圍術期麻醉用藥對術后認知功能障礙影響的研究現狀

施靜怡，田毅

（中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院麻醉科，海南海口570000）

圍術期麻醉用藥對術后認知功能障礙影響的研究現狀

施靜怡，田毅

（中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院麻醉科，海南海口570000）

術后認知功能障礙(POCD)是一種常見的術后并發癥。越來越多的研究表明麻醉用藥對其發生具有影響。現主要從麻醉藥及麻醉輔助藥兩方面對圍術期麻醉用藥與POCD的發生之間的關系做一綜述，為臨床用藥與POCD的防治提供參考。

圍術期；麻醉用藥；術后認知功能障礙

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是一種常見的術后神經系統紊亂癥狀，多見于老年人。它主要反映為近期的記憶力，注意力和語言理解能力降低。這種癥狀在手術和麻醉后可能僅持續幾天到幾周，也有可能造成永久影響，嚴重影響患者的生活和健康狀況[1]。

1 麻醉藥

1.1 吸入麻醉藥Qiao等[2]通過對90位65～75歲的老年患者進行臨床研究發現，接受七氟醚吸入麻醉的患者術后認知功能障礙的發生率比使用靜脈麻醉藥高。另一項研究發現，年齡在30～50歲的手術患者，接受七氟醚吸入麻醉比靜脈麻醉更容易發生認知功能障礙，但很快就能恢復[3]。Tachibana等[4]對42例年齡超過65歲的患者進行臨床研究發現，七氟醚吸入麻醉術后認知功能恢復與地氟醚相比較差。Hudson等[5]發現異氟烷抑制LTP(海馬的長時程增場效應)誘導，降低大腦記憶學習功能。Kong等[6]的動物實驗發現，把妊娠大鼠暴露于低濃度的異氟醚環境中6 h，會導致新生小鼠認知功能和學習能力下降。Cao等[7]也通過動物實驗發現異氟醚會誘導老年大鼠海馬血腦屏障損傷，導致海馬依賴性認知缺失。Ha等[8]對模擬術后大鼠給予2%異氟醚吸入麻醉，發現其會影響海馬天冬氨酸水平，降低大鼠認知功能。通過這些研究發現，吸入麻醉藥對認知功能的恢復有不利影響，更容易導致術后認知功能障礙的發生，尤其以七氟醚、異氟醚的影響為甚。但有不少研究結果顯示常見的吸入麻醉藥與術后認知功能障礙的發生無關甚至有保護作用。Zhang等[9]對老年大鼠的研究顯示異氟醚不是術后神經炎癥和認知功能障礙的危險因素。另一個臨床研究顯示七氟醚吸入麻醉比靜脈麻醉術后認知功能障礙的發生率更低[10]。

1.2 靜脈麻醉藥胡志超等[11]對245例患者的臨床研究發現單純使用氯胺酮比復合使用靜脈麻醉藥術后認知功能下降更明顯，其中65歲以上的老年組尤其明顯。氯胺酮抑制煙堿受體，異丙酚作用于mAChRs和nAChRs受體，從而影響術后認知功能[12]。這些研究顯示某些靜脈麻醉藥，例如氯胺酮，會影響術后認知功能的恢復。但另有一些研究提示靜脈麻醉藥有神經保護作用。一項研究顯示使用丙泊酚靜脈麻醉能減少患者術后認知障礙的發生[13]。使用丙泊酚靜脈麻醉患者清醒時間縮短，術后MMSE評分較高[14]。劉秀娟[15]的臨床研究顯示丙泊酚和利多卡因聯合作用，可以降低腦氧耗，減少無氧代謝，腦乳酸生成減少，增加腦灌注，保護神經細胞。另一項研究也顯示利多卡因復合氯胺酮麻醉，可以降低老年人術后認知功能障礙的發生率[16]。這些研究都提示了靜脈麻醉藥能減少患者術后認知功能障礙的發生，如丙泊酚或利多卡因與其他藥物的復合使用。

2 麻醉輔助藥

2.1 鎮靜安定類鎮靜安定藥物中研究最多的是非苯二氮卓類的右美托咪定。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，常用于手術麻醉時的輔助鎮靜。大量臨床研究顯示右美托咪定具有保護神經系統，改善腦灌注，減少術后認知功能障礙發生的作用[17-19]。但具體的機制并不清楚，相關證據也不十分充分。Qian等[20]的動物實驗研究顯示，誘導手術創傷后的大鼠，提供右美托咪定鎮靜，有降低海馬中炎癥因子IL-1β、TNF-α、Bax和凋亡相關因子Caspase-3和Bax的表達，減輕炎癥反應，防止神經細胞凋亡，從而減少POCD的發生。Man等[21]通過Meta分析發現，右美托咪定與對照鎮靜劑(主要是咪達唑侖)對術后認知功能的影響差異無統計學意義，但與生理鹽水組差異有統計學意義，可減少POCD的發生。

2.2 M膽堿受體阻斷藥有較多文獻報道麻醉前使用抗膽堿藥會增加術后認知功能的發生率，且與用藥劑量呈正相關。一項對120例行頜面部惡性腫瘤、下頜骨折手術患者的臨床研究顯示，與術前使用阿托品的對照組相比，使用鹽酸戊乙奎醚的實驗組，POCD的發生率明顯增高[22]。但仍有少量研究顯示鹽酸戊乙奎醚對神經系統有保護作用。唐希等[23]通過對40例行心瓣膜置換術患者的臨床研究發現，于麻醉誘導前肌注鹽酸戊乙奎醚組腦氧供顯著較高，S100β蛋白濃度較低，患者POCD發生率低于注射生理鹽水的對照組，差異有統計學意義。

綜上所述，圍術期麻醉用藥對術后認知功能障礙的發生具有復雜的影響。除右美托咪定具有較為肯定的保護作用外，其他藥物的相關研究得出的結論并不一致，可能是與POCD發生的具體機制尚不明確、藥物的相互作用等因素有關。

[1]Zhang Q,Li SZ,Feng CS,Qu XD,et al.Serum proteomics of early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients[J].Chin Med J(Engl),2012,125(14):2455-2461.

[2]Qiao Y,Feng H,Zhao T,et al.Postoperative cognitive dysfunction after inhalational anesthesia in elderly patients undergoing major surgery:the influence of anesthetic technique,cerebral injury and systemic inflammation[J].BMCAnesthesiol,2015,15:154.

[3]龔濤武,朱昭瓊,鄭雪,等.不同全身麻醉方法對腹腔鏡膽囊切除術后早期認知功能的影響[J].第三軍醫大學學報,2013,35(1):50-53.

[4]Tachibana S,Hayase T,Osuda M,et al.Recovery of postoperative cognitive function in elderly patients after a long duration of desflurane anesthesia:a pilot study[J].JAnesth,2015,29(4):627-630.

[5]Hudson AE,Hemmings HC Jr.Are anaesthetics toxic to the brain? [J].Br JAnaesth,2011,107(1):30-37.

[6]Kong FJ,Tang YW,Lou AF,et al.Eeffcts of isoflurane exposure during pregnancy on postnatal memory and learning in offspring rats[J]. Mol Biol Rep,2012,39(4):4849-4855.

[7]Cao Y,Ni C,Li Z,et al.Isoflurane anesthesia results in reversible ultrastructure and occludin tight junction protein expression changes in hippocampal blood-brain barrier in aged rats[J].Neurosci Lett, 2015,587:51-56.

[8]Hu R,Huang D,Tong J,et al.Aspartic acid in the hippocampus:a biomarker for postoperative cognitive dysfunction[J].Neural Regen Res,2014,9(2):143-152.

[9]Zhang J,Tan H,Jiang W,et al.The choice of general anesthetics may not affect neuroinflammation and impairment of learning and memory after surgery in elderly rats[J].Neuroimmune Pharmacol,2015,10 (1):179-189.

[10]鄒磊.七氟烷和丙泊酚麻醉對老年肺癌患者術后認知功能的影響[J].中國實用醫刊,2015,42(9):14-15.

[11]胡志超,程富國,孔莉,等.氯胺酮麻醉對不同年齡燒傷患者術后認知功能的影響[J].中國實用醫藥,2010,5(17):24-25.

[12]Tomaszewski D.Biomarkers of brain damage and postoperative cognitive disorders in orthopedic patients:an update[J].Biomed Res Int, 2015,2015:402959.

[13]Monk TG,Price CC.Postoperative cognitive disorders[J].Curr Opin Crit Care,2011,17(4):376-381.

[14]張俊峰.全憑靜脈麻醉與吸入麻醉對老年患者術后認知功能的影響對比分析[J].中外醫學研究,2015,13(7):58-59.

[15]劉秀娟.麻醉干預對老年心臟轉流手術患者術后認知功能障礙的影響[J].中國老年學雜志,2012,32(22):4890-4892.

[16]朱茗,李元海,萬宗明,等.小劑量利多卡因復合氯胺酮對老年胃腸道腫瘤患者術后早期認知功能的影響[J].南方醫學大學學報, 2015,35(7):1076-1078.

[17]宋曉陽,周翔,甘國勝,等.右美托咪定對老年直腸癌患者術后認知功能的影響[J].華南國防醫學雜志,2014,28(11):1073-1075.

[18]陳紅,張希.右美托咪定對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后認知功能的影響[J].中國老年學雜志,2012,32(22):5050-5051.

[19]劉銘,謝平.右美托咪定對老年胃腸腫瘤根治術圍術期腦氧代謝及術后認知功能的影響[J].南昌大學學報,2014,54(8):66-69.

[20]Qian XL,Zhang W,Liu MZ,et al.Dexmedetomidine improves early postoperative cognitive dysfunction in aged mice[J].Eur J Pharmacol,2015,746:206-212.

[21]Man Y,Guo Z,Cao J,et al.Efficacy of perioperative dexmedetomidine in postoperative neurocognitive function:a meta-analysis[J]. Clin Exp Pharmacol Physiol,2015,42(8):837-842.

[22]呂文明,羅玉琳,郁蔥,等.鹽酸戊乙奎醚作為全麻術前用藥對老年患者術后認知功能障礙的影響[J].重慶醫科大學學報,2009,34(3): 365-367.

[23]唐希,魯開智.鹽酸戊乙奎醚作為體外循環術前用藥對認知功能障礙的影響[J].重慶醫學,2010,39(17):2304-2306.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.031

R614

A

1003—6350（2017）15—2511—02

2016-10-16)

海南省創新引進集成專項科技合作項目(編號：SQ2014GJXM0024)

田毅。E-mail：sjingyiirene@qq.com