同型半胱氨酸對腦梗死急性期血小板活化的影響

翁潔群 董 偉 許科聞 沈瀚彬 談巧玲

浙江余姚市人民醫院 余姚 315400

同型半胱氨酸對腦梗死急性期血小板活化的影響

翁潔群 董 偉 許科聞 沈瀚彬 談巧玲

浙江余姚市人民醫院 余姚 315400

目的 觀察急性腦梗死患者血漿同型半胱氨酸(Hcy)、血小板活化指標物(CD61、CD62P、PAC-1)之間的相互關系，探討Hcy與腦梗死急性期血小板活性的關系。方法 選擇急性腦梗死患者(腦梗死組)128例，分為HHcy組64例和非HHcy組各64例，另選擇健康體檢者62例為對照組。檢測Hcy、CD61、CD62P、PAC-1，比較HHcy與血小板活化標志物的關系。結果 與對照組比較，腦梗死組血漿Hcy、血小板活化標志物水平明顯升高(P<0.05)；與非HHcy患者比較，HHcy患者CD61、CD62P、PAC-1水平明顯升高(P<0.05)。HHcy腦梗死組給予B族維生素藥物干預的患者Hcy、血小板活化標志物均較前明顯下降(P<0.05)，且干預組短期內神經功能缺損評分較非干預組明顯改善(P<0.05)，但非Hcy腦梗死組差異無統計學意義(P>0.05)。結論 HHcy是腦梗死的危險因素，Hcy可能通過激活血小板活性促使腦梗死發生。

腦梗死；高同型半胱氨酸血癥；血小板活化；B族維生素

高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)是動脈粥樣硬化性疾病獨立的危險因素，流行病學研究發現，升高的血漿總同型半胱氨酸(total homocysteine，tHcy)水平與腦梗死發生和復發相關[1-2]。高同型半胱氨酸的代謝過程與葉酸、維生素B6和維生素B12密切相關，臨床試驗表明應用多種B族維生素干預可顯著降低血漿tHcy水平，但是否能夠降低腦梗死復發的風險及遠期預后目前仍存爭議[3]，且其致病機制尚不十分明確。另有研究表明，輕中度同型半胱氨酸血癥可導致人體血小板活性及內皮細胞功能的改變。血小板活化在腦血管疾病發病機制中發揮了重要作用[4]，其中血小板膜糖蛋白(CD62P，或稱P-selectin)和血小板激酶復合物(platelet activation complex，PAC-1)是應用最廣泛并獲得一致公認的血小板活化標志物。至今為止，尚無通過降低同型半胱氨酸改善血小板活化及影響腦梗死預后的臨床研究。本研究旨在通過給予B族維生素探討同型半胱氨酸與血小板活性活化在急性腦梗死中的關系。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 選擇2007-10—2009-11在我院神經內科住院的急性腦梗死患者(腦梗死組)128例，男59例，女69例，年齡(67.74±12.22)歲。入選標準：(1)急性腦梗死符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議通過的診斷標準；(2)經頭顱CT或MRI明確診斷，排除顱內出血；(3)病程≤7 d。排除標準：(1)心源性腦栓塞，其他原因引起腦梗死(如動脈夾層等)，嚴重肝腎心臟疾病、感染、甲狀腺功能減低、惡性腫瘤、血液病、結締組織病及其他免疫性疾病；(2)30 d內手術或創傷；(3)近15 d內服用抗血小板及葉酸、B族維生素類藥物，或服用抗凝藥物、苯妥英鈉、卡馬兩平、酰胺咪嗪、煙酸、異煙肼、肼苯達嗪、茶堿等藥物者；(4)紅細胞比積<30%，血小板計數<100×109個/L。

將腦梗死組患者按照Hcy水平分為HHcy組、非HHcy組，另選擇同期健康體檢的年齡、性別與腦梗死組匹配者62例為對照組。所有急性腦梗死患者服用阿司匹林200 mg，阿托伐他汀鈣片20 mg，均每天20：00口服。HHcy組與非HHcy組又分為干預組與非干預組，干預組在常規二級預防基礎上每天口服維生素B625 mg，甲鈷胺0.5 g，葉酸2.5 mg治療。服用上述B族維生素前及干預后2周，評估腦梗死患者Hcy、CD62P、PAC-1、神經功能缺損評分(NIHSS)。

1．2 方法 腦梗死患者入院當日、藥物干預后2周，健康對照組于體檢時抽取肘靜脈血3 mL，立即置于2% EDTA-Na抗凝試管中，混勻、離心后，分離富含血小板的血漿，1 h內用全血流式細胞術檢測血小板CD62p、PAC-1表達水平。流式細胞儀為美國Beckman coulter公司生產，熒光單克隆抗體PE-CD62p及同型對照PE-IgG均為法國Immunotech公司產品。取100 μL熒光標記抗體PE-CD62p、PE-PAC-1與PE-IgG1分別加入3支試管，各加100 μL PBS混勻，再加入待測標本2 mL，避光室溫孵育15 min，加2 mL PBS終止反應，在流式細胞儀上分析，計數104個血小板中與熒光抗體PE-CD62p、PE-PAC-1結合的陽性血小板數，陽性血小板百分率即為CD62p、PAC-1表達水平。

患者入院后次日清晨空腹采肘靜脈血，標本立即送檢，采用循環酶法檢測高同型半胱氨酸。正常值范圍及陽性標準的判定：血漿Hcy水平正常值范圍：年齡≥60歲，男性女性均為3～15 mol/L，大于正常值上限為陽性。血漿CD62P、PAC-1水平正常值范圍：CD62P為 2.00%～5.00%，PAC-1為1.00%～4.00%。

2 結果

2．1 3組血清Hcy、CD62P、PAC-1比較 治療前HHcy腦梗死組及非HHcy腦梗死組血小板活化標志物CD62P、PAC-1均明顯高于正常對照組(均P<0.01)；而HHcy腦梗死組的血小板活化標志物水平明顯高于非HHcy腦梗死組(P<0.05)。見表1。

2．2 HHcy腦梗死組與非HHcy腦梗死組血清Hcy、CD62P、PAC-1變化 HHcy腦梗死組患者給予B族維生素干預治療的患者血清Hcy水平及血小板活動標志物CD62P、PAC-1較干預前均明顯下降(P<0.05)。非HHcy腦梗死組，B族維生素干預未對Hcy、CD62P、PAC-1水平產生顯著影響(P>0.05)。見表2。

2．3 腦梗死患者治療前及治療2周后NIHSS評分比較 B族維生素干預治療能降低HHcy腦梗死組治療前后的NIHSS評分(P>0.05)，而對非HHcy腦梗死患者無影響(P>0.05)。見表3。

表1 HHcy腦梗死組、非HHcy腦梗死組與正常對照組

注：與正常對照組比較，*P<0.01；與非HHcy腦梗死組比較，△P<0.05

表2 HHcy與非HHcy腦梗死組經B族維生素干預前后Hcy、CD62P與PAC-1變化

注：與治療前比較，*P<0.05

表3 HHcy與非HHcy腦梗死患者經B族維生素

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

Hcy是S-甲基甲硫氨酸代謝的重要中間產物，屬于非必需氨基酸，體內可在葉酸、維生素B6和B12等輔助因子作用下由多條途徑合成。由Hcy的代謝異常導致高同型半胱氨酸血癥已被許多研究證實為心腦血管疾病發病的獨立危險因子，但其致病機制尚不十分明確。文獻報道，高同型半胱氨酸具有血管內皮細胞毒性能產生大量的自由基和過氧化氫，損傷血管內皮細胞，改變凝血因子功能，增加血栓形成傾向使小動脈血管易于栓塞，并可激發血小板的黏附和聚集，導致動脈粥樣硬化和栓塞[5]。臨床試驗證明，通過給予B族維生素能顯著性降低同型半胱氨酸水平，未能減少腦梗死復發及改善長期認知功能[3]，長期服用B族維生素的腦梗死預防及治療效果仍存在爭議。這種不一致的結果可能與各類研究方法相關，以往的臨床研究設計中均未對腦梗死人群根據Hcy進行分類比較。本研究結果發現，B族維生素能降低HHcy腦梗死的短期預后，但對非HHcy腦梗死患者無明顯保護作用。

血小板功能異常參與腦梗死的發生和發展，而其中血小板活化在動脈血栓的形成中起著關鍵作用。在血小板活化的早期，血小板內釋放的和表面的膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物構象發生變化，暴露纖維蛋白原受體，與多種黏附蛋白結合而發揮生理功能。PAC-l是抗人活化血小板的單克隆抗體，只能與活化的血小板膜糖蛋白Ⅱ/Ⅲa復合物結合，能反映血小板的早期活化[6]。CD62P是選擇素家族中一種分子質量為140 u的膜糖蛋白顆粒，定位于血小板內的a顆粒和內皮細胞棒管狀小體內。血小板活化時，血小板a顆粒膜與質膜融合，CD62P暴露于血小板質膜表面，成為血小板活化的一個特征性指標[7]。我們發現，腦梗死患者中血小板活化標志物明顯升高，且其在高同型半胱氨酸血癥患者中升高更顯著，提示同型半胱氨酸升高與血小板活化之間存在密切聯系。另外，B族維生素干預能顯著降低HHcy腦梗死患者的血小板活化標志物水平并降低HHcy腦梗死患者的神經功能缺損評分，但對非HHcy腦梗死患者無顯著性影響，證明Hcy可能通過影響血小板活化，促進急性腦梗死的發生和發展，而B族維生素可能通過減少血小板活化而起到神經保護作用。

研究報道，血小板活化標志物也可用來衡量抗血小板聚集藥物抵抗，存在血小板藥物抵抗患者血小板活化標志物表達相對升高[8]。研究發現，血漿中同型半胱氨酸水平可能與冠心病患者的阿司匹林抵抗有關，Hcy在阿司匹林反應良好的患者中表達顯著低于阿司匹林抵抗患者[9]。通過體外實驗發現，同型半胱氨酸可減少低劑量(75 mg/d)阿司匹林引起的血小板抵抗，但增加高劑量(150 mg/d)阿司匹林引起的血小板抵抗[9]。但是到目前為止，還無通過給予B族維生素降低阿司匹林或氯吡格雷抵抗的臨床試驗報道。本研究結果提示，B族維生素未能明顯改善腦梗死復發及預后也可能與部分患者存在抗血小板聚集藥物抵抗相關。

綜上所述，同型半胱氨酸可能通過激活血小板活化因子加劇腦梗死的發生和進展，降低同型半胱氨酸可改善HHcy腦梗死患者的短期預后，而B族維生素對腦梗死的療效欠佳可能與腦梗死患者自身存在抗血小板藥物抵抗有關。

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(收稿2016-08-25)

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A

1673-5110(2017)03-0033-03