肺癌患者快速康復圍術期護理進展

陳柯宇 顏美瓊

(1.上海交通大學附屬胸科醫院，上海 200030；2.上海交通大學醫學院護理學院，上海 200025)

肺癌患者快速康復圍術期護理進展

陳柯宇1顏美瓊2

(1.上海交通大學附屬胸科醫院，上海 200030；2.上海交通大學醫學院護理學院，上海 200025)

肺癌； 快速康復； 圍術期護理

Lung cancer; Rapid rehabilitation; Peri-operative care

肺癌是常見的惡性腫瘤，手術是常用的治療手段，因為手術對機體造成較大的損傷，術后易引起并發癥，影響術后恢復，延長患者住院時間，加重患者的經濟負擔[1]。肺癌患者圍術期的護理，一直是胸科護理研究中的熱門問題。采取有效的護理措施對患者康復有一定促進作用。隨著醫療模式的發展，常規護理無法滿足肺癌患者圍術期的需求。許多學者正在探索不同的方法和手段。21世紀初提出的快速康復外科理念，改善了許多胃腸外、泌尿外科、婦科等患者的預后和促進康復[2-4]。快速康復外科護理是一種新的護理模式，通過運用循證醫學開展護理活動，減少圍術期創傷，改善患者預后。然而，目前快速康復理念在肺癌患者中應用較少，筆者就有關肺癌快速康復圍術期護理研究進展進行綜述，以期為臨床護理實踐提供科學依據。

1 快速康復外科的概念

快速康復外科是由Kehlet[5]醫師提出，逐漸發展形成以麻醉醫生、外科醫生以及護士等為基礎的多學科合作模式。通過圍術期麻醉、手術方式等方面的新技術與術后護理新方法結合，減少或者降低圍術期患者生理、心理應激，加速患者術后康復[6]。快速康復外科與傳統手術的區別，在于快速康復外科優化了下列措施：(1)有效的術前評估及健康教育。(2)術中麻醉方式改良、微創手術及體溫維持。(3)術后有效的醫療措施。這些措施的應用可以減少患者應激，促進患者快速康復。

2、 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理和健康教育 醫學模式的轉變，醫務人員越來越重視患者的心理問題。患者大多都存在負性情緒，這在一定程度上不利于醫療活動的開展，影響疾病的預后。Wilmore認為必要的心理護理和健康教育對臨床治療起到一定的輔助作用，有利于患者術后康復[5]。齊歆[7]研究表明在圍術期給予患者心理護理和健康教育，能夠減少患者不良情緒，減少患者術中應激。Moller等[8]研究表明，術前戒煙6～8周患者術后并發癥發生率下降34%。通過與患者家屬的交流，了解患者的性格心理特征，對患者進一步評估，有針對性的對患者進行心理疏導.加強術前教育，耐心地向患者講解其病情、術前術后注意事項及預后，減輕心理負擔，使其配合治療。

2.1.2 禁食禁飲 美國麻醉醫師指南[9]提出應該根據胃排空時間調整術前禁食時間：(1)正常飲食術前禁食8 h。(2)便餐(清流質和面包)禁食6 h。(3)牛奶禁食6 h。(4)配方奶禁食6 h。(5)母乳禁食4 h。(6)流質禁食2 h。同樣，加拿大醫師學會《麻醉實踐指南》[10]也提出相似建議。傳統手術常規術前12 h禁食、4 h禁飲，使出現低血糖、脫水等的風險增高[11]。然而，長時間的禁食、禁飲進行手術，造成機體水電解質紊亂及營養失調，易導致術后胰島素抵抗，使患者長時間的有饑餓感和焦慮感，增加應激[12]。在胃功能正常的情況下，固體食物6 h后胃可排空，液體2 h后可排空。Wilmore[5]認為應縮短術前禁食禁飲時間、指導患者在術前飲用碳水化合物，這樣可以讓患者在舒適的情況下，避免術中誤吸，減輕應激，促進術后康復。方忠民研究[13]發現，患者行胸腔鏡手術術前6 h禁食，2 h禁飲，術中未發生麻醉誤吸。尚翠永研究[14]發現，肺癌患者術前6 h禁食，術晨飲300～500 mL 10%葡萄糖液，患者圍術期無口渴、饑餓、低血糖等狀況。

2.1.3 腸道準備 常規腸道準備的方法是機械性腸道準備，口服強瀉藥和灌腸加重肺癌患者的術前脫水及電解質紊亂，增加術中應激，有低血壓的危險，腸道菌群平衡失調，術后腸麻痹、感染的發生概率增加，不利于患者康復。建議不進行術前腸道準備。劉小燕等[15]研究結果顯示與對照組相比，術前不行腸道準備患者肺部感染、切口感染等并發癥發生率并未增加，因此術前不行腸道準備是安全可行的。李秀娟等[16]研究結果同樣顯示肺癌患者術前并不需要進行機械性腸道準備。

2.2 術中護理

2.2.1 術中保溫 正常的體溫可以保證機體進行新陳代謝，是生命活動的重要條件。術中由于麻醉、輸液、室溫低等因素會引起非控制性的體溫下降，普遍存在體溫失衡的現象。手術中體溫低于36℃稱為低體溫，發生率50%～70%[15]。術中低體溫增加術后傷口感染率、影響凝血功能、蘇醒時間延長等，患者在術后恢復期會出現寒戰、躁動、心律失常等，影響患者預后。趙征華等[17]研究發現應用保溫措施縮短患者拔管時間和蘇醒時間，術后寒戰和躁動的發生減少。Bernard[18]認為在手術過程中，護理人員應根據手術類型給予不同升溫方式保障患者的體溫。保溫措施[19]包括：(1)保溫墊的應用:手術中將病人置于恒溫保溫墊上，提高病人體表溫度，減少機體熱量散失。(2)室溫調節：術中室溫保持在22～24 ℃。(3)對靜脈輸液或輸血進行加溫。(4)術中減少患者暴露。(5)減少手術野熱量喪失，恒溫鹽水沖洗傷口。

2.2.2 術中輸液管理 理想化的圍術期的液體管理一直是胸外科長期爭論的話題，嚴格限制補液將導致血容量減少導致組織關注不足，然而補液不足將會導致肺部并發癥[20]。術中維持最佳血容量是麻醉管理的重要內容，能夠降低并發癥發生率和病死率[21]。傳統外科手術補液量是根據術前禁食、禁飲的生理需要量，胃腸道準備的丟失量、術中出血以及蒸發量等計算而得，是預先確定量，個體差異未考慮，因此傳統的補液方案往往不能使機體達到理想的容量狀態。術中根據患者個體情況控制液體輸入量可以減少術后肺水腫等并發癥的發生，縮短患者住院時間[22]。研究[23]發現目標導向液體治療是一種有效液體管理模式，能夠達到最優的補液量，保證患者循環灌注，不增加心肺負擔。在手術過程中，手術室護士應監測患者手術過程中出入量，為臨床提供參考。

2.3 術后護理

2.3.1 鎮痛 疼痛是一種身心不舒適的感覺，術后疼痛使肺癌術后患者不敢用力呼吸和咳嗽，影響排痰和肺擴張，增加肺部感染發生的概率。疼痛使患者出現惡心、嘔吐，影響休息及早期下床活動。充分的鎮痛降低患者術后負性情緒，為患者早期可以下床活動創造條件，促進患者快速康復。加拿大醫師學會《麻醉實踐指南》[10]建議急性疼痛采用神經軸索鎮痛的方式，神經軸索鎮痛是指在鞘內或者硬膜外注入阿片類藥物。術后疼痛或者其他急性疼痛可以采用局部注射麻醉藥物，這樣可以優化鎮痛。指南中還指出麻醉科需要提供急性疼痛管理服務，其中護士應該接受培訓并通過認證，從而對采用軸索鎮痛的患者提供護理照顧。目前胸段硬膜外鎮痛是推薦證據級別最高的開胸手術最好的鎮痛方式[24]。Muehling等[25]研究發現，與傳統方式相比，應用快速康復理念以及胸段硬膜外鎮痛，患者術后肺部并發癥降低。

2.3.2 早期恢復經口進食 傳統觀念認為肛門排氣表明腸道功能恢復。早期經口進食可增加機體對能量及蛋白的攝入，同時還能降低手術對機體新陳代謝的影響。另外，由于體重和肌肉功能的降低，早期經口進食可能會促進腸道功能的恢復[26]。術后早期進食可以促進切口愈合,刺激胃腸道蠕動,增加合成代謝，減少分解代謝，保證了術后營養，加快患者康復。全麻患者清醒后2～4 h開始可以進食清流質，護士應告知患者早期進食的重要性，但是要根據患者胃腸道功能的具體情況，遵循少量多次，循序漸進的原則，逐步過渡到恢復普通飲食。Pereira[27]指出術后清醒2 h后可進食水。李牧等[28]研究指出術后早期只要患者無惡心、嘔吐等不適感，提倡患者術后4 h就可以進食清流質飲食，促進腸功能的恢復。

2.3.3 早期下床活動 術后早期活動是預防術后并發癥有效的措施，術后長期臥床可導致肌肉萎縮、退化，容易誘發深靜脈血栓形成以及肺部并發癥發生[29]。Muehling等[25]推薦術后當晚下床活動，其研究結果顯示與傳統對照組相比，試驗組肺部并發癥發生率僅有7%，遠遠低于傳統對照組的36%，早期下床活動降低術后肺部并發癥發生率。Manash等[30]研究表明與對照組相比，試驗組胃腸功能恢復更快，推薦手術當天晚上可以坐立2 h。Taupyk[31]和Bu等[32]推薦術后第1天開始下床活動。洪合等[33]推薦患者術后6 h在床上活動，術后第1天在醫護人員或家屬協助下下床活動。王東禹等提出肺癌患者術后可以分三階段進行早期活動：第1階段(術后6～12 h)患者意識清醒，生理指標平穩，護士協助完成深呼吸運動訓練，進行主、被動關節及主要肌肉群的活動。第2階段(術后24～72 h)取坐位，增加上肢、軀干無輔助的主動運動，增加舉、捏、拉運動。第3階段(術后72 h～出院前)以步行為主，逐步提高步行速度及距離，肩關節活動范圍逐漸恢復至術前水平。

2.3.4 導管的護理 留置各類導管會增加感染的風險，影響患者術后活動。合理選擇使用各種引流管，可以減少并發癥的發生。肺癌術后常放置胸腔引流管，胸腔引流管管理對于胸腔鏡輔助下肺葉切除患者的康復是至關重要的，但拔管時間卻沒有達成共識。Bjerregaard等[35]前瞻性研究指出在日引流量小于或等于500 mL，胸腔鏡輔助下肺葉切除后移除胸腔引流管是安全的。然而Xie等[36]建議在日引流量小于或等于300 mL，拔出胸腔引流管更有利。趙光強等[37]研究顯示術后24 h拔出引流管，并發癥發生率與傳統治療組相比，并無統計學意義。不建議術后使用胃管、尿管，如必須使用要在24 h內拔除[38]。術后不留置胃管，能夠減少肺部并發癥，促進患者胃腸功能恢復；早期拔除尿管，有利于患者術后早期下床活動，減少尿路感染發生率。劉小燕等[39]研究發現術中不放置胃管、尿管或術后90 min～24 h拔出，減少了患者不適以及并發癥的發生。

3 小結

快速康復圍術期護理作為一種肺癌患者術后的綜合干預模式具有很大的應用前景，可以減少患者住院時間、醫療費用以及改善預后，護理人員應重視快速康復圍術期護理的作用，整合循證醫學證據，提高護理質量，促進患者康復。同時，護理人員應重視個體差異，不能盲目進行快速康復圍術期護理。盡管臨床試驗、系統評價以及Meta分析，均已證明快速康復圍術期護理對患者的康復至關重要，但目前仍缺乏高質量的臨床試驗，加之圍術期措施與現有觀念的差異，想要將其引入臨床仍存在一定難度。

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上海市衛生和計劃生育委員會科研課題項目(編號：201440096)

陳柯宇(1992-)，男，碩士在讀，研究方向：心胸外科臨床護理

顏美瓊，E-mail：mqyan_2012@163.com

R473.73，R493

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.007

2016-05-22)