內鏡下食管胃靜脈曲張精準斷流術的護理配合

沈冬梅，沈潔，石勝利

(南方醫科大學附屬小欖醫院內鏡室，廣東中山528415)

內鏡下食管胃靜脈曲張精準斷流術的護理配合

沈冬梅，沈潔，石勝利

(南方醫科大學附屬小欖醫院內鏡室，廣東中山528415)

目的探討內鏡下食管胃靜脈曲張精準斷流術(ESVD)的配合技巧和安全性。方法對2016年以來1～12月南方醫科大學附屬小欖醫院收治的34食管例胃底靜脈曲張患者采用精準斷流術,同時加強護理配合，助手護士術前做好注射針的測量及醫用組織膠及聚桂醇預注準備，術中醫護人員密切配合精準將注射針刺入需治療的曲張靜脈,快速注膠后迅速撤針。結果34例患者中注射3～5個點31例，6個點3例，治療操作過程順利，均未發生堵針和術中出血等嚴重并發癥，出院1個月后發生再出血1例(2.94%)。結論內鏡ESVD治療食管胃底靜脈重度曲張安全有效，良好的術中護理配合可以有效減少術后并發癥，有效預防術后再出血。

食管胃底靜脈曲張；精準斷流術；醫用組織膠；聚桂醇；護理配合

食管胃底靜脈重度曲張(esophageal gastric warices，EGW)破裂往往發生突然，病情兇險，大量出血可危及生命[1]。以往臨床采用醫用組織膠注射術聯合食管靜脈套扎術為首選治療方法，但患者會反復出現出血，需要多次套扎及注射，內鏡下食管胃靜脈曲張精準斷流術(ESVD)是北京地壇醫院李坪教授2014首創并命名的一種內鏡下治療方法，是通過精準選擇判斷胃食管靜脈曲張的來源及去路血管，進行精確封堵，不僅達到即時止血，同時也最大程度的預防出血，實現患者長期安全、健康生活的一種治療方法。2016年1～12月南方醫科大學附屬小欖醫院應用ESVD治療34例食管胃底靜脈曲張出血的患者，無一例發生注射針或胃鏡活檢孔道堵塞情況，止血率達100%，現將護理配合報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組34例，男21例、女13例，年齡36～74歲，平均51.5歲。均為肝硬化門脈高壓患者，均有1次以上的消化道出血病史。本組患者均符合EGV內鏡下行組織膠注射治療適應證。胃底靜脈曲張平均行3～5個點注射31例，6個點注射3例，有20例患者合并出現食管靜脈曲張行聚桂醇注射。

1.2 注射方法組織膠聯合聚桂醇注射參照CT門靜脈三維成像結果，判斷胃底靜脈曲張來源支進行多點、多部位注射，即先用聚桂醇預充注射針，刺入血管內后快速注入聚桂醇2 mL、組織膠0.5～1 mL(根據曲張靜脈的來源血管以及外在胃底靜脈曲張大小選擇組織膠注射量)、空氣1.5 mL和生理鹽水2 mL，注射完立即拔針，換新的注射針再次注射。在治療胃底靜脈曲張的同時，對伴有食管靜脈重度曲張者同時予聚桂醇注射，注射量未超過30 mL。

1.3 護理配合

1.3.1 術前準備(1)患者準備：治療前護士進行心理疏導,解除患者的思想顧慮，讓其調節良好心態，向患者及其家屬介紹內鏡下胃底靜脈曲張醫用組織膠治療方法、注意事項，緩解患者及家屬焦慮情緒并接受治療。完善術前的患者準備及相關血常規檢查，備好靜脈通道。(2)器械準備：①內鏡，Olympus H260電子胃鏡；②注射針，透明注射針為23 g×240型；③組織膠，組織膠Histoacryl(α-氰基丙烯酸正丁酯)購自德國貝朗醫療國際貿易有限公司，0.5 mL/支；聚桂醇為國產注射液，購自陜西天宇制藥有限公司，10 mL/支；④注射器，2 mL注射器3副，分別用于抽取聚桂醇、組織粘合劑和生理鹽水，因組織粘合劑與聚桂醇都無色透明，在注射器表面分別用標簽做好標識；⑤吸引器，備2臺性能優良的吸引器，1臺連接內鏡，1臺用于口咽吸引，以確保患者呼吸道通暢。

1.3.2 術中配合(1)治療前準備：患者取左側臥位，帶上口圈，吸氧及連接心電監護，密切觀察患者意識及生命體征的變化,注意保持靜脈輸液通暢,保持口腔及呼吸道通暢,及時清除嘔吐物及血跡,以防窒息。(2)注射前準備：首先檢測一根硬化劑注射針管腔內充滿液體的確切量(一般為1.5 mL)，將一支聚桂醇1.5 mL注入注射針管腔內，因1.5 mL正好將注射針管腔充滿；用3個2 mL注射器分別抽取聚桂醇2 mL、空氣1.5 mL+組織膠0.5 mL、生理鹽水2 mL。準備好足夠注射針、聚桂醇及醫用組織膠準備多點注射。(3)注射過程中的觀察與護理：①注射過程：待醫生插入胃鏡選好需硬化的靜脈后，護士將預注好的內鏡注射針通過活檢口插入，達到血管注射部位，針尖退出刺入靜脈后再回抽，見到回血后迅速將準備好的聚桂醇、組織膠、空氣和鹽水快速推出后迅速撤針即完成一次注射。撤針要迅速，以免使血管內固化物與注射針一起拔出，產生再次出血。②注射針的再準備：當選擇下一注射點位前，準備好新的注射針，因注射組織膠后針尖易堵塞，只需再向注射針內預注一支聚桂醇1.5 mL，再用3個2 mL注射器分別抽取聚桂醇2 mL、空氣1.5 mL+組織膠0.5 mL、生理鹽水2 mL。以后每點注射重復上述步驟即可。③掌握熟練的栓塞技術：快速準確地進行靜脈腔內注射，使用波科公司透明的注射針，見到回血后再注射，注射劑量準確，避免過量注射致靜脈旁黏膜下注射而導致組織壞死，形成深的潰瘍甚至穿孔。④保持內鏡視野清晰：急診出血患者胃腔會殘留大量血液，影響觀察而找不到出血點，護士密切配合醫生用生理鹽水沖洗，以保持視野清晰，迅速找到出血點，進行注射止血。

2 結果

本組34例經ESVD注射患者均治療成功，其中有5例為急診胃鏡下止血，其余29例患者均為出血48 h內注射。術中均未發生醫用組織膠堵塞注射針和出血，內鏡治療過程順利，術后均未發生穿孔和異位栓塞，治療后主訴胸痛6例(17.64%)，發生低熱患者4例(11.76%)，再出血有1例(2.94%)；再出血為出院1個月后發生排膠。

3 討論

目前肝硬化失代償所致EGW患者，由于外科手術治療創傷大，風險高，長期慢性病，自身情況較差，難以耐受手術治療。而介入經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術及胃冠狀靜脈栓塞術(TIPS）費用貴及技術難度大，在基層醫院難以開展。目前，內鏡組織膠栓塞術止血效果確切，易于操作，再出血少，已成為治療急性胃底靜脈曲張破裂出血的首選方法，也是預防胃底靜脈曲張出血的二級預防方法[2-3]。同時在胃鏡直視下進行，對治療部位能準確掌控，治療安全性及成功率較高，創傷小、效果顯著等優點[4]，使越來越多的食管合并胃底靜脈曲張患者選擇內鏡下治療。近年來很多內鏡醫生都在探索組織膠使用方法，以北京地壇醫院李坪教授首創ESVD效果顯著。

3.1 醫用組織膠注射內鏡組織膠栓塞術用組織膠快速封堵破裂口以控制急性出血，但組織膠致血管纖維機化作用弱，增加了排膠出血及再出血的風險[5]。此外，最引人關注的并發癥是異位栓塞，栓塞重要臟器時危及生命。而后，國內外學者采用組織膠聯合硬化劑改良治療胃底靜脈曲張出血，能使兩種藥物揚長避短，發揮更好的療效[6-7]，所以我們使用聚桂醇而不是碘油注射。每位患者行3點以上注射，行6個點以上注射3例，因食道胃底內的曲張靜脈不是我們肉眼所見的單根血管，而是像藤蔓一樣互相纏繞的血管束，如果想要使血管徹底消失，必須找到主干血管的來源支，用組織膠在其來源支封堵，食管曲張靜脈自然會慢慢塌陷，后再補充聚桂醇使其硬化，最終達到食管胃底靜脈曲張消失。所以通過多點注射后，發生再出血病例很少。

3.2 常見并發癥內鏡組織膠栓塞術最常見并發癥是再出血，以往研究中的內鏡組織膠栓塞術急性止血率為83%～100%[2-3]，本研究中的急性止血率為100%，無明顯差異；以往研究中的再出血率為22%～37%[2-3]，本研究只有1例(2.94%)出現再出血，有明顯差異，進一步分析原因，可能聚桂醇能有效消退曲張靜脈，降低早期排膠出血、再出血的風險[8]，另一方面對來源支進行多點注射，封堵較徹底。術后有些患者出現腹痛、發熱、潰瘍及糜爛等并發癥，胸痛多與食管痙攣及潰瘍形成有關，對于上述常見并發癥患者的治療，常規給予解痙、抑酸及胃黏膜保護劑，補液及抗炎治療后好轉，對常見并發癥應做到早發現、早治療。

3.3 ESVD方法護理配合重點(1)醫生應參照CT門靜脈三維成像結果判斷曲張靜脈來源支，確定注射點，用注射針多點和多部位試探，見到回血就可注射；(2)應耐心調整好內鏡下的最佳注射角度，在選擇最佳注射角度后操作醫生往往難于固定內鏡，此時應由其他醫生或護士在患者口腔處對內鏡加以固定便于操作；(3)注射針選擇粗細應合適，注射針過細不宜推注醫用組織膠，過粗注射后穿刺針眼不易封閉而致出血，一般選擇為23G注射針，推薦使用透明的一次性體內注射針，回抽時可見到血，有利于注射時可確定在血管內注射，減少并發癥發生；(4)配合護士掌握熟練栓塞技術快速準確地進行靜脈腔內注射，注射劑量準確，避免過量注射或在靜脈旁黏膜下注射而導致組織壞死，形成深的潰瘍甚至穿孔，或操作不熟練，注射針未正確注入曲張靜脈，易造成組織膠及造影劑進入腔靜脈系統而導致異位栓塞。

綜上所述，內鏡ESVD治療食管胃底靜脈重度曲張安全有效，良好的術中護理配合可以有效減少術后并發癥，有效預防術后再出血。但本研究隨訪時間較短，ESVD對患者遠期療效、生存期的影響尚不明確，需要開展多中心、大樣本的臨床研究進一步證實。

[1]徐美東,馬麗黎,陳世耀,等.內鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張出血[J].中國臨床醫學,2010,17(2):199-200.

[2]Jun CH,Kim KR,Yoon JH,et al.Clinical outcomes of gastric variceal obliteration using N-butyl-2-cyanoacrylate in patients with Acute gastric variceal hemorrhage[J].Korean J Intern Med,2014,29 (29):437-444.

[3]Kim YD.Management of acute variceal bleeding[J].Clin Endosc, 2014,47(4):308-314.

[4]王紅建,陳永忠,馮百歲,等.內鏡下套扎和組織膠注射分別治療食管和胃底靜脈曲張患者的臨床觀察[J].中華消化雜志,2011,31 (11):721-723.

[5]吳云林,吳巍.控制胃靜脈曲張出血及消除靜脈瘤體的介入治療[J/CD].中華消化病與影像雜志(電子版),2012,2(1):4-7.

[6]劉志忠,趙燕穎,孫遠杰,等.一次性注射硬化劑加組織黏合劑治療胃底曲張靜脈出血的療效觀察[J].中華消化雜志,2014,34(3): 183-184.

[7]Shi B,Wu W,Zhu H,et al.Successful endoscopic sclerotherapy for bleeding gastric varices with combined cyanoacrylate and aethoxysklerol[J].World J Gastroenterol,2008,14(22):3598-3601.

[8]Bendtsen F,Krag A,Moiler S.Treatment of acute variceal bleeding [J].Dig Liver Dis,2008,40(5):328-336.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.056

R473.6

B

1003—6350（2017）15—2573—02

2017-01-17)

石勝利。E-mail：shishengli2004@163.com