關節鏡下低溫等離子刀微創治療膝關節骨性關節炎的效果分析

王華磊 許建中 王上增 湯立新 葉向陽 陳曉燕

(1.南陽市中心醫院 河南 南陽 473000； 2.鄭州大學第一附屬醫院 河南 鄭州 450000；3.河南省中醫院 河南 鄭州 450000)

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關節鏡下低溫等離子刀微創治療膝關節骨性關節炎的效果分析

王華磊1許建中2王上增3湯立新1葉向陽1陳曉燕1

(1.南陽市中心醫院 河南 南陽 473000； 2.鄭州大學第一附屬醫院 河南 鄭州 450000；3.河南省中醫院 河南 鄭州 450000)

目的 評價分析關節鏡下低溫等離子刀治療膝關節骨性關節炎的臨床療效與安全性。方法 選取2014年7月至2016年4月南陽市中心醫院膝關節骨性關節炎患者56例，按照Holden膝關節骨性關節炎放射學評價系統對其進行分級，然后行關節鏡下低溫等離子刀手術治療，術后隨訪6～12個月，記錄患者術前術后VAS評分和改良Lysholm膝關節評分情況進行統計分析。結果 入組患者56例，術前VAS評分為(6.84±1.34)分，術后末次隨訪時VAS評分為(2.33±0.77)分，術前術后比較差異有統計學意義(P<0.05)；Lysholm膝關節評分由術前(35.67±12.30)分增加至術后(80.74±8.20)分，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 關節鏡下低溫等離子刀治療膝關節骨性關節炎，療效確切，損傷小，恢復快，值得臨床推廣應用。

關節鏡；低溫等離子刀；膝關節骨性關節炎

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種常見的膝關節退行性疾病，多見于中老年人群，癥狀主要為腫脹、行走及上下樓梯疼痛、彈響等，嚴重者關節畸形，活動受限。治療方法主要有康復理療、非甾體藥物治療、控制體質量、截骨矯形、晚期行膝關節置換術等。關節鏡微創手術治療膝關節骨性關節炎創傷小、療效確切，臨床應用廣泛。本研究選取2014年7月至2016年4月南陽市中心醫院膝關節骨性關節炎患者56例，運用關節鏡下低溫等離子刀微創手術治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2016年4月南陽市中心醫院膝關節骨性關節炎患者56例，均符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中KOA 的診斷標準[1]。其中男17例，女39例；年齡為48～69歲，平均年齡53歲；左膝37例，右膝19例，病程為5～15 a。術前依據Holden膝骨性關節炎放射學評價系統分級：Ⅰ級16例，關節間隙輕度變窄，微小骨贅形成和輕度硬化。Ⅱ級30例，關節間隙中度變窄，骨贅形成和中度硬化。Ⅲ級10例，明顯骨對骨改變及骨硬化，但不伴嚴重的骨缺失。Ⅳ級為嚴重硬化及骨缺失，關節間隙消失，不納入本組。合并半月板損傷32例，游離體18例，前交叉韌帶損傷5例，后交叉韌帶損傷3例。

1.2 手術方法 采用美國施樂輝公司關節鏡內窺鏡系統及ArthroCare 2000等離子射頻消融系統和不同角度及型號射頻刀頭，重點清理炎性滑膜組織、負重關節，如髕股關節、股脛關節負重區。經前內、前外入路進入關節腔，沖洗去除關節內碎屑使視野清晰，按髕上囊-內外側間溝-髁間窩-內側間室-外側間室-后關節囊順序逐次檢查清理。關節腔內游離體用異物鉗取出，調節不同級別能量，對炎性水腫滑膜進行消融處理，對損傷軟骨區，輔助刨削刀修整，使軟骨邊緣平滑、規整，與運動軌跡貼合。對軟骨下骨裸露部位，使用調節能量級4～5級，對裸露骨面進行去神經處理。合并半月板損傷的，用刨削刀進行半月板修整成形，再使用等離子刀對半月板邊緣殘面進行消融處理，使規整貼合。對內側間隙明顯狹窄及疼痛者，使用鉤形等離子刀對內側副韌帶深層行有限松解。合并韌帶損傷者，給予等離子刀皺縮處理，不做重建。術后全下肢棉花腿加壓包扎，冰敷24～48 h，術后第一天行直腿抬高，踝泵鍛煉。第3天下地負重活動，刀口換藥并行膝關節屈伸鍛煉。

2 結果

2.1 VAS評分 56例患者術前VAS評分為(6.84±1.34)分，術后均獲6～12個月隨訪，術后末次隨訪時VAS評分為(2.33±0.77)分。術后末次隨訪時VAS評分較術前低，差異有統計學意義(t=21.87，P<0.05)。

2.2 Lysholm膝關節評分 術前Lysholm膝關節評分為(35.67±12.30)分，術后Lysholm膝關節評分為(80.74±8.20)分。術后Lysholm膝關節評分較術前高，差異有統計學意義(t=17.80，P<0.05)。

3 討論

膝關節骨性關節炎多見于中老年人，又稱老年性膝關節炎、增生性膝關節病、退行性膝關節病。病理改變以關節軟骨變性、軟化、破壞，軟骨下骨裸露，負重區骨質硬化，骨質增生為特征的慢性、進展性關節疾病。患者癥狀以膝關節疼痛，尤其是負重活動痛，活動受限，并逐漸出現關節變形，后期可出現關節畸形甚至殘廢[2]。根據病例觀察，關節鏡微創手術適合Holden分級為Ⅰ～Ⅲ級的KOA患者，患者關節軟骨未完全破壞，不存在骨缺失及嚴重下肢力線改變。而對關節負重面嚴重硬化，骨缺失，關節間隙消失，下肢力線嚴重改變的Ⅳ級患者，等離子電刀治療不能改變致病原因，故療效不佳，對此類患者，不在本組納入標準。

KOA關節疼痛主要由滑膜、軟骨退變產生炎性病變所致，病變多以髕上囊及內側關節間室為重，與患者主訴疼痛部位一致，關節鏡下可予以證實[3]。疼痛原因多由內側滑膜神經肽聚集所致，而在內側間室的滑膜中，分布眾多降鈣素基因相關肽免疫反應游離神經纖維及其末梢。同時，機械刺激和關節過度失穩也被認為是引起疼痛的主要原因[4-5]。低溫等離子刀是一種不同于傳統電刀，工作溫度在40～70 ℃，在低溫條件下局部釋放能量，在作用組織表面形成一個電子薄層。其切割、去神經化的機制主要通過電離子薄層的電壓差，使電離子向組織沖擊釋放能量來完成。由于作用范圍表淺(通常為1 mm)，對周圍組織損傷小，炎性反應輕，故術后很少產生關節積液[6]。關節鏡下低溫等離子刀治療膝關節骨性關節炎的臨床優勢包括：①射頻能量通過熱皺縮和清除纖維化作用于關節軟骨，通過修整可使病損關節軟骨形成一個光滑且穩定的軟骨表面，有效減少機械刺激，改變應力分布，從而阻止關節軟骨進一步退變[7]。同時，由于射頻能量輸出精準控制，其熱皺縮作用深度通常在1 mm，組織學研究表明軟骨創面經處理后，其深層軟骨組織細胞仍然存活，膠原組織保持正常[8]。等離子刀的作用機制在動物實驗中已得到證實，軟骨組織的分子結構在等離子刀作用下發生了斷裂，并經重新聚合形成一個新的軟骨表面[9]。新形成的軟骨及其膠原組成與健康軟骨相比，抗應力能力不及，但仍有一定的強度，凸顯了該種方法的優勢。②經射頻成形后的半月板，可依據術中需要進行便捷修整，從而使殘面光滑平整，與股骨髁關節面能很好匹配和吻合，可有效減少術后運動不適感。③等離子刀在膝關節滑膜炎中，可快速便捷的清理各種炎癥引起的滑膜增生、水腫、充血，可同步進行電凝止血，減少術后關節內血腫發生，減輕術后膝關節腫脹反應[10]。④等離子刀可快速方便地進行關節內黏連帶切割，進行粘連松解。并可同步進行汽化電凝止血，減少術后血腫形成，防止術后再粘連發生，有利于術后關節功能的恢復[11]。

有部分學者對低溫等離子刀的安全性提出過質疑，Zhang等[12]通過牛膝關節軟骨模型試驗證實，雙極射頻能量與軟骨細胞之間，存在著與作用時間相關的有害效應。在病損軟骨表面，其輪廓的光滑度與處理時間呈正相關，但軟骨細胞的活性與處理時間卻呈負相關。因此使用射頻能量處理關節軟骨，考慮其長期效應，需謹慎評估。Ryan等[13]的研究認為在采用射頻治療關節軟骨性疾病時，雙極射頻的能量最好在20 W以下。因為在體外模擬關節鏡條件下，超過20 W的雙極射頻能量即可對軟骨細胞及其基質產生能量相關的損傷效應，因此其安全性有待長期臨床驗證。Voloshin等[14]研究雖肯定了等離子刀在軟骨成形中的作用，但對其長期效果提出了質疑。因此，運用等離子刀處理軟骨損傷，雖有其不可替代的優越性，但其安全性及其長期療效仍為醫生和患者所關注[15]。

本研究結果顯示，采用關節鏡下低溫等離子刀治療膝關節骨性關節炎的患者中，試驗組的VAS評分、Lysholm膝關節評分均高于對照組，肯定了低溫等離子刀在關節鏡下治療膝關節骨性關節炎的有效性。同時有研究證實，在低溫等離子治療區有50.4%的膠原纖維融合，纖維原細胞核固縮發生在85 ℃溫度時有22.5%的膠原纖維直徑增粗，長度減少發生在溫度為45 ℃時[16]。但在臨床治療中，輸出能量標準尚未見統一標準，同時其長期臨床療效仍需進一步觀察。綜上，關節鏡下低溫等離子刀治療膝關節骨性關節炎，療效確切，損傷小，恢復快，值得臨床推廣應用，針對其部分學者提出的安全性質疑有待進一步長期深入研究。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.013

2016-12-13)