胸腔鏡亞肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌現狀及前景

閔偉偉綜述王祖義審校

(蚌埠醫學院第一附屬醫院胸外科，安徽蚌埠233000)

胸腔鏡亞肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌現狀及前景

閔偉偉綜述王祖義審校

(蚌埠醫學院第一附屬醫院胸外科，安徽蚌埠233000)

一直以來，解剖性肺葉切除術都是非小細胞肺癌的標準術式。近年來，隨著人口老齡化的進程以及肺癌診療技術的提高，胸腔鏡下亞肺葉切除術對于早期非小細胞肺癌的療效及優點逐步展現。手術創傷小，恢復快，更多保留肺功能，尤其是對于心肺功能受損的特殊群體優勢明顯。本文就胸腔鏡下亞肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的可行性及優缺點進行論述。

胸腔鏡；非小細胞肺癌；亞肺葉切除術

目前，肺癌已經嚴重威脅到人類的健康，據統計，無論是男性還是女性，肺癌均在癌癥死亡原因中占據首位[1]。對于早期肺癌，手術切除一直是其首選的治療手段，但由于缺乏早期明顯的特征性臨床表現，往往發現時已屬于中晚期，從而失去手術機會。近年來，隨著肺癌診斷手段的日益更新，更多早期病灶以及磨玻璃樣結節病灶被發現，肺癌外科治療領域也得以進一步擴展。

亞肺葉切除術自1939年由Churchill等[2]首次完成以來，其在早期肺癌中的應用一直存在爭論，主要歸結于1995年由多中心的肺癌研究組(Lung Cancer Study Group，LCSG)發布的一項前瞻性隨機對照研究，其結果顯示亞肺葉切除組較解剖性肺葉切除組局部復發率明顯提高。因此，標準的解剖性肺葉切除加系統性淋巴結清掃術一直是胸外科醫生的首選。而亞肺葉切除術以往僅作為無法耐受肺葉切除患者妥協性的選擇。如今，隨著人口老齡化進程越來越快以及LDCT在肺癌篩查中的廣泛應用，亞肺葉切除的作用再次受到人們的關注。高齡肺癌患者因其本身心肺功能減退，同時合并其他基礎疾病，如慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病、冠心病等，常常在術前評估中判定無法耐受肺葉切除，因此亞肺葉切除就成了此類患者絕佳的選擇。另外，自20世紀90年代開始，微創胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS)技術開始用于胸外科領域，隨著微創理念逐步深入人心，兩者結合而成的胸腔鏡亞肺葉切除術以其特有的優勢逐步在早期非小細胞肺癌的外科治療領域中嶄露頭角。

1 亞肺葉切除治療早期非小細胞肺癌的可行性

自1995年LCSG研究結果發表以來，亞肺葉切除術被證明有著相較于標準解剖性肺葉切除術較高的局部復發率。但最近的許多研究表明，對于早期非小細胞肺癌，尤其是Ia期的非小細胞肺癌，效果是確切的。早在2006年，Okada等[3]做過一項關于Ia期周圍型非小細胞肺癌的前瞻性多中心隨機研究，該研究結果顯示亞肺葉切除組與肺葉切除組相比較，在術后5年生存率與術后5年無病生存率上比較差異無統計學意義。Cao等[4]發表的一篇大型Meta分析共收入1 078例亞肺葉切除病例及1 667例肺葉切除病例進行比較分析，結果顯示亞肺葉切除術與解剖性肺葉切除術術后總生存期相近。沈海波等[5]將70歲以上高齡非小細胞肺癌患者分為胸腔鏡下亞肺葉切除組和肺葉切除組進行回顧性研究，兩組2、3年生存率的差異均無統計學意義(均P＞0.05)，且腔鏡肺亞葉切除術患者的平均術后引流時間、住院天數短于胸腔鏡肺葉切除術患者。王建軍等[6]通過回顧性對比胸腔鏡下肺葉切除、肺段切除以及肺楔形切除術治療I期非小細胞肺癌的效果，結果顯示胸腔鏡下肺葉切除術與肺段切除術效果相當(包括術后總生存率、5年生存率、風險比、局部和遠處轉移率)，而對于肺楔形切除術建議謹慎選擇，這與我國最新的肺癌診療規范意見一致。

2 胸腔鏡亞肺葉切除治療早期非小細胞肺癌的優勢

相對于傳統的解剖性肺葉切除術而言，胸腔鏡亞肺葉切除術創傷小、術后恢復快，優勢明顯。其主要的并發癥與傳統肺葉切除術相似，主要包括術后疼痛、持續性胸腔漏氣、呼吸衰竭、肺部感染、肺不張、胸腔積液以及其他心肺功能異常等，但其發生率較肺葉切除術明顯降低[7]。胸腔鏡下亞肺葉切除術切除正常肺組織較少，相對而言保留肺功能更多，對于術后肺功能恢復意義重大。石榮興等[8]通過對35例早期非小細胞肺癌肺癌分別行解剖性肺段切除術及肺葉切除術，術后肺功能顯示行肺段切除術患者FEV1%值較術前下降較小，結果有統計學意義，而在FVC%、MVV%的保留上意義不明顯。Kim等[9]比較亞肺葉切除術與肺葉切除術術后肺功能恢復情況發現術后3個月及術后12個月，亞肺葉切除組與肺葉切除組相比，肺功能恢復優勢明顯，尤其當手術部位在左側時。此外，由于其本身存在胸腔鏡手術的優勢，手術切口小，術后疼痛指數及疼痛時間也較傳統開胸手術短[10]。隨著人口老齡化逐步成為全球性的社會問題，截止2014年底，我國60歲以上老年人口已達2.12億，占總人口的15.5%，隨之發現的高齡肺癌患者人數也日益增加。高齡肺癌患者由于存在許多基礎性疾病(包括慢性支氣管炎、冠心病、高血壓、糖尿病等)或較低的肺功能指標，本身無法耐受肺葉切除，對于這部分人而言，胸腔鏡亞肺葉切除術的優勢就更加顯而易見了。

3 胸腔鏡下亞肺葉切除術的技術難點與疑慮

3.1 保證切除肺的切緣陰性亞肺葉切除術主要包括解剖性肺段切除術和肺楔形切除術，兩者差異在于前者根據肺的解學特點進行切除，而后者沒有。對于解剖性肺段切除術而言，主要難點在于不同肺段間的區分。與肺葉切除不同，肺段與肺段之間不存在明顯的段間裂，而目前常用的區分方法是：解剖出病灶所在的段支氣管后，預封閉該段支氣管，患側肺通氣后以是否膨脹為指標來區分不同肺段。但是，由于細支氣管穿支以及肺泡間孔(Kohn孔)的存在，無形中會將此界限向病灶一側傾斜，甚至導致切緣陽性結果。近年來，也有人嘗試使用染色劑(如美藍或者亞甲蘭)、帶鉤鋼絲(Hook-wire)及術中氣管鏡來確定肺段界限的案例[17-18]，但仍缺乏確切的、量化的指標來評論其效果。此外，與肺門大血管相比較，段間血管變異性更大，術中操作更加精細，對術者技術要求也更高。肺楔形切除術在手術操作方面相對簡單，不存在嚴格意義上的肺段解剖以及段間區分，其主要難點在于如何保持切緣的陰性。切除范圍過小即可能造成切緣陽性而無法達到根治，而切除過大又無法達到最大限度保留肺功能的目標，對于本身肺功能不理想的患者甚至造成無法耐受，出現術后呼吸功能不全。El-Sherif等[11]研究關于亞肺葉切除中手術切除邊緣與瘤體距離大小與局部復發率之間的關系，得出結果：切緣?1 cm與≥1 cm的局部復發率分別是14.6%和7.5%。Carr等[15]對比研究顯示切除邊緣與瘤體距離＞腫瘤直徑時，其復發率更低。根據2015年中國原發性肺癌診療規范，目前常規的理念是保證切除肺的切緣距離病灶≥2 cm，或切緣距離≥病灶直徑。

3.2 徹底的淋巴結采樣或清掃對于早期，尤其是Ia期的非小細胞肺癌或者磨玻璃樣病變(GGO)，是否需要行徹底的淋巴結清掃一直存在爭議，目前胸腔鏡下亞肺葉切除一般推薦行術中肺門及縱隔淋巴結采樣，當術中冰凍提示淋巴結陽性時再行徹底的淋巴結清掃。根據美國國家綜合癌癥網(NCCN)肺癌臨床指南支出：對于N1和N2淋巴結清掃應該是完整的肺癌根治術的一部分，國際癌癥研究協會(IASLC)則明確規定必須清掃至少6組淋巴結，其中3組必須是縱隔淋巴結(包括隆突下淋巴結)。Flores[19]認為利用胸腔鏡手術的視野放大作用和對深部組織的徹底照明可以取得更好的手術視野，不僅能充分暴露血管和氣管毗鄰的淋巴結，還能發現體積更小的淋巴結，以便達到徹底的淋巴結清掃。蔣偉等[20]通過對401例I期非小細胞肺癌患者回顧性研究發現：胸腔鏡組無論是清掃淋巴結組數還是總個數與開胸手術組比較差異均無統計學意義。王鳳蛟等[12]以切除比率(某站淋巴結切除的人數/手術總人數)為指標，比較胸腔鏡與開胸下淋巴結清掃的效果，結果顯示：右側3a站淋巴結，開胸組切除比率更高，而第7、9組相當；左側第4、5、6、7、9組，兩組指標差異無統計學意義，只有第8組淋巴結，胸腔鏡組切除比率更高。兩組均有82.1%的患者切除至少3組縱隔淋巴結，且全部包括第7組淋巴結。隨著胸腔鏡手術經驗的積累以及更多先進技術和器材在腔鏡手術中的應用，胸腔鏡下淋巴結清掃技術越來越成熟，胸腔鏡下淋巴結清掃的徹底性毋庸置疑。但其與開胸手術的難易程度對比顯而易見，尤其是對于胸腔鏡經驗較少或者位置較深的淋巴結(如第4組、第7組淋巴結)，仍需謹慎選擇術式。

3.3 選擇合適的肺段不同的肺段切除，其難易程度不同。目前胸腔鏡下肺段切除較多的有左側固有段、舌段，兩側下葉背段及基底段[16]。其他區域很少行肺段切除術，主要是由于這些區域血管變異較多，且段與段之間沒有明顯界限，胸腔鏡下難以暴露，操作更加復雜[13]。此外，越靠近肺門部，局部復發率越高。張瑞杰等[21]認為解剖性肺段切除術從易到難排列以此為：下葉背段、左上葉舌段、下葉基底段、左上葉固有段。下葉背段無論血管還是支氣管且剖位置固定，易于辨認，而左上葉固有段血管位置較深，且變異度大，更為復雜。Sienel等[14]通過對199例T1N0M0非小細胞肺癌患者分別行解剖性肺段切除術(49例)和解剖性肺葉切除術(150例)，發現S1～S3肺段切除后局部復發率(23%)明顯高于S4～S10段(5%)。中國原發性肺癌診療規范(2015)明確提出亞肺葉切除術指征包括：CT提示肺內周圍型病變(指位于肺實質外側1/3)，且病變小于2 cm，并具備以下一個特征：病理為腺癌；CT隨診1年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃樣影中實質成分≤50%。

自20世紀90年代第一例胸腔鏡手術完成以來，微創胸外科的理念逐漸擴展。進入21世紀后，尤其是近些年來，定期體檢理念深入人心以及LDCT在肺癌篩查中的廣泛使用，更多早期肺癌在無臨床表現時便得以發現。臨床上也有了更多機會以及數據資料研究早期非小細胞肺癌。多項研究[22-23]事實證明，胸腔鏡亞肺葉切除對于治療早期，特別是Ia期非小細胞肺癌是確實可行的。伴隨人口老齡化的進程以及肺癌診斷技術的提高，讓我們不得不重新審視亞肺葉切除術在早期非小細胞肺癌手術治療中的地位。綜上所訴，胸腔鏡亞肺葉切除術對于早期小細胞肺癌的療效果是確切的，但具體的手術病例選擇及評估則仍需要更多臨床實踐以及大樣本量的隨機對照研究。

[1]Chen WQ,Zheng RS,Baade PD,et al.Cancer statistics in China, 2015[J].CACancer J Clin,2016,66(2)：115-132.

[2]Churchill ED,Belsey R.Segmental pneumonectomy in bronchiectasis：the lingula segment of the left upper lobe[J].Ann Surg,1939, 109(4)：481-499.

[3]Okada M,Koike T,Hjgashivama M,et al.Radical sublobar resection for small-sized non-small cell lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc surg,2006.132(4)：769-755.

[4]Cao C,Gupta S,Chandrakumar D,et al.Meta-analyses of intentional sublobar resections versus lobectomy of early stage non-small cell lung cancer[J].Annals of Cardiothoracic Surgery,2014(3)：134-141.

[5]沈海波,胡天軍,楊振華.胸腔鏡肺亞葉切除術治療Ⅰ期高齡非小細胞肺癌患者的回顧性研究[J].浙江醫學,2014,36(3)：215-217.

[6]王建軍,趙峰,謝亮.臨床Ⅰ期非小細胞肺癌胸腔鏡下三種手術方式結果對比[J].循證醫學,2013,13(2)：91-93.

[7]Schuchert MJ,Pettiford BL,Pennathur A,et al.Anatomic segmentectomy for stage I non-small cell lung cancer：comparison of video-assisted thoracic surgery versus open approach[J].J Thorac Cardiovase Surg,2009,l38(6)：l3l8-l325.

[8]石榮興,陳亮,朱全,等.完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術與肺葉切除術術后肺功能比較[J].南京醫科大學學報,2013,33(6)：802-805.

[9]Kim SJ,Lee YJ,Park JS,et al.Changes in pulmonary function in lung cancer patients after videoassisted thoracic surgery[J].Ann Thorac Surg,2015,99(1)：210-217.

[10]李斌,譚雪梅,袁寧.全胸腔鏡肺葉切除術與開放肺葉切除術治療早期肺癌的對比研究[J].重慶醫學,2011,40(18)：1804-1806.

[11]El-Shedf A,Fernando HC,Santos R,et a1.Margin and local recurrence after sublobar resection of non-small cell lung cancer[J].Ann Surg Oncol,2007,14(8)：2400-2405.

[12]王鳳蛟,寧金峰,馬建群,等.胸腔鏡下非小細胞肺癌淋巴結清掃術的回顧性分析.實用腫瘤學雜志[J],2015,29(135)：1-6.

[13]Swanson SJ.Segmentectomy for lung cancer[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2010,22(3)：244-249.

[14]Sienel M,Stremel C,Kirschbaum A,et al.Frequency of local recurrence following segmentectomy of stage IA non-small cell lung cancer is influenced by segment localisation and width of resection margins-implications for patient selection of segmentectomy[J].European Journal of Cardio-thoracic surgery,31(2007)：522-528.

[15]Sarr SR,Schuchert MJ,Pennathur A,et al.Impact of tumor size on outcome anatomic lung resection for stage IA non-small lung cancer based on the current staging system[J].Thorac Cardiovasc Surg, 2012,143(2)：390-397.

[16]石鋒,李學兆,劉向前.電視胸腔鏡手術下解剖性肺段切除術的療效及安全性[J].中華胸部外科電子雜志,2015,2(3)：177-181.

[17]張正,廖永德,艾波,等.全胸腔鏡肺段切除術中美藍染色法判斷肺段邊界[J].中華胸心血管外科雜志,2016,32(3)：184-185.

[18]沈琦斌,鄭屹峰,謝忠海,等.Hook-Wire定位下全胸腔鏡肺段切除治療肺深部結節7例[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(10)：632-633.

[19]Flores RM.Video-assisted thoracic surgery(VATS)lobectomy：focus on technique[J].World J Surg,2010,34(4)：616-620.

[20]蔣偉,奚俊杰,王群,等.全胸腔鏡肺癌根治術淋巴結清掃的探討[J].中國微創外科雜志,2012,12(11)：969-975.

[21]張瑞杰,蔡奕欣,張霓,等.3 cm單孔胸腔鏡在解剖性肺段切除術中的應用[J].中國微創外科雜志,2016,16(1)：50-56.

[22]毛小亮,童繼春,朱征,等.全胸腔鏡解剖性肺段切除治療Ia期非小細胞肺癌[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(24)：76-77.

[23]吳衛兵,陳亮,朱全,等.Ia期周圍型非小細胞肺癌的全胸腔鏡肺段切除術.中華胸心血管外科雜志,2013,29(7)：399-401.

Current situation and prospect of thoracoscopic sublobar lobectomy to cure non-small cell lung cancer.

MIN Wei-wei,WANG Zu-yi.
Department of Cardiothoracic Surgery,the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu 233000,Anhui,CHINA

All the time,the anatomic lobectomy is regarded as the standard surgery for non-small cell lung cancer.In recent years,with the process of the aging of the population and the development of lung cancer diagnosis and treatment technology,the effect and advantage of thoracoscopic sublobar lobectomy to cure early stage non-small cell lung cancer is gradually exhibiting.It is characterized by smaller damage,faster recovery and more remaining of the lung function,especially for the patients whose heart and lung function are impaired.In this paper,the feasibility and the advantages and disadvantages of thoracoscopic sublobar lobectomy for early stage non-small cell lung cancer were discussed.

Thoracoscopy;Non-small cell lung cancer;Sublobar lobectomy

R734.2

A

1003—6350（2017）11—1830—03

2016-08-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.036

閔偉偉。E-mail：minww0510@163.com