兇險性前置胎盤瘢痕子宮胎盤植入致子宮全切1例①

司玉霞，王麗新，陳衛紅

(佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154003)

兇險性前置胎盤瘢痕子宮胎盤植入致子宮全切1例①

司玉霞，王麗新，陳衛紅

(佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154003)

前置胎盤；胎盤植入；子宮切除

患者張某，39歲，育齡婦女，既往健康，否認肝炎、結合性傳染病病史，無輸血史及藥物、食物過敏史，于13年前剖宮產史，剖宮產瘢痕愈合欠佳。患者平素月經規律，14歲月經初潮，周期26～30d，經期4～5d，量中等，末次月經：2015-05-02，末次前月經：不清，預產期：2016-02-09。患者平素月經規律，早孕反應輕，停經4個月時曾有少量流血在當地醫院行彩超檢查發現胎盤位置低，接近前次剖宮產瘢痕處，建議終止妊娠，患者拒絕。孕期未定期孕檢。于2015-12-25日12時許突發陰道大量流血，衣褲濕透，具體量不清，急救與當地醫院，當地醫院考慮兇險性前置胎盤，由120護送至我院。急診以“晚期妊娠兇險性前置胎盤”收入院。查體：體溫：36.2℃ 脈搏：110次/分 呼吸：18次/分 血壓：145/90mmHg，一般狀態欠佳，面色蒼白，平車推入手術室，查體合作。肺部聽診未見異常，心率快律整，腹膨隆，肝脾觸及不滿意。產檢：妊娠晚期腹形，宮底位于臍于劍突之間，胎位枕左前，胎心：136次/分，估計胎兒體重2500g，胎膜:未破，宮口未擴張，陰道可見紅色血液。血常規化驗：紅細胞：3.78×1012/L,白細胞:10.88×109/L,中性粒細胞：85.91%,血紅蛋白:76g/L,血小板：114×109/L，血型：O型，Rh:陽性，D2聚體定性測定：1.20mg/L，二氧化碳結合力：21.20mmol/L，葡萄糖：7.48mmol/L，凝血規:PT:11.50S,RT:96.10%,TT:21.40S,FBG:2.4g/L，患者行術前處置，備血，急診行剖宮產術，患者麻醉后仰臥于手術臺上，消毒，鋪巾，待麻醉滿意后，取下腹正中左旁剔除原陳舊瘢痕，做長約11cm切口，逐層切開皮膚、脂肪及筋膜層，鈍性分離腹直肌，分離腹膜外脂肪，提夾剪開腹膜，腹膜滋生血管較多，易出血，小心結扎止血，進入腹腔，術中見大網及子宮前壁呈片狀黏連，范圍10cm×5.0cm，探查子宮表面光滑，雙側附件未見異常，子宮下段可見布滿迂曲血管，避開胎盤附著處，于子宮下段做一長約2.0cm橫切口，切開子宮漿膜層和肌層，鈍性延長切口，刺破羊膜羊水色清，量約600mL，以術中以頭位娩出一外觀無畸形活女嬰，1min Apgar評分6分，斷臍交于臺下新生兒科協助心肺復蘇，5min Apgar評分8分，體重3040g，轉入新生兒科。子宮收縮欠佳，子宮出血洶涌，肌注縮宮素20u，欣母沛一支，子宮收縮未見好轉，止血帶間斷捆綁子宮下段，見胎盤附于子宮前壁下段，覆蓋宮頸內口，胎盤于子宮壁界限不清，患者子宮出血仍洶涌，結扎雙側子宮動脈，松解捆綁止血帶，子宮出血未緩解，請血管外科會診，擬行髂內動脈結扎，患者家屬拒絕，故決定行子宮全切術，松解腹壁大網與子宮黏連，結扎止血，剪開子宮膀胱反折腹膜至雙子宮圓韌帶根部，于左側闊韌帶無血管區造洞，鉗夾子宮圓韌帶、左卵巢固有韌帶、輸卵管峽部離斷，七號絲線縫扎兩次，處理宮旁組織，鉗夾子宮動靜脈，離斷雙重縫扎，同方法處理對側。下推膀胱，鉗夾子宮左子宮骶、主韌帶，離斷，雙重縫扎，同方法處理對側。紗布圍墊陰道，環形剪開陰道壁，填塞碘伏紗布半塊，切除子宮。碘伏消毒殘端，可吸收線連續縫合陰道殘端。可吸收線連續關閉后腹膜，并包埋殘端，清理盆腔，查無活動出血，清點器械紗布如數，可吸收線逐層關腹，術畢，取出陰道紗布，術程順利，麻醉滿意。術中出血約4500mL，輸注濃紅14u，血漿1000mL，術后剖開子宮見下段胎盤組織延伸肌層植入子宮瘢痕處及周圍。術后預防感染，輸血糾正貧血，補液對癥，患者切口愈合良好，痊愈出院。

討論：植入性胎盤多為子宮蛻膜殘缺或發育不良等因素造成胎盤絨毛膜植入子宮肌層所致，常見于子宮內膜創傷或炎癥損傷或瘢痕形成之后，分為愈著行胎盤、植入性胎盤是胎盤植入于子宮肌層甚至達漿膜層，非常罕見。本病例為胎盤組織植入子宮瘢痕組織導致剖宮產術中大出血，主要原因是患者有剖宮產史，導致的瘢痕子宮，妊娠滋養細胞早期的形成特別需要低氧環境，切口瘢痕位置就是低氧狀態，所以胚胎很容易種植在切口瘢痕處，這樣就要求我們應嚴格掌握剖宮產指征，尤其現在“二胎”政策放開，更應降低剖宮產率，據統計我科去年剖宮產率，由原來的69%降到61%，北京降到30%～40%所以我們還要繼續努力，其次就是重視早期及時診斷，及時識別。如果有剖宮產史想要再次妊娠的，一定要做超聲檢查，一旦診斷瘢痕妊娠及時終止妊娠，避免胎盤植入的發生。以免造成器官丟失，甚至危及生命。

司玉霞(1967～)女，黑龍江佳木斯人，主管護師。

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1008-0104(2017)06-封三-01

2016-04-12)