心臟瓣膜置換術病人出院準備度的研究進展

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心臟瓣膜置換術病人出院準備度的研究進展

劉聞捷,段宇辰,蔣曉蓮

對出院準備度的定義、理論基礎、研究工具及心臟瓣膜置換術病人的出院準備國內外研究進行綜述,為心臟瓣膜置換術病人出院準備度的研究提供參考。

心臟瓣膜置換術;出院準備度;過渡期;自我管理;健康結局

AbstractThis article reviewed studies on hospital patients readiness of hospital discharge with cardiac valve replacement from China and aboard and the aspects of definition,theoretical basis,and research tools of readiness of hospital discharge.It aimed to provide a reference for the study of readiness of hospital discharge for patients with cardiac valve replacement.

Keywordscardiac valve reaplacement; rediness of hospital discharge;transitional period;self-management;healthy outcome

國外于1960年開展首例心臟瓣膜置換術,隨著外科手術技術、瓣膜制作技術及體外循環技術的不斷進步,心臟瓣膜置換術的安全性和治療效果不斷提高,對非重癥病人其手術安全性可達98%以上,術后5年生存率高達95.76%[1-2],可有效改善病人的心臟功能,提高其生活質量和生存率,已成為后天性和先天性心臟瓣膜病最有效的治療方法[3]。全世界每年有超過450 000例病人接受瓣膜置換術[4]。我國心臟瓣膜外科的發展已有50余年歷史,每年需要接受瓣膜置換手術的病人約20萬例[5]。然而,隨著快速康復外科理念的推廣應用,以及醫院床位周轉率的提高,心臟瓣膜置換術病人的平均住院日明顯縮短,病人出院時正處于恢復階段而非完全康復[6-7]。研究表明,心臟瓣膜置換術病人出院至返家的過渡期依舊存在著如自我管理能力差、并發癥發生率高、生活質量低等健康問題[6,8-12]。改善病人出院準備度、促進病人安全從醫院過渡至家庭,已成為提升病人自我管理能力,減少并發癥的發生,減少可避免的再入院、急診及計劃外門診就診,提高生活質量的切入點之一。本研究主要就國內外病人出院準備度的研究進展綜述如下。

1 出院準備度的定義

出院準備度是一個多面性、多階段的概念,各國學者對其有不同的定義。出院準備度的概念在1979年由Fenwick[13]首次提出,他將其定義為病人及其家庭照顧者對做好或未做好出院準備的一種感知。出院準備度是病人恢復到足以安全出院(雖未完全康復但已有效恢復)的指標[7]。Steele等[14]對出院準備度的定義則是一種對病人及其家庭人員離開急癥治療醫院能力的評估。Weiss等[15]認為：出院準備度包括身體穩定性,軀體功能、準備度、自我照護的能力,心理社會因素(包括應對能力),可利用的社會支持,期望得到的教育和信息,可獲得的醫療系統和社區資源等方面。Titler等[16]則認為：出院準備度需對病人身體的穩定性、病人及其家庭照顧者在認知和心理準備方面實施的自我管理行為(如傷口護理、服藥、生活方式的改變等)的能力、對自我管理行為效能的感知、可獲得的社會支持、可獲得的醫療系統和社區資源5個方面的能力和需求進行評估。

2 出院準備度的理論基礎

Meleis等[17]的過渡理論認為過渡是個體從一種階段狀態轉變為另一種的過程,在此過渡過程中,病人可因其健康狀況、角色關系、能力和期望的改變而變得脆弱。根據過渡理論,護理學者將病人及其家庭照顧者出院至返家的過程視為是一種過渡,它開始于出院前并延續至出院后,包括3個連續的過渡過程:①住院期間,此期為出院的準備階段;②出院時,此期可對病人的出院準備情況進行評估;③出院后,此期對出院時對出院準備的感知進行檢驗。過渡理論包括4個要素:①過渡的本質,包括過渡的類型、方式和屬性;②過渡的條件,指過渡的促進、阻礙因素;③治療性護理措施,指促進病人順利過渡的一系列措施;④反應方式,包括過渡的過程指標和結果指標。根據過渡理論,出院是過渡中的關鍵事件,出院時是過渡中的關鍵時間點,出院準備度是過渡的重要因素。出院準備度作為病人出院至返家過渡過程中的中介變量,有著至關重要的作用,改善病人的出院準備度,有助于病人掌握出院后所需技能,明確過渡中所承擔的責任,確保病人安全的過渡。

3 出院準備度的研究工具

根據病人的角色特點(如兒童、麻醉術后病人、慢性病病人等),可通過醫護人員、病人及家庭照顧者3個不同的視角對其出院準備度進行評估。目前，國際上可用于心臟瓣膜置換術病人出院準備度的評估工具共兩種:出院準備度量表(Readiness For Hospital Discharge Scale,RHDS)和出院準備清單(Readiness for Discharge Checklist,RDC)。

出院準備度量表由Weiss等[18-19]根據Meleis的過渡理論編制,包括22個條目,4個維度(即自身狀況、疾病知識、出院后應對能力、可獲得的社會支持)。該量表為自評求和等級量表,各條目得分介于0分～10分,研究對象根據分值下的描述選擇適合自己的分數。量表總分為4個維度分數之和,得分越高表明病人的出院準備度越好。該量表內容效度為0.89,量表總Cronbach’s α系數為0.93,各維度Cronbach’s α系數為0.82～0.90。該量表中文版的內容效度為0.97,量表總Cronbach’s α系數為0.89,各維度Cronbach’s α系數為0.78～0.96。該量表包含病人感知的出院準備度量表(PT-RHDS)和護士感知的出院準備度量表(RN-RHDS)兩個版本,分別從病人和護士的視角對病人的出院準備度進行評估。其中,以病人感知的出院準備度量表應用最為廣泛。

出院準備清單由Coleman等[20]研制,單維度,10個條目,包括“是”和“否”兩個選項,由病人自評其出院準備情況,包括用藥管理、日常生活管理等方面的內容。該問卷的Cronbach’s α系數為0.78。

4 出院準備度的相關研究

4.1 國外相關研究 國外的研究重在探索出院準備度與病人過渡期并發癥、應對能力、再入院、急診就診、計劃外門診就診等結局的關系,并以其影響因素為依據,開展病人出院準備度的干預研究,以期提升病人的出院準備度,改善健康結局。如Fuchs等[21]對36所醫院的487例心力衰竭病人進行橫斷面調查研究,結果顯示,出院準備度可有效預測心力衰竭病人過渡期自我管理效能和行為,但不能預測其出院后30 d的再入院。Weiss等[22]對254例外科手術病人進行調查,結果顯示,護士感知的出院準備度是病人再入院的預測因素;病人感知的出院準備度不可預測其再入院率;護士及病人感知的出院準備度均不可預測其出院后再入急診情況。Weiss等[15]對147例外科術后病人進行的調查結果顯示,出院準備度對病人過渡期再入院具有預測作用。Coffey等[23]對335例病人的研究結果顯示，老年病人較年輕病人的出院準備度更低,護士應重點關注老年病人的出院準備度。Berry等[24]對348例患兒家屬的調查結果顯示,家屬感知的出院準備可預測患兒再入院。Brent等[25]隨機抽樣50例髖關節骨折病人的調查結果顯示,髖關節骨折病人出院準備度評分(6.677分±0.123分)低于其他外科手術病人(8.100分±1.300分),提示不同類型的外科手術病人,其出院準備可能存在較大差異。

國外對出院準備度影響因素的研究結果顯示[26-29],病人出院準備度的影響因素主要涉及病人的個人特征、治療性護理措施、疾病因素和社會支持。病人的個人特征包括年齡、是否獨居等;治療性護理措施指護士指導質量、護理協調質量等;疾病因素指病人的手術類型、生理狀況、功能情況等;社會支持指病人出院后可以獲得的來自家人和朋友的支持。

4.2 國內相關研究 國內對出院準備度的研究相對薄弱和滯后,尚處于起步階段。董玉靜等[30]用自制的出院準備度問卷對61例腦卒中病人的調查發現，腦卒中病人的出院準備度不足,對疾病、治療及用藥信息等缺乏了解,出院時存在未被滿足的衛生服務需求。趙玉花等[31]的護理體會顯示,對自身免疫性肝病病人提供出院準備服務,可幫助病人釋惑,滿足其出院護理需求。

5 展望

國外對心臟瓣膜置換術病人出院準備度的研究較少,而國內的研究又剛起步,有許多問題需要解決:①心臟瓣膜置換術病人的出院準備度與其過渡期的自我管理效能、行為及健康結局之間的關系尚需探討;②心臟瓣膜置換術病人出院準備度的影響因素仍需研究;③心臟瓣膜置換術病人出院準備度的干預方案尚待構建。構建我國心臟瓣膜置換術病人出院準備度的理論框架,深入探索出院準備度在病人出院至返家的過渡過程中的中介作用,不失為對我國心臟瓣膜置換術病人出院準備度研究的積極嘗試。關注出院準備度在病人出院至返家過程中的重要作用,探討其影響因素并制定相應的干預策略,是國外護理學者目前關注的熱點課題。我國心臟瓣膜置換術病人出院準備度的研究,也應緊跟國際護理學者的步伐,借鑒國外新近的研究成果,加強對心臟瓣膜置換術病人出院準備度影響因素的探索,并就其影響因素提出適合我國心臟瓣膜置換術病人出院準備度的干預策略,以促進病人明確過渡中所承擔的責任,提升自我管理能力,改善健康結局,從醫院安全的過渡。

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Researchprogressonreadinessofhospitaldischargeforpatientswithcardiacvalvereplacement

LiuWenjie,DuanYuchen,JiangXiaolian

(West China Hospital,Sichuan University,Sichuan 610041 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.005

1009-6493(2017)28-3504-03

2016-08-05;

2017-09-10)

(本文編輯 孫玉梅)

劉聞捷,護師，碩士,單位:610041,四川大學華西醫院;段宇辰單位:610041,四川大學華西臨床醫學院;蔣曉蓮(通訊作者)單位:610041,四川大學華西醫院。

信息劉聞捷,段宇辰,蔣曉蓮.心臟瓣膜置換術病人出院準備度的研究進展[J].護理研究，2017，31(28)：3504-3506.