易將結石取凈；而且未去除感染灶和通暢引流易導致結石復發[4]。附加膽管空腸Roux-en-Y引流術，不但不利于狹窄膽管以上結石的排出，而且還會增加膽道逆行感染的概率。因此對肝膽管結石患者行肝葉(段)切除術受到了肝膽外科醫生的重視并在臨床普遍開展[5]。

肝葉(段)切除術能夠將肝膽管結石處的病灶徹底清除，有利于解除膽管狹窄、清除結石，有效避免病變肝段及肝葉結石的殘留與復發[6]。由于肝膽管結石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節段性分布的，因此要求以肝段為單位行規則性肝葉切除，以完整切除病變膽管及所引流的肝臟區域[7]。

我們對左側肝膽管結石患者，實施膽總管切開取石聯合肝左外葉切除手術，其特點為：(1)行膽總管切開聯合膽道鏡探查取石，有助于將狹窄膽管以下的結石清除干凈。還可以觀察膽總管下段是否通暢及膽管狹窄的部位及程度，以確定肝切除的范圍。(2)左外葉切除術較為簡單、安全。左外葉膽管切斷后管腔暫時開放，可用取石鉗逐一將肝左內葉膽管內的結石取出。導尿管可由此處順利插入至膽總管，經生理鹽水反復沖洗，有助于將其內的小碎結石由膽總管內沖出。

本組均成功完成手術，術后僅2例發生切口感染，經更換敷料后愈合。1例膽漏患者經充分引流后自行閉合。1例結石殘留患者，于術后2個月用膽道鏡經T管瘺管取出。所有T管均順利拔出。隨訪1～2 a，無1例結石復發，臨床療效肯定。

[1] 陳永軍,蔡小勇,盧榜裕，等.腹腔鏡左肝切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石的效果[J].廣東醫學,2014,35(2):241-243.

[2] 陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛生出版社， 2013:457-458.

[3] 劉中初.肝段切除與膽管切開取石術治療肝內結石的臨床分析[J].當代醫學,2016,22(2):46-47.

[4] 門中俊.膽管切開取石術與肝段切除術應用于70例肝內結石患者的效果對比[J].中國繼續醫學教育，2015，7(22)：78-79.

[5] 韓殿冰，董家鴻.肝葉切除治療肝內膽管結石病(附671例分析)[J].河南外科學雜志,2015, 21(5):13-14.

[6] 吳占慶,馬強,高玉鳳.用肝段切除術和膽管切開取石術治療肝內結石的效果對比[J].當代醫藥論叢,2015,17(24):261-262.

[7] 石小舉，王廣義，劉亞輝.肝膽管結石病的治療進展[J].肝膽胰外科雜志，2011,23(5): 437-438.

(收稿 2017-02-13)

R657.4+2

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1077-8991(2017)04-0021-02