經皮腎鏡手術體位和穿刺通道的選擇

劉青林

(南陽市第二人民醫院 河南 南陽 473012)

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經皮腎鏡手術體位和穿刺通道的選擇

劉青林

(南陽市第二人民醫院 河南 南陽 473012)

目的 探討經皮腎鏡碎石取石術體位和穿刺通道的選擇。方法 選擇南陽市第二人民醫院2013年1月至2014年12月腎結石和(或)輸尿管上段結石125例，根據患者的結石情況，聯合超聲定位引導，選擇合適的體位(俯臥位、側臥位)；根據患者CT、KUB及IVP結果，設計經皮腎穿刺點及穿刺通道(單通道、2通道或3通道)。結果 125例患者中，俯臥位單通道111例，平均手術時間為(85±29)min，術中平均出血量為(88±35)ml，一期手術107例，105例取凈結石，2例殘留小結石；二期手術4例，均取凈結石。俯臥位2通道10例，平均手術時間為(97±42)min，術中平均出血量為(131±36)ml，一期手術取凈結石7例；二期手術取凈結石1例，殘留小結石1例，殘留較多結石1例。俯臥位3通道1例，手術時間為115 min，術中出血量為100 ml，一期手術取凈結石。側臥位單通道3例，平均手術時間為(106±45)min，術中平均出血量為(205±110)ml，一期手術取凈結石2例；殘留較多結石1例，但未再行二期手術。其中2例單通道俯臥位患者一期手術后出現遲發性出血。結論 合適的手術體位、合理的穿刺通道有利于術者最大限度地取凈結石，降低殘石率，并最大限度地降低出血等風險。

上尿路結石；經皮腎；體位；穿刺通道

泌尿系結石是泌尿外科常見病、多發病，上尿路結石約占泌尿系結石的一半，>2 cm的上尿路結石單純行體外碎石及藥物排石的效果較差，PCNL已經成為上尿路結石的首選方法[1]，在全國已普及開展，甚至一些基層醫院也已經開展。但結石取凈率[2]的滿意度不一。因術中術后大出血而切除腎臟，或栓塞腎血管的病例時有報道。2013年1月至2014年12月南陽市第二人民醫院采用超聲定位引導，根據患者身體條件及泌尿系CT、泌尿系平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)等檢查，綜合評定選擇合適的手術體位及穿刺通道，在降低圍手術期出血等并發癥、提高結石取凈率方面效果滿意。

1 資料和方法

1.1 一般資料 共選取患者125例，年齡為17～70歲，左側68例，右側57例；男性72例，女性53例；腎結石92例，輸尿管上段結石23例，腎結石合并輸尿管上段結石10例；95例中重度積水，30例輕度積水。1.2 治療方法 所有患者術前均行泌尿系CT或KUB+IVP檢查。常規使用抗生素。所有患者均無手術禁忌證。連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，或插管全麻。先取膀胱截石位，行患側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，并接生理鹽水形成人工腎積水。再根據患者體形，結石情況個體化選擇體位。多采用俯臥位，個別肥胖或脊柱嚴重畸形患者行側臥位。采用超聲定位引導，以18 G腎穿刺針穿刺目標腎盞穹窿部，多選擇中組背側腎盞。穿刺成功后，用筋膜擴張器擴張至F18～F22，并建立相應操作通道。生理鹽水持續沖洗下腎鏡經操作通道置入腎內，探查結石及腎內情況，然后用氣壓彈道或超聲碎石處理。利用灌注泵脈沖式水流沖洗出結石，配合異物鉗取石。根據CT及IVP情況，配合術中超聲探查殘石位置，選擇2通道或3通道，第2、3通道一般為F14～F20。取石后常規在患側輸尿管內留置F5號雙J管，術后1個月左右復查拔除。術后留置F14～F20腎造瘺管，術后5～7 d復查泌尿系平片，若無結石殘留，夾閉24 h無異常后拔除。

2 結果

俯臥位單通道111例，平均手術時間為(85±29)min，術中平均出血量為(88±35)ml。107例患者行一期手術：2例患者一期術后殘留小結石，術后應用排石藥物，1個月后復查無結石殘留；105例患者一期手術取凈結石，但有2例出現術后遲發性出血，行超選擇性腎動脈栓塞后治愈。4例患者行二期手術：1例患者因術中出血較多而停止手術，二期經原通道手術取凈結石；1例患者因腎積膿而停止手術，二期經原通道手術取凈結石；2例患者一期手術后殘留較多結石，二期經原通道手術取凈結石。

俯臥位2通道10例，平均手術時間為(97±42)min，術中平均出血量為(131±36)ml。7例患者行一期手術取凈結石。3例患者行二期手術：1例患者因術中出血較多而停止手術，二期經原通道手術取凈結石；1例患者一期手術后殘留較多結石，二期經原通道手術后殘留小結石，術后應用排石藥物，1個月后復查無結石殘留；1例患者一期手術為單通道，術后殘留較多結石，二期行2通道手術后仍殘留較多結石，未再行三期手術，目前定期復查隨訪。

俯臥位3通道1例，手術時間為115 min，術中出血量為100 ml。一期手術取凈結石。

側臥位單通道3例，平均手術時間為(106±45)min，術中平均出血量為(205±110)ml。2例患者一期手術取凈結石。1例患者因一期手術時出血多殘留較多結石，但未再行二期手術，目前定期復查隨訪。

3 討論

經皮腎鏡碎石取石術是治療上尿路結石的首選方法，AUA、CUA尿石癥臨床治療指南亦推薦。即使是復雜腎結石[3](多發、鑄型、直徑>2.5 cm等)，合理的多通道、分期碎石治療也可以達到開放手術的療效，且創傷小、恢復快、并發癥無明顯增加。

根據患者情況：肥胖、脊柱畸形、肺功能障礙等，以及醫療設備條件、手術者經驗、熟練程度來綜合考慮選擇手術體位，利于術者操作，最大程度取凈結石，減少創傷，降低出血等并發癥的發生率。根據IVP、KUB、CT結果及超聲定位情況，選擇目標腎盞穹窿部[4]為穿刺點，建立通道，第一通道多選擇中組背側腎盞，此通道一般積水最重，操作空間大。

4 結論

經皮腎鏡碎石取石術應遵循以下幾個原則：①保持直的通道；②選擇從皮膚到結石的最短徑路；③穿刺徑路及建立通道應避開肝臟、脾臟、腸管及胸膜等臨近臟器。④建立通道時應采用單方向螺旋式推進筋膜擴張器，嚴禁暴力推進，避免組織撕裂。⑤穿刺及推進筋膜擴張器時寧淺勿深。⑥盡可能從中組背側腎盞穿刺進入腎盂，便于操作鏡移動，有利于處理腎上、下盞和輸尿管結石，以及腎盂輸尿管狹窄等問題。⑦經過腎實質、腎盞中央，并沿腎盞長軸方向進針，然后進入腎盂，可避免腎盞旁動靜脈[5]損傷。⑧復雜性腎結石應盡可能選擇可以同時處理多腎盞結石的共同通道[6]，必要時可建立第2、3通道，但不能為了取凈結石而隨意地建立多個通道，應綜合考慮建立多通道的利與弊。⑨若結石較大可選擇F20號以上通道進行手術操作，進水利、出水快，較大結石顆粒經通道可以沖出，并且可以縮短手術時間。⑩術中應注意單位時間的灌注量和灌注壓力，預防術后全身感染[7]。梗阻以上合并感染時切勿強行手術，以免出現感染性休克，應先留置腎造瘺管充分引流，待感染控制后再二期手術。

[1] 張瑞,吳希慶,薩音白剛,等.泌尿系結石微創治療進展[J].疾病監測與控制雜志,2011,5(7):406-410.

[2] 孫穎浩.泌尿系結石微創治療的若干問題[J].中國微創外科雜志,2011,11(1):6-8.

[3] 李建興,田溪泉.經皮腎鏡下氣壓彈道隨時聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(9):534-535.

[4] 李遜,吳開俊.多通道經皮腎穿刺取石治療復雜性結石[J].中華泌尿外科雜志,1998,19(8):469-470.

[5] 宋國輝,王文有,吳繼東,等.微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術57例體會[J].中國醫藥指南,2013,11(1):581-582.

[6] 楊偉忠,何平勝.多通道微創經皮腎鏡治療復雜性腎結石[J].中國微創外科雜志,2012,12(3):236-238.

[7] 陳亮,李建興.經皮腎鏡碎石取石術的并發癥的防治[J].現代泌尿外科雜志,2013,18(6):527-531.

R 699.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.012

2017-02-21 )