臨床護理用藥安全管理的研究現狀

杜 鑫

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·科研綜述·

臨床護理用藥安全管理的研究現狀

杜 鑫

對臨床護理用藥安全管理中的風險隱患、管理理論與方法以及風險防范管理措施的研究現狀進行綜述，旨在進一步加強護士對用藥安全概念的理解，明確現存的問題，為研究人員構建用藥安全臨床護理實踐指南提供借鑒。

用藥安全；風險管理；安全質量管理；風險防范管理；用藥差錯報告系統；病人參與；信息技術

藥物治療是臨床疾病治療方法中最基本和應用最廣泛的手段，護士作為藥物治療的直接執行者、觀察者、監督者和反饋者，在醫囑處理、藥物核對、病人給藥、用藥監測等各個環節中都起著至關重要的作用，是病人用藥安全的最后一道防線，甚至直接影響藥物治療的效果[1-2]。因此如何降低臨床給藥的護理風險，確保用藥安全是護理管理的一項重要內容?，F就臨床護理用藥安全的風險隱患、管理理論與方法、風險防范管理措施等做一綜述，旨在為促進用藥安全提供參考。

1 臨床護理用藥安全的風險隱患

1.1 處理用藥醫囑過程中存在的問題 醫囑是護理人員對病人實施藥物治療的依據，并具有法律效應。臨床中常因護士責任心不強、被其他事物干擾、工作繁忙、人力缺乏、不了解病人病情、與醫生溝通不暢等導致遺漏新開具的用藥醫囑、未按醫囑停止用藥、看錯醫囑單或未審核出錯誤醫囑等情況發生[3-4]。同時，濫用口頭醫囑情況嚴重，如夜間值班時醫生常根據護士的描述，下達非搶救狀態下的口頭給藥醫囑，若護士對病人的病情觀察與判斷有誤，或對口頭醫囑的藥名、劑量、給藥途徑理解不準確，則會造成嚴重后果[5]。

1.2 藥品存放過程中存在的問題 臨床普遍存在藥品存放不合理的情況，主要表現為：①無外包裝。臨床中因空間有限，常把藥物的外包裝拆除，拆除外包裝后的藥品外觀相似，容易混淆[6]。②無專用藥柜。不同品種、規格、用藥途徑、有效期的藥品存在混裝現象，增加了使用查找的難度，埋下安全隱患[7]。③標志不規范。高危藥品、毒麻藥品等高警訊藥物標識不規范、不醒目，大大降低了對護士用藥安全的預先警示作用，一旦誤拿、誤用會給病人造成嚴重后果，甚至危及病人生命安全[8]。④貯存不當。每種藥品的貯存對環境都有特定的規定和要求，如溫度、濕度、氧氣、光照等，若需避光保存的藥物只用紙片蓋住、易被氧化的藥品未隔離空氣保存、需冷藏的藥品領回后未及時放入冰箱等都會造成藥物失效或產生毒副作用，增加用藥風險[9]。

1.3 配制藥物過程中存在的問題 包括配制時間不當、發生配伍禁忌、藥品受污染、未使用專用溶媒以及藥物劑量不足等。其中最常見的風險是注射類藥物配制時間過早，配制好的藥液如果放置時間過長，藥物容易分解，使療效降低且可能增加用藥不良反應的發生率，同時還會破壞藥品的密閉狀態，增加細菌的繁殖機會[10]。

1.4 給藥過程中存在的問題 給藥過程中的風險包括病人辨識差錯、藥物種類差錯、藥物劑量差錯、給藥途徑差錯、給藥頻次差錯、給藥時間差錯、靜脈輸注速度差錯、過度依賴輸液泵等儀器以及非安全發藥現象等[11-12]。其中，非安全發藥包括未將下發藥物的外殼剝除，或是把整瓶藥物發送給病人，而又未詳細告知該如何正確服用，或是發放氯化鉀等特殊口服針劑時，未按要求倒入藥杯而直接把針劑交給病人和家屬[13]。

1.5 給藥后監護過程中存在的問題 給藥后對病人及時的病情觀察和藥物知識宣教是護士常常忽略的環節[14]。病情觀察不到位會使病人出現用藥后皮疹、發熱、遲發反應等異?，F象時不能被及時發現，嚴重危害病人的安全。健康宣教的滯后往往會導致病人用藥依從性降低，出現病情稍有好轉就擅自停藥或治病心切擅自加大藥物的劑量，造成劑量不足或用藥過量等現象[15]。

2 臨床護理用藥安全質量管理理論與方法

2.1 品質圈管理 品質圈管理活動由石川馨博士所創，是指由同一現場的人員，以改進質量、降低消耗、提高經濟效益等為目的自覺自發地組成小組，在自我啟發及相互啟發的原則下持續不斷地對工作現場進行改善與管理[16]。該管理方法最主要的特點是自下而上、團隊合作進行持續質量改進，并強調圈員的自主權、參與權和管理權[17]。丁荊妮等[18]將品質圈管理應用于保障婦科化療藥物的用藥安全中，成立品質圈小組，從人、物、法、環境4個方面出發，利用頭腦風暴法，通過繪制魚骨圖、柏拉圖等分析了從醫生開具醫囑至化療結束整個過程中的用藥差錯原因，并針對差錯原因完善了化療用藥的管理制度和工作流程，使化療差錯發生率由3.70%降至0.00%。另外，有學者指出：從問題的選定、分析、解決到持續質量改進，品質圈活動中每個步驟都需圈員積極查閱、搜索相關文獻及資料，因此在保障用藥安全、提高團隊精神的同時，也增強了全體圈員的自主學習意識、創新意識以及科研意識[19]。

2.2 6S管理法 6S管理法由日本企業的5S擴展而來，包含整理、整頓、清掃、清潔、素養、安全6個項目，是一種循序漸進對現場進行有效改善、培養員工良好工作習慣的管理辦法[20]。陶艷等[21]認為6S管理法在用藥安全管理中的成功運用最主要在于提高了護士的安全意識。事故致因理論認為安全管理應該從人的不安全行為方面著手，而安全意識決定安全行為，因此安全意識的提升對預防事故的發生有著很重要的意義。6S管理法的前5項本質上都是為安全提供基礎，將安全貫穿于整個活動中，當前5項的工作都做到了，安全意識就會被護理人員所認識和領悟；當最后一個內容“安全”完成之后，護士的用藥安全意識就會有明顯的提高；當護士有強烈的安全意識時，就能將用藥安全隱患消滅在萌芽狀態，從而阻止差錯事故的發生[22]。該管理方法的不足在于忽略了對管理對象前瞻性的定量分析。

2.3 前饋控制管理 前饋控制在管理學中是一種積極、主動的控制，它通過控制影響因素來實現控制的目的，是未來導向的，能防患于未然，將問題解決在萌芽狀態[23]。吳琴珍等[24]應用前饋控制的方法對靜脈用藥流程進行管理，通過制訂靜脈用藥流程、建立靜脈用藥調配中心以及提高護理人員藥學知識等措施，將各種不安全因素控制在用藥之前，使病人靜脈用藥不良事件的發生率從0.094%降至0.053%。前饋控制是一種開環型管理，它的優點在于提前采取措施，將不安全因素消除在萌芽狀態；缺點在于對控制的范圍、程度和頻度存在過度的風險，會導致醫療人力和物力資源的浪費，且對護士的執行力和責任心等問題不能有效控制[25]。

2.4 PDCA循環管理 PDCA循環管理起源于美國的PDS雛形，后經美國的質量管理專家戴明博士改進形成，包含計劃、實施、檢查、處理4個循環反復的步驟，是有效進行任何一項工作的合乎邏輯的工作程序模式，被稱為質量管理的基礎方法[26]。它不是一種簡單的周而復始，而是通過全員參與頭腦風暴來發現問題、討論問題，使每次循環都能解決一些問題，質量水平就會上升一個臺階，然后就有了新的更高的目標，從而逐漸提高管理水平[27]。安萍等[28]針對住院病人安全用藥知曉率低的情況，利用頭腦風暴法，從病人、護士、材料、方法4個方面進行了相互關聯原因分析，并針對藥物指導方法單一、護士責任分工不合理等6個末端因素制定、實施、檢討、鞏固及標準化對策，結果顯示病人用藥安全知識掌握情況由活動前的27.31%提高到了活動后的61.24%，同時，也增進了護患之間的交流和溝通，提高了病人的滿意度。

2.5 根因分析法管理 根因分析法起源于美國海軍核部門，是一種回溯性差錯分析方法，指從已發生的不良事件中科學分析問題發生的根本原因，找出團體、系統與流程中存在的缺陷，并提出針對性的改善策略與預防措施，以達到避免類似事件再次發生的目的[29]。周宇升[30]組織由專業調研者、藥品質量管理員以及護士組成的研究小組，采用原因樹、魚骨圖以及推移圖等輔助工具，針對56起備用藥品質量管理問題，以時間先后順序描述事件發生過程，從人、材料、設備、方法與環境方面進行了根本原因分析，并制訂了完善工作流程、調整人力配置、營造良好工作環境等相應的改善策略和改進措施，結果顯示備用藥品質量管理問題下降了85.45%，有效提高了科室的備用藥品質量管理水平。該管理方法的核心理念是分析整個團體、系統及流程，而非個人執行上的過錯與責任，能有效促進護士和護士長對用藥差錯事件的上報，從而更有利于用藥安全管理系統的完善。

2.6 醫療失效模式與效應分析(HFMEA)管理 HFMEA是一種前瞻性、量化的管理方法，提出了“一次就將事情完全做好”的全新理念，共包括確定主題、組成團隊、繪制流程、分析危害、擬定行動方案以及結果評價6個步驟[31]。它注重失效模式的分析，并通過計算形成發生概率與嚴重度組合的危害矩陣，以找出風險重點加以改進，使醫療資源運用合理[32]。丁力等[33]運用該管理方法對靜脈用藥流程中可能存在的失效模式進行分析并量化評分，通過決策樹分析得出配置中心藥物分配錯誤、病人身份核對錯誤、輸注速度錯誤等是必須干預的因素，并采取了管理屏障、物理屏障、信息化技術監控屏障等多層安全屏障，使靜脈用藥不良事件發生率從0.005%降至0.003%，降低了不良事件發生率。HFMEA的優點在于能充分發揮多學科的團隊力量，避免了單學科的偏差。

2.7 其他管理理論與方法 除上述用藥安全管理理論與方法外，臨床中常用的還有目視管理、六西格瑪、追蹤檢查法等。目視管理亦稱“看得見的管理”，是指以視覺信號為基本手段、以形象直觀和色彩適宜的各種視覺感知信息為媒介，來組織現場工作或生產活動，從而提高工作效率的一種管理方法[34]。周靜等[35]設計制作的可視化床旁藥品存放盒及藥品用藥、用量圖形標志，彌補了老年病人視力下降等影響用藥安全生理缺陷的同時，也讓護士能夠直觀地觀察到病人的服藥動態。六西格瑪是一套系統的、集成的業務改進方法體系，是旨在持續改進企業業務流程、實現客戶滿意的管理方法[36]。它強調的是用數據說話，通過應用數據對問題做出正確的統計推斷而找出影響用藥安全質量的關鍵因素[37]。追蹤檢查法是利用換位思考的理念，從病人的角度感受醫療服務的過程[38]，它通過護理、醫療、藥劑、網絡、后勤等部門的聯合，共同追蹤檢查藥品儲存、領取、配制、使用、觀察等環節，深入追查有疑問的環節，識別潛在的藥物安全隱患，提高過程質量的預控能力。

3 臨床護理用藥安全的風險防范管理措施

3.1 引入國際醫療衛生機構認證聯合委員會(JCI)標準 JCI標準是全世界公認的醫療服務標準，其核心理念是以病人安全為中心、持續進行質量與安全改進[39]。它在藥物管理部分明確規定：在遵守所在國家相關法律法規的前提下，醫院要制定一系列的制度和流程來指導藥品選擇、采購、儲存、醫囑、抄錄、分發、制劑、調劑、給藥、記錄和藥物療效監測，保證病人用藥安全并提供最合適的藥學服務[39]。如醫院對病人的所有用藥都需有完整詳細的記錄，要求記錄病人每天每次的用藥信息以及給藥護士信息，并將這些信息完整持續保存在病人病歷中以備查詢。

3.2 合理配置護理人力資源 人力資源不足或分工不合理、按職稱及工作能力進行人員搭配不科學、彈性排班執行不正確，勢必會出現護理人員超負荷工作或人員過剩造成自我松懈及麻痹，從而導致各種用藥環節的風險發生[10]。故護士長應根據科室的工作量、勞動強度、病人特點進行彈性排班，實行層級管理、新老搭配，合理分配護理人員，并根據科室情況適時增加輔班模式，使薄弱環節的護理人力有所增加，保證護士的警覺性和注意力[40]。

3.3 建立有效的用藥差錯報告系統 有效的用藥差錯報告系統應具備集中收集用藥差錯報告，成立專家小組對用藥差錯報告進行核實、分析，提出改進建議并付諸實施等要素[12]。同時，為了鼓勵上報，系統應該是不記名的、自愿的、無責罰式的[41]。Wilson等[42]通過建立匿名、非懲罰性的用藥差錯報告系統，并由醫生、護士、藥劑師組成多學科協作的委員會對用藥差錯從制度、流程、環境等方面進行分析、歸納和改進，使用藥差錯發生率顯著降低，避免了同一錯誤的再次發生。

3.4 強化護士的慎獨精神 慎獨意識和慎獨行為是保障臨床安全的關鍵因素之一。在護理隊伍中，年輕護士居多，缺乏工作經驗，對工作風險預見不足，對差錯發生后認知不深，慎獨精神較差。護理管理者可以通過安全文化的宣傳和法律法規的教育，明確用藥安全的概念和界定范圍，并對每起用藥差錯案例進行認真分析，查找原因，糾正缺陷，強調自我管理，使護士逐漸樹立正確的安全意識，培養慎獨精神，構建一個給藥安全的氛圍[43]。

3.5 提升護士的業務素質 隨著醫療科技的發展，臨床上新藥和特藥層出不窮，藥物的作用機制和用法日趨復雜，給護理工作帶來了諸多用藥不安全因素，這就要求護理人員必須不斷更新知識，才能在工作中掌握預見性和主動性。一方面，臨床可根據科室用藥特點建立藥物指引手冊，內容包括名稱、劑量、作用、用法、配伍禁忌、不良反應、注意事項，以及藥名相似的藥物、多品種多規格藥物等，并錄入電腦系統，為護士用藥提供指引作用，杜絕盲目執行醫囑，真正把好臨床用藥的最后一關；同時科室還應定期根據已停用、新增藥物情況在原基礎上予以修訂，保證手冊的實時性[44]。另一方面，用藥是團隊行為，應建立“醫護藥一體化”工作模式[45]，如定期邀請藥劑科專家深入臨床指導用藥，對醫囑、貯存方法、給藥方法等常見的缺陷加以分析，共同探討藥品安全的改進方法和措施，使醫生、護士、藥劑師三者知識結構上實現互補。

3.6 鼓勵病人參與藥物安全管理 有學者提出：病人及家屬參與安全用藥不足也是影響用藥安全的因素之一[46]。2004年10月世界衛生組織提出病人參與病人安全的行動計劃，倡導病人積極參與安全用藥、醫療服務改進等工作，提高自我保護意識，以獲得更安全的醫療護理服務。鼓勵病人積極參與安全用藥最重要的就是要根據病人及家屬的文化層次、健康需求采用靈活多變的方式做好宣教工作，講解其疾病的特點、藥物治療方案以及各項藥物的藥理作用和不良反應等。并且重視用藥環節的“雙向核對”制度，鼓勵病人主動參與核對自己的姓名、腕帶信息、執行單用藥明細，協助護士進行用藥觀察，以減少漏用、錯用藥物的發生[47]。同時，鼓勵病人參與醫療，也體現了病人的知情權以及護士對病人的尊重權，增強了病人和家屬對醫院、對醫護人員的信任度，減少了醫患糾紛[44]。

3.7 應用現代化信息技術支持 從技術角度來說，以高可靠性、高效率的自動化技術替代低可靠性、低效率的人工操作，增加系統的冗余性和容錯性，有助于及時發現并采取有效措施降低用藥錯誤的發生率[48]。目前，隨著現代化信息技術的發展和信息資源的開發共享，預警審查和手機、平板電腦之類的通訊終端等系統已滲透于藥品應用的各個環節[49]。預警審查系統屬于事前管理，內設藥物的配伍禁忌預警、超劑量預警、年齡預警、途徑預警等，能將處方審查工作的關口前移，實現藥品、病人、疾病的全面審查，有效防止不合理用藥[50]。目前應用較廣的預警系統有臨床決策支持系統、計算機化醫囑輸入系統、計算機處方支持系統以及合理用藥監測系統。掌上電腦(PDA)系統所使用均為二維條形碼，具有信息唯一性，其中包括藥物的名稱、使用方法、使用劑量和病人姓名、床號以及住院號等信息；護士在給藥前掃描藥物包外以及病人腕帶的條形碼，確認二者信息一致時方可給藥，藥物執行記錄也會自動生成；如不匹配，PDA系統就會發出警告，大幅度降低了查對不嚴格導致的用藥錯誤[51]。此外，自動擺藥機在國內醫院也逐漸普及。自動擺藥機是通過醫院計算機系統傳送醫囑信息，將一次藥量的藥片或膠囊自動包入同一個藥袋內的設備[52]。藥袋外標明有病人的姓名、性別、住院號、床號以及藥品的名稱、服藥時間及服用的劑量等信息[14]。它改變了傳統的手工調配方法，優化了藥品調劑工作流程，實現了住院病人的“單劑量給藥”，節省了醫療人力資源，提高了病人用藥依從性[53]。

4 小結與展望

質量和安全追求的是一個可及的目標和最優的實踐，是一種持續改進的能力。提升用藥安全是護理質量管理持續改進的重要組成部分，但目前國內仍缺乏一套完整的給藥護理風險評價體系和科學的管理機制，未來研究應在進一步加強對護理用藥安全概念理解的基礎上，構建適合我國國情的用藥安全臨床護理實踐指南，對用藥安全管理中的風險有效識別、評估、預警和控制，從而提高整個系統運行的安全性和應對的有效性。

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(本文編輯崔曉芳)

Research status quo of clinical nursing medication safety management

Du Xin

(First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medcine,Tianjin 300381 China)

It reviewed research status quo of risk,management theory and method,and risk prevention management measures in clinical nursing medication safety management,so as to further strengthen understanding of nursing medication safety concept and clear the existing problems,provide references for researchers to construct clinical nursing practice guideline of medication safety.

medication safety；risk management；safety quality management；risk prevention management；medication error reporting system；patient participation；information technology

天津市醫院協會醫院管理研究項目，編號：2015012。

杜鑫，護師，碩士研究生，單位：300381，天津中醫藥大學第一附屬醫院。

信息 杜鑫.臨床護理用藥安全管理的研究現狀[J].護理研究，2017，31(23)：2817-2821.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.001

1009-6493(2017)23-2817-05

2016-07-23；

2017-07-03)