白內障手術技術研究進展

吳慶偉 鄒桂年 吳志群 林樹燕

(龍川縣人民醫院 五官科 廣東 河源 517300)

白內障手術技術研究進展

吳慶偉 鄒桂年 吳志群 林樹燕

(龍川縣人民醫院 五官科 廣東 河源 517300)

白內障；白內障囊外摘除術；白內障囊內摘除術；超聲乳化術

白內障是由于晶狀體老化或者遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒和局部營養不良等因素造成晶狀體囊膜損傷，晶狀體蛋白發生變性導致晶狀體混濁，阻礙光線入眼，影響患者視力[1]。白內障的主要癥狀是視力障礙，并且與晶狀體渾濁程度和病變部位有關，嚴重的白內障可致盲[2]。隨著世界人均壽命的延長，白內障患者不斷增多，手術是目前白內障最為有效的治療方法，絕大多數患者通過手術治療能成功地恢復視力[3]。目前，臨床常用的手術技術有白內障囊內摘出術、白內障囊外摘除術、超聲乳化晶狀體摘除術等[4-6]。根據患者的不同發病情況選擇合適的手術方式對減少術中和術后并發癥，提高患者預后質量尤為重要。本研究對近年來的白內障手術技術進行綜述，為臨床手術治療白內障提供科學的參考。

1 白內障囊內摘除術

白內障囊內摘除術是指將渾濁的白內障成分連同透明的囊膜一起摘除的手術方法。囊內摘除術以犧牲囊膜和與囊膜有關的眼內穩定性為代價，需要較大的手術切口、特殊的手術器械，對玻璃體擾動比較大[7]。手術后需要臥床很長時間。由于整個晶狀體被摘除，術后并發癥如角膜失代償、瞳孔上移、視網膜脫離、黃斑囊樣水腫等經常發生，術后還會出現難以矯正的無晶狀體眼狀態。由于以上諸多缺點，目前在臨床上已很少應用[8]。

2 白內障囊外摘除術

20世紀80年代初，現代囊外白內障摘除技術引入我國，之后隨著國內顯微技術的迅猛發展以及我國眼科醫務人員的共同努力下得到迅速發展和提高。白內障囊外摘除術是指在同軸光照明下的顯微手術，其手術方式是刺破并撕去前囊中央部分，將晶狀體核娩出，用白內障同步注吸針頭吸凈周邊囊袋內的皮質，保留完整的晶狀體后囊和周邊的前囊[9]。白內障囊外摘除術的主要優點是保留了晶狀體后囊，便于植入和固定人工晶狀體，適合于成年人核性白內障。白內障囊外摘除術的適應證廣，對兒童白內障，糖尿病、青光眼、視網膜脫離等致白內障均適用，改進的手術切口降低了術后散光發生率，提高了術后視力，縫線細，不用拆除，傷口愈合更快[10]。現代囊外白內障摘除聯合人工晶狀體植入術具有操作簡單、安全、并發癥少，無晶狀體眼可得到一期矯正等優點。

3 手法無縫線小切口白內障手術

手法無縫線小切口白內障手術(manual small-incision cataract surgery，MSICS)由Ruit等[11]于2000年首次提出，與白內障囊外摘除術相比，其最大的優點是采用了反眉弓隧道切口，于鞏膜隧道開5～6 mm的切口，以連續環形或開罐式撕開，充分分離晶狀體后將其旋至前房處，注入黏彈劑，娩出晶狀體核并清理皮質，術后鞏膜切口無需縫合。對于較大的晶狀體核，無法采用晶狀體圈套器直接娩出時，可采用“劈核”技術將晶狀體核劈開以縮小手術切口。MSICS對除硬核外的其他類型白內障均具有良好療效，且手術安全性高，成本低[12]。由于本方法術后無需縫合，在手術時應保證切口的水密閉合性良好，在構建切口時目前主要采用的是三段式隧道切口，且切口大小不超過6 mm，以3～4 mm為宜。但是此方法在手術過程中在前房內的操作較為頻繁，容易對內皮細胞造成損傷，在娩出晶狀體核時為減小對角膜內皮的刺激，手術切口的內口應大于外口。有學者對比分析了行MSICS和超聲乳化白內障吸除術治療的患者術后6周內皮細胞丟失的情況，結果并無顯著差異[13]。與白內障囊外摘除術相比，采用此手術方法治療的患者散光情況顯著降低，主要是由于MSICS的切口小，且“劈核”技術進一步縮小了手術切口，而術源性散光的“切口漏斗”理論表明，切口越小或切口越遠離角膜緣，散光越小。MSICS操作簡單、手術費用低廉、手術效果理想，是目前我國基層醫院常用的手術方式。

4 超聲乳化晶狀體摘除術

白內障超聲乳化技術是白內障顯微手術的一項突破性成果。1967年Kelman發明了第一臺超聲乳化儀并用于白內障的治療，在隨后的近40 a中眾多醫療工作者及眼科專家對此項技術不斷地改進和完善[14]，目前，超聲乳化晶狀體摘除術已成為世界公認的治療白內障最先進、成熟的手術方式之一。1992年我國引進了此技術，經過20多年來的實踐和改進，已在我國普及。

超聲乳化晶狀體摘除術于透明角膜或鞏膜處做小切口，連續環形撕囊并水分離水分層，伸入超聲乳化探頭將渾濁的晶狀體和皮質擊碎乳化，采用抽吸灌注系統吸出乳糜，同時保持前房充盈，最后植入人工晶狀體[15]。與傳統手術相比，超聲乳化晶狀體摘除術具有以下優點：①手術切口小，傳統手術切口一般為12 mm，而超聲乳化晶狀體摘除術切口僅3 mm；②術后反應輕，切口愈合快，視力恢復更快、更好；③術后散光小，且更容易矯正或控制；④手術控制度更好，安全穩定；⑤手術時間短，一般只需15～30 min；⑥不需住院，術后1 h即可回家；⑦無須等待白內障成熟就可施行手術，主要原因是超聲乳化晶狀體摘除術一般采用折疊人工晶狀體，減小了手術切口，術源性散光小，降低了眼內感染的發生率，同時手術不會破壞鞏膜、結膜的完整性，不損傷血管區域，術后炎癥反應輕。超聲乳化術真正實現了切口小、無痛苦、手術時間短、不需住院、快速復明的手術理想。但是超聲乳化術對機器的依賴性高，手術過程中超聲乳化針頭作用于晶狀體核產生熱量且易引發晶狀體核碎塊飛濺，損傷眼內結構，雖然手術中會注入黏彈劑給予保護，但并不能完全排除超聲乳化術的手術風險。

近年來，有學者根據超聲乳化晶狀體摘除術切口大小將其分為標準同軸超聲乳化術、微小同軸超聲乳化術、微小切口超聲乳化術和極微小切口超聲乳化術4種類型[16]。標準同軸超聲乳化術的切口為3.1～3.4 mm，微小同軸超聲乳化術切口為2.2～3.1 mm，微小切口超聲乳化術切口<2 mm，極微小切口超聲乳化術切口<1 mm。微小同軸超聲乳化術在標準同軸超聲乳化術的基礎上進一步縮小了手術設備管徑大小，減少散光，加快患者恢復速度，但過小的切口也限制了針頭的活動，易引起過度操作導致切口閉合不良等情況。與微小同軸超聲乳化術相比，接受微小切口超聲乳化術治療者早期視力恢復速度快，散光更小，術后視力恢復效果更佳。微小切口超聲乳化術保留了角膜的非球面特性，術后角膜水腫發生率低，但手術技術要求高，且超聲乳化針頭裸露易引起角膜灼傷。極微小切口超聲乳化術由Agarwal于2001年提出，雖然手術效果更好，但是極微小切口也給晶狀體植入增加了難度[17]。

5 飛秒激光白內障術

飛秒激光是目前已被證實擁有最短脈沖的激光，它最快能在千萬億分之一秒內釋放能量，非常適用于需要高度精確的眼科手術，飛秒激光可以提供給白內障手術所需要的可重復性、安全性、準確性和居中性[18]。飛秒激光輔助白內障超聲乳化術，是近年來白內障手術革命性的成果，它利用飛秒激光代替傳統的手術刀，在電腦成像系統輔助下完成傳統超聲乳化術中由人工完成的切口、撕囊、劈核等關鍵步驟，避免人工操作誤差，從而實現精準、微創、安全、快速的手術效果，是目前國內外最高端的手術方式[19]。

傳統白內障超聲乳化手術過程中，操作步驟大多依賴術者手工完成，尤其是采用手術刀制作切口和人手撕開晶狀體前囊膜，很大程度上依賴于術者的經驗和技巧，難以確保其位置的準確和完整性，還可能會發生囊膜組織意外撕裂等術中并發癥，影響其他手術操作及人工晶狀體植入的位置，從而影響患者術后視覺質量。利用飛秒激光技術則可以在掃描患者眼睛后給予精確的切割和近乎完美的撕囊，取代傳統白內障手術刀和大部分手動的、不穩定的操作，減輕了手術創傷，提高患者術后視覺質量，并降低了手術風險[20]。

白內障超聲乳化手術中，超聲能量釋放的熱能會損傷角膜及臨近眼內組織。采用飛秒激光粉碎晶狀體核，減少了術中超聲能量的使用，從而減少了對眼部組織的損傷，術后創傷、炎癥、感染等并發癥也大大降低，術后患者視力恢復更快。

飛秒激光新技術安全可靠、精確度高，極大地提高了患者的舒適度和滿意度，無需等到完全失明就可進行手術，同時降低了白內障過熟后繼發青光眼、葡萄膜炎等并發癥的風險，在治療白內障的同時還能高度精準地矯正患者的散光。近年來，新型人工晶狀體的問世提高了白內障的治療質量，但這些多功能人工晶狀體對手術操作的精準性要求極高。人為操作帶來的誤差在一定程度上限制了多功能晶狀體效果的發揮，而飛秒激光白內障治療系統在整個過程中都有電腦掃描成像技術輔助，在切割形狀和深度上更趨于精細完美，使得人工晶狀體的植入位置更加準確、居中，可以更好地滿足患者對于術后完美視力的追求[21]。

目前來說，飛秒激光是一種高端手術，收費相對高，比傳統手術貴了近1倍，且飛秒激光手術費用尚未納入醫保，更多服務于對視力品質要求高的患者。

6 小結與展望

隨著醫療技術的不斷發展，白內障手術技術不斷改進，手術過程越來越短，手術質量越來越高，但仍然是具有一定風險的內眼手術，手術方案的設計對患者術后視力有著明顯的影響。治療時應綜合考慮患者眼部和全身的其他情況來選擇適合的手術方案。治療前，應充分考慮患者有無角膜病、青光眼和眼底疾病；檢查患者是否存在遠視、近視、散光等問題；對于有全身疾病的患者，要注意患者全身疾病和用藥對手術的影響。總之，應從患者眼部和全身狀況進行整體考量，制訂并選擇最佳的手術方法以獲得最好的術后效果。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.027

2016-04-18)