冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測(cè)術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過緩的護(hù)理對(duì)策

張進(jìn) 董玲玲 張健 陳蕾

(遼寧省沈陽市東北國際醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016)

冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測(cè)術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過緩的護(hù)理對(duì)策

張進(jìn) 董玲玲 張健 陳蕾

(遼寧省沈陽市東北國際醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016)

目的 探討冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)檢測(cè)術(shù)中患者發(fā)生心動(dòng)過緩的搶救措施和護(hù)理。方法 2013年1月-2015年9月對(duì)150例冠心病患者的183處血管段進(jìn)行FFR檢測(cè)，觀察患者在術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過緩的情況，總結(jié)護(hù)理措施。結(jié)果 在患者做FFR檢查術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過緩8例(5.3%)，1例患者心臟驟停，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。2例患者安置臨時(shí)起搏器，2例患者給予阿托品后心率恢復(fù)正常，3例患者囑用力咳嗽后心率恢復(fù)正常。結(jié)論 FFR術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過緩較為常見，通過及時(shí)搶救和護(hù)理，預(yù)后均良好。

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)； 心動(dòng)過緩； 護(hù)理

Fractional flow reserve; Bradycardia; Nursing

冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)指冠狀動(dòng)脈有狹窄的情況時(shí)，病變血管供應(yīng)心肌區(qū)域能獲得最多血流與此區(qū)域理論上正常時(shí)所能得到的最大血流量之比。計(jì)算方法：FFR=血管的最大血流量/假設(shè)不存在狹窄病變時(shí)所獲得最大血流量[1]，我們通過導(dǎo)管測(cè)量血管局部的壓力，來計(jì)算血流量。當(dāng)冠狀動(dòng)脈因狹窄引起心肌缺血，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛癥狀，放置冠狀支架可以改善局部血管的狹窄，從而緩解患者癥狀，改善生活質(zhì)量，最終降低長(zhǎng)期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)一部分患者在對(duì)冠狀動(dòng)脈局部狹窄病變進(jìn)行處理后，卻發(fā)現(xiàn)并不能改善缺血癥狀。FFR能對(duì)局部冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行功能性評(píng)估，為治療策略的選擇和介入術(shù)后效果評(píng)價(jià)提供了重要的參考依據(jù)，是介入領(lǐng)域中公認(rèn)的評(píng)估指標(biāo)[2]。隨著FFR技術(shù)在介入治療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)它同與介入技術(shù)一樣存在著并發(fā)癥，例如心動(dòng)過緩，心臟驟停等。本中心在2013年1月-2015年9月共完成150例冠心病患者的FFR檢測(cè)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月-2015年9月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科共為150例冠心病患者在導(dǎo)管室進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后FFR檢測(cè)，其中男102例，女48例，年齡37～82歲,平均年齡(59.5±4.5)歲；其中不穩(wěn)定性心絞痛50例(其中包括陳舊性心肌梗死12例)，穩(wěn)定性心絞痛100例。對(duì)這些患者的183處冠狀動(dòng)脈血管段進(jìn)行FFR檢測(cè)。

1.2 方法 使用美國圣猶達(dá)公司生產(chǎn)的FFR檢測(cè)儀，其包括血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀和壓力導(dǎo)絲，壓力導(dǎo)絲為一根直徑為0.014英寸的導(dǎo)絲，距離前端3 cm處有一個(gè)微小的壓力傳感器，它將測(cè)得的FFR數(shù)值在顯示器上顯示，F(xiàn)FR顯示器有存儲(chǔ)功能可以隨時(shí)調(diào)閱儲(chǔ)存的資料。

1.3 結(jié)果 150例患者FFR檢測(cè)操作成功率100%，F(xiàn)FR術(shù)中8例患者發(fā)生心動(dòng)過緩，發(fā)生率為5.3%，1例患者出現(xiàn)心臟驟停，進(jìn)行心外按壓及藥物治療后緩解，2例患者安置臨時(shí)起搏器，2例患者在注射阿托品后心率恢復(fù)正常，3例患者囑用力咳嗽后心率恢復(fù)正常，8例患者全部救治成功，生命體征平穩(wěn)后離開導(dǎo)管室，安全返回病房。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者平臥在手術(shù)床上，用臂托托起右上肢，手臂伸直外展30°～45°。手腕處于水平狀態(tài)，充分暴露橈動(dòng)脈以便穿刺，碘伏消毒至前臂、腕關(guān)節(jié)及手指，必要時(shí)消毒腹股溝備用，用1%的利多卡因局部麻醉后進(jìn)行穿刺。備好除顫儀、臨時(shí)起搏器等急救器材，備好阿托品、多巴胺等搶救藥品。

2.2 FFR術(shù)中用藥配置及給藥方法

2.2.1 靜脈給藥 藥物：三磷酸腺苷二鈉(ATP)(20 mg/2 mL)；配置方法:4 mL ATP(20 mg/2 mL)加36 mL生理鹽水(微量泵);10 mLATP(20 mg/2 mL)加90 mL生理鹽水(輸液泵),配置成：1 mg/ mL。

推注速度：140 μg/kg/min，快速公式：體質(zhì)量(kg)×8.4=輸注速度( mL/h)；最大推注速度：180 μg/kg/min；使用方法:股靜脈或肘正中靜脈給藥，建議使用18G針頭。

2.2.2 冠脈給藥 配置方法：取2 mL ATP(20 mg/2 mL)加入500 mL生理鹽水,配置成40 μg/mL;使用方法：左冠：常規(guī)60 μg(1.5 mL)；右冠：常規(guī)40 μg(1 mL)最大劑量：150 μg(3.75 mL),彈丸式注射，快打快充，第一次給藥可以先從小劑量(20 μg)開始。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 妥善固定FFR監(jiān)測(cè)儀屏幕，連接導(dǎo)線、開機(jī)、準(zhǔn)備校零。用遙控器選擇AO標(biāo)志確定，為主動(dòng)脈調(diào)零，選擇Wire確定，為壓力導(dǎo)絲調(diào)零。

2.3.2 準(zhǔn)確按置輸液泵，將輸液泵開機(jī)，按體重(kg)×8.4=輸注速度(mL/h)計(jì)算，調(diào)好流量，進(jìn)行靜脈給藥。

2.3.3 術(shù)者將FFR導(dǎo)絲注射生理鹽水，護(hù)士調(diào)零，操作時(shí)各個(gè)連接處連接緊密，將導(dǎo)絲推送至指引導(dǎo)管口3 cm處將主動(dòng)脈壓和Pressure wire同時(shí)接好調(diào)零，當(dāng)FFR壓力導(dǎo)絲到達(dá)血管遠(yuǎn)端通過病變時(shí)，遵醫(yī)囑測(cè)量FFR術(shù)值，同時(shí)冠脈或靜脈給ATP，給藥前記錄好病人的心率及血壓，給藥記錄準(zhǔn)確的時(shí)間觀察患者的心率及血壓的變化，同時(shí)聽取患者的主述，如有不適立即停止給藥，隨時(shí)緩解患者的緊張情緒。

2.3.4 術(shù)中癥狀的觀察 密切觀察心率、心律、血壓及壓力曲線的變化，因ATP起效迅速，充血持續(xù)時(shí)間短，作用消失快[3]，要主動(dòng)詢問患者有無不適癥狀，觀察患者有無出汗、體溫升高等癥狀，尤其對(duì)青霉素過敏的患者更易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，術(shù)中應(yīng)注意有無皮疹、嚴(yán)重的呼吸困難、心率過緩、血壓下降等情況，以防止造影劑變態(tài)反應(yīng)等其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.5 心動(dòng)過緩的護(hù)理 不同患者對(duì)ATP的反應(yīng)不一，絕大多數(shù)患者呈一過性的心率減慢，持續(xù)時(shí)間較短，能很快恢復(fù)，但也有少數(shù)患者對(duì)ATP反應(yīng)劇烈，出現(xiàn)皮膚濕冷、心悸、心慌、血壓下降，甚至可出現(xiàn)竇性停搏。當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，我們一般首先囑患者用力咳嗽，同時(shí)加快液體輸入，通過刺激交感神經(jīng)及補(bǔ)充液體來改善心動(dòng)過緩，當(dāng)上述措施無效時(shí)，心率仍較慢時(shí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下靜脈給予阿托品或異丙腎上腺素；如患者出現(xiàn)心跳驟停，要立即配合醫(yī)生行心外按壓同時(shí)給予強(qiáng)心藥物；本中心遇到2例患者，雖經(jīng)上述處理，心率仍低于40次/min，立即安置臨時(shí)起搏器，在導(dǎo)管室觀察2 h左右，心率恢復(fù)正常，撤臨時(shí)起搏器，生命體征平穩(wěn)后安返病房。

3 討論

心動(dòng)過緩是由于心臟搏動(dòng)異常引起的病理現(xiàn)象，低于60次/min統(tǒng)稱為心動(dòng)過緩。嚴(yán)重心率減慢，可出現(xiàn)頭暈、一過性黑蒙、乏力、心悸、胸悶、氣短，有時(shí)有心前區(qū)沖擊感，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)暈厥。當(dāng)患者精神過度緊張、焦慮，以及術(shù)中用藥都會(huì)引起患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心臟驟停等癥狀。同時(shí)冠狀動(dòng)脈硬化斑塊可使正常管壁發(fā)生痙攣收縮，導(dǎo)致心動(dòng)過緩。本中心選中ATP做為誘發(fā)最大充血反應(yīng)的藥物，其雖有擴(kuò)張冠脈的作用，同時(shí)它對(duì)心臟的傳導(dǎo)還可以造成影響：抑制心臟中的慢反應(yīng)纖維中慢鈣離子的內(nèi)流，它可以阻滯或延緩心臟中房室結(jié)的前向傳導(dǎo)，大劑量還可能阻斷或延緩旁路的前向和逆向傳導(dǎo)；同時(shí)它還有短暫強(qiáng)的增強(qiáng)迷走神經(jīng)的作用，這些都可以引起心律減慢，而出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，甚至是心臟驟停。故加強(qiáng)FFR術(shù)中的護(hù)理，導(dǎo)管室護(hù)士必須熟練FFR測(cè)定過程，了解ATP微循環(huán)擴(kuò)張藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)心動(dòng)過緩要做到早發(fā)現(xiàn)，早報(bào)告，早處理。同時(shí)具備應(yīng)急搶救措施的能力，密切配合醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確處理各種并發(fā)癥。因此，完善的護(hù)理措施和高效的護(hù)理配合對(duì)于安全準(zhǔn)確的開展FFR測(cè)定，以保證患者的安全，提高護(hù)士在手術(shù)中的護(hù)理水平具有重要的臨床意義。

[1] 延榮強(qiáng)，陳紀(jì)林.冠狀動(dòng)脈臨界病變的有創(chuàng)評(píng)價(jià)和治療[J].中國循環(huán)雜志，2012,27(2)：156-158.

[2] 趙小渝，程標(biāo).心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在冠心病介入策略選擇中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(3)：134-141.

[3] 薛均，王明曉.心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在冠心病診斷及介入治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國心血管病研究，2012,10(3)：224-229.

張進(jìn)(1973-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事護(hù)理管理和心內(nèi)科護(hù)理工作

R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.017

2016-01-07)