腦內微出血與高血壓腦出血患者繼續出血的關系研究

陳富生 蔡瑞艷 李 磊

1)河南正陽縣第二人民醫院普內科 正陽 463600 2)新鄉醫學院第一附屬醫院神經病學研究所 衛輝 453100

腦內微出血與高血壓腦出血患者繼續出血的關系研究

陳富生1)蔡瑞艷2)李 磊1)

1)河南正陽縣第二人民醫院普內科 正陽 463600 2)新鄉醫學院第一附屬醫院神經病學研究所 衛輝 453100

目的 評價腦內微出血在高血壓腦出血患者繼續出血中的臨床意義。方法 選擇我院186例高血壓腦出血患者為研究對象，全部患者入院后采取CT及磁共振梯度回波T2加權像(GRE-T2WI)檢查，并在發病24、72 h分別再次予以CT檢查，根據2次CT檢查的血腫量評估情況將全部患者分為繼續出血組與非繼續出血組，對2組收縮壓、舒張壓(入院時及72 h)及是否存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、卒中史、吸煙史、飲酒史患者進行比較，并對以上2組CMB發生率進行分析。同時，根據患者是否發生CMB分為有CMB組和無CMB組，對以上2組繼續出血的發生率進行統計比較，并對引起高血壓腦出血繼續出血的危險因素進行分析。結果 繼續出血組入院收縮壓及CMB發生率顯著高于非繼續出血組(P<0.01)，CMB組繼續出血發生率顯著高于無CMB組(P<0.01)。Logisitc多因素分析發現，CMB為高血壓腦出血患者繼續出血的危險因素(P<0.05)。結論 采用GRE-T2WI發現CMB，能夠對高血壓腦出血患者可能發生的繼續出血情況進行盡早預測，通過采取針對性的治療措施，可一定程度上提高療效和改善患者預后。

腦內微出血；高血壓腦出血；繼續出血；危險因素

高血壓腦出血在腦血管疾病中較為常見，且具有較高的致殘及致死率。腦出血患者繼續出血為腦卒中的重要臨床特征，對患者的預后產生一定的影響。因此，如何準確評估高血壓腦出血患者是否會發生繼續出血狀況，且在發病前予以有效的預防和針對性治療方案，已成為當前臨床醫師亟待解決的研究問題之一。國外一項研究報道顯示，高血壓腦出血患者在腦葉及殼核出血中存在微出血患者的出血量提高了1～2倍[1]。同時，該研究還指出腦微出血(cerebral microbleeds，CMB)是腦內大量出血的一個獨立危險因素[1]，說明大量腦出血可能與微出血存在一定關聯。本研究通過對我院收治的186例高血壓腦出血患者的臨床及影像學資料進行回顧性分析，探討腦內微出血與高血壓腦出血患者繼續出血的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2010-03—2015-03收治的186例高血壓腦出血患者為研究對象，男121例，女65例，年齡41～72(56.9±9.8)歲；均為單發性血腫，出血部位分布在小腦、腦干、基底節區，均在發病 6 h以內入院，均存在高血壓史，無腦出血史。全部患者入院0.5 h內均采取頭顱CT及磁共振梯度回波T2加權像(gradient echo pulse sequence-T2WI，GRE-T2WI)檢查，并在發病24 h和72 h分別再次予以CT檢查，且患者一旦發生病情變化隨時進行復查。記錄收縮壓、舒張壓及是否存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、卒中史、吸煙史、飲酒史。

1．2 治療方法 全部患者入院后均采取對癥支持治療措施，主要包括控制血壓、脫水降顱壓、補液及營養神經等治療措施。部分患者轉入外科予以顱內血腫清除術。

1．3 診斷標準 CMB診斷標準：(1)T2WI上顯示為圓形或卵圓形低密度信號病灶；(2)病灶直徑2～10 mm，邊界較清晰；(3)腦實質環繞一半以上的病灶[2]。

繼續出血診斷標準：將第2次復查的CT顯示血腫量(對血腫層數及最長直徑、最短直徑進行測量，長徑×短徑×血腫層數/2=血腫量)結果與第1次檢查結果進行比較，當2次血腫量/1次血腫量≥1.4或2次血腫量-1次血腫量≥12.5 mL，可診斷為繼續出血[3]。

1．4 分組及觀察指標 根據2次CT檢查的血腫量評估情況將全部患者分為繼續出血組與非繼續出血組，對2組收縮壓、舒張壓(入院時及72 h)及是否存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、卒中史、吸煙史、飲酒史患者進行比較，并對以上2組CMB發生率進行分析。同時，根據患者是否發生CMB分為有CMB組和無CMB組，對以上2組繼續出血的發生率進行統計，并對引起高血壓腦出血繼續出血的危險因素進行分析。

2 結果

2．1 2組臨床資料及CMB發生情況 全部患者24 h后CT檢查顯示繼續出血患者21例(11.3%)，72 h后CT檢查顯示繼續出血患者擴大26例(14.0%)；根據2次CT檢查的血腫量情況進行評估，將186例患者分為繼續出血組與非繼續出血組，其中繼續出血組26例，非繼續出血組160例。由表1可見，繼續出血組患者入院收縮壓及CMB發生率顯著高于非繼續出血組(P<0.05)，而2組性別比例、平均年齡、入院時舒張壓、72 h收縮壓及舒張壓、存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、卒中史、吸煙史、飲酒史差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組臨床資料及CMB發生情況

2．2 是否發生CMB患者的繼續出血情況 經GRE-T2WI發現，186例患者中共87例出現CMB，納入CMB組，另外99例納入無CMB組，其中CMB組存在繼續出血19例(21.8%)，無CMB組存在繼續出血7例(7.1%)，可見，CMB組繼續出血發生率顯著高于無CMB組，差異有統計學意義(χ2=8.40，P<0.01)。

2．3 高血壓腦出血繼續出血的危險因素分析 將收縮壓、舒張壓(入院時及72 h)及是否存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、卒中史、吸煙史、飲酒史及是否存在CMB等因素為因變量，是否存在繼續出血為自變量，均采用Logisitc多因素回歸分析發現，CMB為高血壓腦出血患者繼續出血的危險因素(OR=1.719，P<0.05)。

3 討論

研究顯示，腦出血患者往往存在持續一段時間的癥狀加重，時間為幾或幾十個小時。影像學檢查也顯示，顱內血腫會在一段時間內持續增大，引起更多的癥狀發生[4]。且據臨床調查報告顯示，高血壓腦出血繼續出血的發生率9.2%～75.7%，臨床發生率差距較大[5]。Gregg等[6]對103例高血壓腦出血患者的CT檢查發現，根據血腫體積擴大1/3為標準。在患者入院后20 h的CT檢查發現血腫體積擴大增加40%。文獻[7]報道，患者發病6 h行第1次CT檢查，24 h后行第2次CT檢查發現，存在20%以上的患者出現血腫范圍增加。本研究中，全部患者24 h后CT檢查顯示繼續出血21例(11.3%)，72 h后CT檢查顯示繼續出血患者擴大26例(14.0%)；考慮可能與評價腦出血后繼續出血的診斷標準及CT檢查時間存在一定的關系。

如何早期準確評估高血壓腦出血患者是否會發生繼續出血，并盡早制定相應的治療方案對患者預后有重要意義。近年來，關于引起高血壓腦出血繼續出血的危險因素報道多集中在出血部位、凝血功能、血壓增高的程度及血腫形態等內容。Wang等[8]研究顯示，形態不規則的血腫易出現活動性出血，而類圓形的血腫則較穩定，從而說明高血壓腦出血與血腫的形態存在一定的聯系。李元斌等[9]研究報道，腦出血患者的肝功能及凝血系統功能障礙在一定程度上也增加了高血壓腦出血患者繼續出血的風險。而在針對腦出血患者血腫范圍是否增加評價中，CT血管成像造影劑外滲是提示血腫擴大的唯一陽性預測指標[10]。但部分患者對造影劑并不適用。目前磁共振GRE系列較為成熟，不僅掃描時間短，且信噪比和圖像的空間分辨率均無明顯下降。而GRE序列對此較為敏感，在其序列上CMB表現為直徑在2～10 mm圓形、斑點狀的低信號或信號缺失區域。研究表明，腦出血量與CMB的發生部位和數目相關[11]。本研究顯示，繼續出血組入院時CMB發生率顯著高于非繼續出血組(P<0.05)，且CMB組患者繼續出血發生率顯著高于無CMB組(P<0.01)，同時，通過采取Logisitc多因素回歸分析發現，CMB為高血壓腦出血患者繼續出血的危險因素(P<0.05)。

文獻[12]報道，繼續出血發生的幾率可隨血壓的上升而升高，當收縮壓>250 mmHg時，繼續出血的發生率增加至36%。但也有學者認為，高血壓與繼續出血無明顯關聯[13]，因此，入院后收縮壓不能作為預測高血壓腦出血繼續出血的危險因素。本文結果顯示，繼續出血組入院收縮壓顯著高于非繼續出血組(P<0.05)，但Logisitc多因素回歸分析發現，入院時收縮壓水平并非為高血壓腦出血繼續出血的危險因素。可見，早期進行CT及GRE-T2WI檢查，能夠盡早發現CMB，從而對高血壓腦出血患者是否繼續出血進行預測，并通過積極的采取控制顱內壓及防止出血的藥物治療，從而一定程度上提高臨床療效及改善患者預后。

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(收稿2016-08-19)

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