改良去骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷效果觀察

王威風

河南夏邑縣人民醫院神經外科 夏邑 476499

改良去骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷效果觀察

王威風

河南夏邑縣人民醫院神經外科 夏邑 476499

目的 探討改良去骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷的效果。方法 對65例重度顱腦損傷患者實施改良去骨瓣減壓術治療，觀察手術時間、術中出血量、顱內壓恢復正常時間、并發癥發生率、術后住院時間。結果 本組手術時間(52.61±14.41)min，術中出血量(93.20±25.46)mL，顱內壓恢復正常時間(3.60±1.70)h，術后住院時間(14.38±2.18)d，并發癥發生率為7.69%(5/65)。按GOS標準評分：預后良好24例，中殘25例，重殘9例，植物生存4例，死亡3例。結論 改良去骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷，術中出血量少、并發癥發生率低、術后康復快，效果滿意。

改良去骨瓣減壓術；重度顱腦損傷；治療效果

重度顱腦損傷(Severe craniocerebral injury，SCI)常由高處墜落、交通車禍、器械斗毆等因素作用于頭部所致。SCI后患者多伴有顱骨骨折、顱內軟組織損傷等，治療不及時可導致腦疝、呼吸衰竭等嚴重并發癥而危及患者生命。標準去骨瓣減壓術可有效清除血腫，改善患者臨床癥狀，減少腦疝等并發癥的發生率。但術中出血量大、術后并發癥多，預后效果欠佳。2014-11—2016-08間，我院對收治的65例SCI患者采用改良去骨瓣減壓術治療，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例患者均經顱腦CT檢查確診。男41例，女24例；年齡25～60歲，平均38.28歲。傷后至就診時間：30 min～6 h，平均3.16 h。致傷原因：高處墜落傷21例，交通事故傷35例，鈍器打擊傷9例。其中瞳孔一側散大36例，雙側散大11例，無瞳孔散大18例。GOS：6～8分34 例，4～5分31 例。

1.2 手術方法 患者入院后完善術前各項檢查，及時給予抗休克、止血、給氧、腦保護等常規治療。氣管插管全身麻醉，仰臥位，自中線旁3 cm發際額顳處取弧形切口(始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后延伸5 cm左右，至后上方頂結節，轉向前方，直至發際正中線旁約1 cm左右處)。顯露顳葉、額葉、枕葉、頂葉顱中窩及顱前窩。剝離顳肌及頭皮，沿切緣四周鉆孔。采用銑刀對骨瓣進行游離并翻向顳側，促使骨瓣下至中顱底，前至額極，后至乳突，磨除或咬除蝶骨嵴，并咬除蝶骨嵴后方顳骨至平顴弓水平，以充分暴露前顱底。根據手術需要可進一步充分暴露中顱底和后顱底，形成骨窗面積(9 cm～10 cm)×(10 cm～12 cm)[1-2]。 對硬腦膜外血腫予以清除，評估顱內壓，若血腫清除后硬腦膜張力較低，觸及腦搏動，則將硬腦膜切開并翻向中線(以正中線為蒂)。若張力較高，則對硬腦膜實施放射狀切開，暴露顳、額、頂葉及其底面，對失活腦組織及硬膜下血腫予以清除，妥善止血。若清除血腫后腦疝無明顯改善，則可同時實施小腦幕切開。血腫腔或硬膜下常規留置引流管，減張縫合遠側硬腦膜及顳肌筋膜。若硬腦膜無法縫合，則使用顳肌筋膜或人工腦膜修補縫合硬腦膜。術后均給予顱內壓監測、常規脫水降顱壓、預防感染、腦保護等處理[3]。

1.3 觀察指標 (1)統計手術時間、術中出血量、顱內壓恢復正常時間及術后住院時間。(2)統計腦膨出、腦積水、切口疝、間質性腦水腫等并發癥。(3)根據GOS標準[3]評價預后： 1級：死亡。2級：植物生存。3級：重殘，日常生活需人照顧。4級：中殘，生活基本可自理。 5級：日常生活正常。

2 結果

本組手術時間(52.61±14.41)min，術中出血量(93.20±25.46)mL，顱內壓恢復正常時間(3.60±1.70)h，術后住院時間(14.38±2.18)d。術后發生1例腦積水，1例切口疝，2例腦膨出，1例間質性腦水腫，并發癥發生率為7.69%(5/65)。按GOS標準評分：預后良好24例，中殘25例，重殘9例，植物生存4例，3例高齡患者死于重癥感染導致的多臟器功能衰竭。

3 討論

手術為治療SCI首選方案，去骨瓣減壓術治療難治性高顱壓的重度顱腦損傷具有良好的效果。可使患者安全度過腦水腫、腦腫脹等惡性顱高壓的危險關，提高搶救成功率，降低病死率及致殘率[4-5]。與標準去骨瓣減壓術治療相比，改良去骨瓣減壓術應用于SCI患者具有以下優勢：(1)術中可對額顳頂枕部硬腦膜外、同側顱底、腦內及硬腦膜下血腫進行徹底清除，且可同時進行額顳葉切除等內減壓術。有效控制矢狀竇、橫竇、前中顱窩、橋靜脈等出血，減少感染發生。(2)骨窗范圍大，可使側裂靜脈及挫傷的大腦半球得到充分減壓，從而于短時間內迅速降低顱內壓，減少或避免骨窗疝發生。(3)可保留患者顳淺動脈，致使大面積梗塞時或主要血管損傷時血管吻合成為可能。術中可同時分離皮瓣及顳肌，避免或減少術后皮瓣壞死及皮下積液等并發癥。還可將術前出現腦疝晚期患者的小腦幕切開，徹底解除腦干壓迫，有效改善預后。(4)術野暴露范圍廣、血腫清除率高(可清除95%的單側幕上顱內血腫)。我們對65例重度顱腦損傷患者實施改良去骨瓣減壓術治療，結果顯示，術中出血量少、顱內壓恢復正常水平快，并發癥發生率低，術后康復時間短，并最大限度地提高治療效果，與李銳等[5]報告結果相近。實施手術時應注意：(1)術中若出現骨窗硬膜松弛、腦膨出、剝離性出血等，應考慮遲發性血腫的可能，須即刻行CT檢查，必要時實施血腫清除術。(2)剪開硬腦膜前靜滴20%甘露醇250 mL，以防止遲發性血腫的發生[7]。

[1] 吳振宏. 改良去骨瓣減壓術與標準去骨瓣減壓術治療顱腦損療效對比[J]. 中國社區醫師:醫學專業, 2012, 14(8):69-70.

[2] 李良民. 改良去骨瓣減壓術與傳統外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的療效觀察[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2016, 19(10):106-108.

[3] 曉亮, 朱端權, 蔣向東. 改良切口去大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷救治中的應用[J]. 創傷外科雜志, 2015，17(4):357-357.

[4] 趙賢軍, 劉運生. 去骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷的評價[J]. 國際神經病學神經外科學雜志, 2005, 32(1):12-15.

[5] 劉福增, 殷尚炯, 韓樹生,等. 改良“T”形切口開顱手術方法介紹[J]. 中華神經外科疾病研究雜志, 2016, 15(3):263-264.

[6] 李銳,郎志剛,歐陽榮健,等.重型顱腦損傷改良大骨瓣減壓術的療效[J].創傷外科雜志,2016,18(8):500-502.

[7] 王洪亮,謝永勝,尚景瑞,等.重型顱腦損傷去骨瓣減壓術的并發癥分析[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2016,11(3):233-235.

(收稿 2017-02-24)

更 正

本刊2017年第23卷第1期89頁論文《超聲引導經皮穿刺置管引流術治療細菌性肝膿腫的臨床體會》作者應為于登鋒，特此更正。

《河南外科學雜志》編輯部

R651.+5

B

1077-8991(2017)04-0047-02