呼吸機相關性肺炎臨床分析

趙云 姜東亮 于法明(濮陽市油田總醫院 呼吸與危重癥醫學科 河南 濮陽 457001)

呼吸機相關性肺炎臨床分析

趙云 姜東亮 于法明
(濮陽市油田總醫院 呼吸與危重癥醫學科 河南 濮陽 457001)

目的 探討呼吸機相關性肺炎的發病機制、危險因素、臨床治療等，以引起醫務人員的重視，降低該病發病率，提升臨床治療效果。方法 回顧性分析2012年1月至2015年7月濮陽市油田總醫院重癥醫學科收治的284例機械通氣患者的臨床資料。結果 284例患者中，有82例出現呼吸機相關性肺炎，發生率為28.9%，病死率為31.7%；共檢出120株病原菌，包括G-桿菌86株，占71.7%；G+桿菌13株，占10.8%；真菌21株，占17.5%。202例未出現呼吸機相關性肺炎的患者中，32例患者死亡，死亡率為15.8%。結論 呼吸機相關性肺炎的常見致病菌有G-桿菌、G+桿菌及真菌，臨床上應合理應用抗生素，對患者原發病進行積極治療，減少呼吸機上機時間，以降低呼吸機相關性肺炎發生率。

呼吸機相關性肺炎；呼吸機；感染；病原學

作為機械通氣過程中一種常見的并發癥，呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)有著較高的發病率[1]。該病主要是指患者在接受機械通氣后出現的肺部感染，在臨床上屬于難治性肺炎。相關調查研究顯示[2]，呼吸機相關性肺炎發病率為43.1%，死亡率高達51.6%。因此，臨床上采取積極措施，分析呼吸機相關性肺炎的發病機制、危險因素，為臨床預防和治療提供必要依據就顯得至關重要[3]。現對濮陽市油田總醫院重癥醫學科收治的284例機械通氣患者的臨床資料進行總結分析，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年1月至2015年7月濮陽市油田總醫院重癥醫學科收治的284例機械通氣患者為研究對象，其中有82例出現呼吸機相關性肺炎。82例患者中，男54例，女28例；年齡為18～90歲，平均(58.4±15.2)歲；30例為慢性阻塞性疾病，13例為心肺復蘇，12例為腦血管意外，10例為感染性休克，7例為多發外傷，6例為急性中毒，4例為支氣管哮喘。

1.2 呼吸機相關性肺炎診斷標準 ①發病時間為呼吸機使用48 h后。②與入院前相比，使用呼吸機通氣后X線顯示胸部浸潤陰影或顯示出現新的炎癥病灶。③肺內產生實變體征及濕性啰音，且具備以下癥狀之一：體溫在37.5 ℃以上；呼吸道出現膿性分泌物；血白細胞含量異常；支氣管分泌物在發病后分離出新病原體[2]。

1.3 治療方法 所有患者均在入院后采取痰液標本，標本以一次性無菌吸痰管進行采集，根據全國臨床檢驗操作規程進行菌種培養分離，以MicroSan Auto-4系統進行細菌鑒定及藥敏試驗。根據美國臨床實驗室標準化委員會制定的最新規則及標準進行操作，并對結果進行評定。

2 結果

284例重癥醫學科機械通氣患者中，有82例出現呼吸機相關性肺炎，發生率為28.9%；共檢出120株病原菌，以革蘭陰性細菌為主。具體包括：G-桿菌86株，占71.7%。其中，25株大腸埃希菌陰溝腸桿菌，18株肺炎克雷伯菌，15例銅綠假單胞菌，8株鮑曼不動桿菌，7株嗜麥芽黃單胞菌，13株其他。G+桿菌13株，占10.8%。其中，6株金黃色葡萄球菌，4株表皮葡萄球菌，3株糞腸球菌。真菌21株，占17.5%。主要包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動菌、肺炎克雷伯菌。呼吸機相關性肺炎致病菌包括G-桿菌、G+桿菌及真菌，其中，G-桿菌為主要致病菌，而G+桿菌、真菌感染比例也呈現上升趨勢。本研究患者按照病原學檢查結果合理應用抗生素，對患者原發病進行積極治療，減少呼吸機上機時間，加強護理等綜合措施。結果顯示，82例出現呼吸機相關性肺炎的患者中，成功脫機率為68.3%(56/82)，病死率為31.7%(26/82)。202例未出現呼吸機相關性肺炎的患者中，32例患者死亡，死亡率為15.8%。

3 討論

機械通氣是重癥監護病房常用的、搶救危重癥患者的重要措施，是提升危重病患者搶救成功率的重要手段[4]。但是，隨著機械通氣在臨床上應用得越來越廣泛，患者出現呼吸機相關性肺炎的概率越來越高。呼吸機相關性肺炎是機械通氣常見并發癥之一，主要是指患者在使用機械通氣治療后48 h及停止使用機械通氣拔除人工氣道的48 h內出現的肺部感染性炎癥[5]。呼吸機相關性肺炎的發病機制較為復雜，考慮與患者過長機械通氣時間、全身防御機制受損、臨床不合理應用抗生素及激素等因素有關[6]。一般來說，患者在實施氣管插管或氣管切開時，會對其呼吸系統完整性及防御能力產生影響，便于細菌進入患者呼吸道。而引發呼吸機相關性肺炎的重要因素之一便是口咽部定植菌的吸入和胃腸道定植菌的誤吸。此外，患者在治療過程中，接受的吸痰等侵入性操作，也會導致細菌進入患者呼吸道，引發呼吸機相關性肺炎；呼吸機管道回路及濕化裝置也存在一定細菌，加之重癥監護病房患者一般體質較弱，且伴有嚴重原發病，極易導致其出現呼吸機相關性肺炎。

本研究結果顯示，本組284例患者中，有82例出現呼吸機相關性肺炎，發生率為28.9%，病死率為31.7%；共檢出120株病原菌，包括G-桿菌86株，占71.7%；G+桿菌13株，占10.8%；真菌21株，占17.5%。G-桿菌、G+桿菌及真菌是導致呼吸機相關性肺炎的常見致病菌，其中最主要的是G-桿菌，但G+桿菌及真菌所占的比例也在不斷提升。因此，在臨床治療上，最初經驗性治療的抗生素應選擇能覆蓋所有可能致病菌的抗菌譜，最大限度提升首次用藥成功率。

臨床上防治呼吸機相關性肺炎的主要措施包括：①合理應用抗生素。應及時采集患者痰液標本，實施細菌鑒定和藥敏試驗。根據培養結果，選擇敏感的、針對性的、相對窄譜的抗生素進行治療。通暢情況下，窄譜治療是在最初的超廣譜治療24～72 h后實施。②對原發病進行治療。臨床上防治呼吸機相關性肺炎的根本是治療原發病，這樣才能順利實施其他治療。③氣道管理。實施無菌操作，及時對患者口咽部分泌物進行清除，實施痰液引流。④預防交叉感染。規范洗手步驟，及時對醫療器械、設備等進行清洗消毒。⑤縮短機械通氣時間。機械通氣時，人工氣道的構建會對患者鼻咽腔正常生理防御屏障產生破壞，而且氣管導管氣囊周圍的分泌物極易下漏和淤積，導致支氣管組織內出現細菌，產生感染。縮短機械通氣時間能有效控制氣管導管內表面細菌生物的被膜形成，降低患病率。

綜上，呼吸機相關性肺炎的常見致病菌有G-桿菌、G+桿菌及真菌，其中，G-桿菌為主要致病菌，而G+桿菌、真菌感染比例也呈現上升趨勢。臨床上應合理應用抗生素，對患者原發病進行積極治療，減少呼吸機上機時間，以降低呼吸機相關性肺炎發生率。

[1] 于進洪，李軍濤.泛耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關肺炎臨床特點分析[J].山東醫藥，2010，50(17)：97-98.

[2] 楊日焰，葉初陽，瞿嶸，等.呼吸機相關性肺炎61例臨床分析[J].當代醫學，2010，16(16)：13-14.

[3] 鄧波榮，嚴四軍，劉燕，等.呼吸機相關肺炎36例臨床分析[J].重慶醫學，2010，39(16)：2192-2193.

[4] 蒲丹，張衛東，譚成，等.ICU呼吸機相關肺炎性141例調查分析[J].中華肺部疾病雜志(電子版)，2011，4(6)：467-470.

[5] 薛冰.呼吸機相關性肺炎臨床分析[J].中國社區醫師(醫學專業)，2012，14(29)：36.

[6] 李露江.呼吸機相關肺炎的臨床分析[J].中國實用醫藥，2014，9(9)：97-98.

R 563.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.01.019

2016-01-23)