暴發性心肌炎合并反復心跳驟停患兒的急救護理

張宏宇

(江蘇省常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213003)

暴發性心肌炎合并反復心跳驟停患兒的急救護理

張宏宇

(江蘇省常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213003)

暴發性心肌炎； Ⅲ度房室傳導阻滯； 體外無創起搏； 心跳驟停； 急救護理

Fulminant myocarditis; Third degree atrioventricular block; Noninvasive pacing in vitro； Cardiac arrest; First aid nursing

暴發性心肌炎是指各種病毒感染導致的嚴重的、廣泛的心肌細胞損害，因其起病急，發展快，病情危重，常導致嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克、阿斯綜合征甚至猝死等[1]。2015年10月我科搶救了1例暴發性心肌炎合并心律失常、Ⅲ度房室傳導阻滯、心跳驟停患兒，現將急救護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患兒，男，11歲，無藥物過敏史，無糖尿病、高血壓、冠心病病史,否認家族遺傳病史，患兒因“突發暈厥一次，伴抽搐一分鐘”，于2015年10月15日14:00送入我院急診科。患兒2日前曾因感冒在我院兒科就診，于當日在輸液過程中突發暈厥，伴四肢抽搐，持續約20 s，遂送入急診搶救室。入室患者神志清楚，情緒緊張不安，雙側瞳孔等大等圓直徑3 mm,對光反射存在，予心電監護，生命體征：T36.6 ℃、BP118/77 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)、P89次/min、R11次/min、SpO2100%,開通靜脈通路，抽血查血常規、生化、心肌標志物。實驗室檢查：WBC 4.19×109/L、中性粒細胞比例0.819、肌鈣蛋白I 14.9774 ng/mL、肌酸激酶770 u/L、肌酸激酶同工酶64 ng/mL、谷草轉氨酶109 u/L、乳酸脫氫酶934 u/L。14:35患兒主訴胸悶、頭暈，P35次/min SPO294%，BP94/57 mmHg,急查心電圖示“Ⅲ度房室傳導阻滯”，立即給予吸氧，異丙腎上腺素靜脈持續泵入，維持心率在80次/min左右。請心內科會診建議放臨時起搏器治療，患兒家屬猶豫，要求暫時觀察。患兒于16∶40突發意識喪失、心跳停止，立即予以胸外心臟按壓，持續約3 min恢復心跳。在隨后的35 min內反復發作四次心跳停止，在持續胸外心臟按壓的同時給予體外臨時起搏治療。17∶45經患兒家屬同意送DSA室行臨時起搏器植入術，術后以“暴發性心肌炎”收入心內科治療，半月后治愈出院。

1.2 急救方法

1.2.1 維持有效循環 評估：患兒突發頭暈、胸悶，P35次/min，BP94/57 mmHg,心電圖示“Ⅲ度房室傳導阻滯”。措施：開通兩條靜脈通路，遵醫囑給予阿托品0.3 mg靜脈推注，同時一路用于異丙腎上腺素0.05 ug/(kg.min) 持續泵入抗心律失常，另一路輸入大劑量維生素C、潑尼松、丙種球蛋白、奧美拉唑等。由于藥物效果不明顯，17∶00給予患者行體外無創臨時心臟起搏治療，以維持患者心率。評價：患兒生命體征平穩，心率維持在80次/min左右。

1.2.2 保持呼吸道通暢 評估：患兒入院后并發Ⅲ度房室傳導阻滯主訴胸悶、頭暈，SPO294%；措施：囑患者平臥抬高床頭，鼻導管吸氧3 L/min，由于患兒在治療過程突發意識喪失、SPO2下降至85%；立即停鼻導管吸氧并給予簡易呼吸器輔助通氣，保持呼吸道通暢，改善通氣功能，密切監測SPO2，同時準備氣管插管用物和呼吸機，協助進行氣管插管、呼吸輔助呼吸。評價：患兒缺氧改善，SPO2維持在96%以上。

1.2.3 心跳驟停的處理 評估：患兒16∶40突然出現意識喪失，大動脈搏動消失，并在隨后的35 min內發作4次。措施：立即給患兒進行心肺復蘇，組長對護士進行分工，3名護士循環對患兒持續進行胸外心臟按壓，1名負責腎上腺素等藥物的輸注及記錄，組長負責氣道護理，配合醫生進行氣管插管，并在心跳恢復后配合醫生進行體外心臟臨時起搏。密切監護患兒的生命體征，應對再次發生的心跳驟停。評價：17∶15患兒轉為清醒，P40次/min、BP96/59 mmHg、R18次/min、SPO297%。

2 護理

2.1密切監護患者生命體征，及時發現并發癥 由于小兒暴發性心肌炎的早期癥狀不典型，加上患者家屬自訴能力比較差，無法準確表達自己身體出現的不適，容易造成誤診。因此臨床對于高度懷疑或確診小兒暴發性心肌炎的患者，應立刻對其呼吸、意識、血壓、心律、脈搏氧飽和度、皮膚顏色等進行觀察和監測[2]。重點關注心電圖變化，及時發現心律失常，尤其是竇性停搏、Ⅲ度房室傳導阻滯、室性心律失常，了解是否合并有血流動力學變化，是否出現血壓下降、心搏驟停、意識喪失、暈厥等癥狀，發現異常即刻通知醫生，以便立即進行處理。同時積極準備抗心律失常藥物和除顫、起搏器等，以更好的爭取搶救時機。

2.2 體外無創臨時起搏的護理 該患兒由于經藥物治療后效果不佳，醫生建議放置臨時起搏器治療，但由于患兒家屬拒絕，我們改用體外無創臨時起搏來進行治療。

2.2.1 體位 放置體外無創起搏時患者取仰臥位，向清醒患者和家屬做好解釋工作，以消除患者緊張情緒，減少翻動患者，即使翻動也不可用力過大、過猛，以免造成電極移位或脫出影響治療效果。

2.2.2 正確放置電極 連接心電監護系統后，電極襯墊正極置于右鎖骨中線2～3肋間，負極置于心尖部。電極片要緊貼皮膚，不要讓空氣滯留在襯墊下，兩電極襯墊相互分開，不能接觸。

2.2.3 根據病情調整起搏器的頻率及電量 頻率通常為: 心搏驟停者80～100次，房室傳導阻滯者70～80次，室上性心動過速者則超過基礎心率10%。電流強度一般40～50 mA，先將電流量由小逐漸增大，直至完全奪獲心室，再將電流量輸出開關置于高出起搏閾值5～10 mA 進行持續起搏，該患兒我們采取按需模式頻率給予80次/分，電流強度40mA開始起搏，逐漸增至80 mA達到起搏閾值。起搏穩定后，視病情可逐漸調低電流量，減少胸部刺激。

2.2.4 持續心電監護嚴密觀察起搏效果 記錄起搏開始時間，電極位置，起搏方式及起搏次數，起搏的有效表現。穩定起搏后，應繼續心電監護，注意心率、心律的變化，嚴密觀察血壓、尿量，注意呼吸的頻率、節律、強弱，并做好記錄。

2.2.5 觀察皮膚情況 在起搏持續8 h后，應更換電極襯墊，長時間起搏(超過30 min)時，要定期檢查皮膚情況，注意檢查粘貼處皮膚是否清潔干燥，及時擦掉皮膚表面物質，避免影響起搏效果。

2.3 充分評估患者，保證轉運安全 由于患者反復出現心跳停止，在轉運過程中隨時可能再次發生，因此在轉運前我們充分評估患者的情況，由一名醫生和兩位護士一起攜帶監護儀、體外臨時起搏器、便攜式呼吸機、急救藥品等。轉運過程中醫護分工明確，醫生負責病人循環系統防止心跳再次停止，一名護士負責患兒轉運途中氣道管理，一名護士負責病人監測及體外臨時起搏器的觀察。醫護緊密合作以保證轉運途中安全。到達DSA室認真詳細的交班，包括藥物治療的種類劑量，體外臨時起搏器的起搏心率、輸出功率及心跳停止的搶救過程。

2.4 護理難點

2.4.1 反復發作的心臟驟停 心跳呼吸驟停是威脅人類生命的主要病因，我國心跳呼吸驟停病人的存活率為3%左右[3]。復蘇成功的關鍵決定于CPR的技術質量，也取決于CPR開始的時間。團隊形式心肺復蘇可在最短的時間實施各項急救措施，為復蘇贏得寶貴的時間，從而有效地提高復蘇成功率[4]。我科針對心肺復蘇的病人實行1名醫生和3名護士組成的團隊進行團隊CPR，其中護理組長作為指揮者，同時負責進行氣道護理，協助醫生進行氣管插管，另外2名護士1名負責循環系統進行持續胸外心臟按壓，另外1名負責藥物應用及記錄。但由于該患兒才11歲，體格比較小，心肺復蘇時和成人有所區別，不適合使用自動心肺復蘇儀，況且反復發作心跳停止，需要隨時進行CPR。針對患兒情況，我們采取加派人手，徒手進行心肺復蘇，由3名護士和醫生輪流徒手進行頻率大于100次，幅度為胸廓前后徑的1/3的胸外心臟按壓，保證了心肺復蘇的質量，在前后經過5次的有效心肺復蘇，患兒病情趨于平穩。

2.4.2 患兒的不配合及家屬的不理解 患兒由于年齡小，對突如其來發病感到無助，從進入搶救室就緊張不安。同時各種穿刺帶來的疼痛、體外起搏器電流的刺激、氣管插管呼吸機治療的不適，反復心跳停止復蘇成功后患兒都是清醒的，發作時的瀕死感使其感到極度的恐懼。患兒一直哭鬧煩躁，不能配合我們急救護理操作。我們在對患兒進行反復安慰的同時，允許患兒的媽媽一直陪在其身邊，才使其逐漸平靜下來。在搶救患兒的過程中，由于患兒家屬對病情不了解，一度認為是我們的誤診才導致了患兒病情危重，情緒非常激動，同時家長面對病重的孩子十分焦慮，因擔心孩子的病情而出現恐懼、悲哀和哭泣 ，由于對治療信息的不理解，不能正確的選擇治療方式。這些如果處理不好不但影響我們的搶救治療，更有可能為醫患糾紛埋下隱患。因此針對患兒家屬，在我們積極向其提供疾病和治療的必要信息的同時，通知醫院總值班來與病人家屬進一步的溝通，在經過反復的解釋與溝通后終于接受了放置起搏器的治療。

3 體會

暴發性心肌炎最嚴重的并發癥是心跳驟停和嚴重房室傳導阻滯。嚴重度房室傳導阻滯者心率過慢將會影響血流動力學，應提高其心室率，以防阿斯綜合征的發生[5]。而臨時起搏主要用于嚴重緩慢心律失常患者，這種心律失常有可能經藥物治療恢復竇性心律和正常的房室傳導，但部分患者因本身心臟房室傳導系統的病變而藥物不能逆轉，臨時起搏器的應用對于搶救患者生命起著不可替代的作用[6]。體外無創臨時起搏器，作為起搏器的一種操作其特點是簡便、快速、安全，正確使用對搶救心臟急癥病人可獲得滿意效果，是現代先進的心臟急救起搏方法。應用體外無創臨時起搏配合胸外心臟按壓救治暴發性心肌炎合并Ⅲ度房室傳導阻滯患者，可以有效維持患者的心率，為搶救贏得了寶貴時間，提高了搶救成功率。

[1] 黃金秀，易璜，陳俐．小兒暴發性心肌炎的護理[J].護士進修雜志，2010,25(3):251-252．

[2] 韋玉琴.15例小兒爆發性心肌炎的臨床分析及護理[J].中外健康文摘，2012,38(13)：303-304.

[3] 張連榮，宋瑰琦，謝少清，等.實施團隊搶救培訓以提高心肺復蘇時效性[J].護理學報，2012，19(3B)：24-27.

[4] Dalby M,Whitbread M.The role of the emergency services in the optimisation of primary angioplasty:Experience from London and the heart attack team[J].Euro Intervention，2013，9(4):517-523.

[5] 羅琴.阿托伐他汀鈣聯合普羅布考治療冠心病合并高脂血癥療效觀察[J].現代儀器與醫療，2013，19(5)：83-85.

[6] 王琴.兒童爆發性心肌炎安裝臨時起搏器的護理[J].中國傷殘醫學，2012,12(20)：154-155.

張宏宇(1984-)，女，河南，本科，主管護師，副護士長，研究方向：急診急救護理

R473.72，R472.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.023

2016-04-27)