劉維應(yīng)用清熱化濕、解毒通絡(luò)法治療痛風(fēng)經(jīng)驗※

辛 瑜 吳沅皞（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院204級碩士研究生，天津 30093）

劉維應(yīng)用清熱化濕、解毒通絡(luò)法治療痛風(fēng)經(jīng)驗※

辛 瑜 吳沅皞1
（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2014級碩士研究生，天津 300193）

劉維教授從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床30余載，對痛風(fēng)的治療有著豐富的經(jīng)驗和獨到見解。其認(rèn)為痛風(fēng)患者素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，煎灼津液，煉津為痰，濕熱痰濁，相互搏結(jié)，化生毒邪，終致濕熱瘀毒，痹阻經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痛風(fēng)。臨床應(yīng)用清熱化濕、解毒通絡(luò)法，在方藥的選擇上以秦皮痛風(fēng)湯加減治療，效果頗佳。

痛風(fēng)；辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗；劉維

劉維系天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，風(fēng)濕科學(xué)術(shù)帶頭人，天津市中青年名中醫(yī)，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。劉教授從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床30余載，長期進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)的臨床研究，在高尿酸血癥及痛風(fēng)的治療上經(jīng)驗頗豐。我們有幸跟師學(xué)習(xí)，將其應(yīng)用清熱化濕、解毒通絡(luò)法治療痛風(fēng)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對痛風(fēng)的中西醫(yī)認(rèn)識

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)是由于嘌呤類物質(zhì)代謝紊亂，生成尿酸過多和（或）尿酸排泄減少，血尿酸濃度持續(xù)增高導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積軟組織所致的一組疾病。其臨床特點為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽形成痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動障礙和畸形、腎尿酸結(jié)石、痛風(fēng)性腎病、腎功能不全［1］。肥胖、飲酒及高蛋白、高脂肪和高嘌呤飲食是尿酸生成過多的主要原因。原發(fā)性痛風(fēng)由遺傳因素和環(huán)境因素共同致病。大多數(shù)為腎小管分泌尿酸功能障礙，使尿酸排泄不足，血尿酸升高。少數(shù)為尿酸生成增多。有一定的家族遺傳傾向，除極少數(shù)是先天性嘌呤代謝酶缺陷外，絕大多數(shù)病因未明，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動脈硬化和冠心病等相伴發(fā)生。繼發(fā)性痛風(fēng)主要由于腎臟疾病或某些藥物致尿酸排泄減少，骨髓增生性疾病及腫瘤放化療致尿酸生成增多。常用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、別嘌醇、促尿酸排泄藥及抑制尿酸生成的藥物來治療。

1.2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識 痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，中醫(yī)對痛風(fēng)的認(rèn)識已有一千余年，“痛風(fēng)”一詞，在宋元以前已散見于中醫(yī)文獻(xiàn)。最早記載“痛風(fēng)”一詞的是梁代陶弘景的《名醫(yī)別錄》。目前中醫(yī)學(xué)術(shù)界對痛風(fēng)發(fā)病的認(rèn)識尚未統(tǒng)一，有從傳統(tǒng)“痹證”病因認(rèn)識的，認(rèn)為是風(fēng)濕郁熱或風(fēng)濕熱而致；有從“癥似風(fēng)而實非風(fēng)”認(rèn)識的，認(rèn)為主要由“濁毒瘀滯”所致，包括痰、濁、毒、瘀的不同側(cè)重；還有從臟腑火熱內(nèi)蘊(yùn)、濕熱、食傷兼感外邪、內(nèi)外誘因交感立論等。總之，這些痛風(fēng)“似風(fēng)非風(fēng)”“濁瘀為痹”“濁毒痹”“濕熱痹”“痰熱痹”等論斷，實是對痛風(fēng)發(fā)病認(rèn)識的深入，也是對痹證發(fā)病認(rèn)識的補(bǔ)充［2］。

2 劉教授學(xué)術(shù)見解

《類證治裁》指出“初因寒濕風(fēng)郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇”，提出濕熱攻痛是痛風(fēng)的主要病機(jī)。《證治準(zhǔn)繩·雜病》認(rèn)為“風(fēng)濕客于腎經(jīng)，血脈凝滯……下注腳膝，重痛少力，行履艱難”，提出血瘀是痛風(fēng)病機(jī)。有報道認(rèn)為，痛風(fēng)主要病機(jī)是濕熱痰瘀，交阻為患［3］。劉教授在多年治療痛風(fēng)的臨床實踐中，結(jié)合前賢對痛風(fēng)的認(rèn)識及自己的臨床心得，提煉出以“毒”為中心病機(jī)的理論體系。她認(rèn)為痛風(fēng)的病因病機(jī)主要是濕熱瘀毒，痹阻經(jīng)絡(luò)，濕熱、痰濁、瘀毒是痛風(fēng)不同階段的病理因素，治療上注重清熱化濕、解毒通絡(luò)。劉教授在臨床中發(fā)現(xiàn)近年來痛風(fēng)發(fā)病有年輕化趨勢。臨床所見痛風(fēng)患者多是體格壯實或肥胖的中青年男性，平時喜食肥甘厚味、魚蝦海鮮或喜飲酒熬夜而缺乏運動，日久形成濕熱痰瘀體質(zhì)。《素問·生氣通天論》說“膏粱之變，足生大疔”，這是對飲食與痛風(fēng)發(fā)病關(guān)系最早的闡述，若進(jìn)食膏粱厚味太多，體內(nèi)蓄積實熱邪氣，足以使身體任何部位長出像“大疔”這樣的熱性腫瘍。《景岳全書》亦提到“自外而感者，以陰寒水濕雨霧之氣，或坐臥濕地，致令濕邪襲人皮肉筋脈……自內(nèi)而致者，以肥甘過度，酒醴無節(jié)，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日漸腫痛，或上連手節(jié)者，此內(nèi)因也”。龔延賢在《萬病回春》論述“膏粱之人，多食煎、炒、炙煿、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡瘡癰疽者最多”。《醫(yī)學(xué)入門》寫到“形肥勇者，多外因風(fēng)濕生痰。以其循歷遍身，曰歷節(jié)風(fēng)；甚如虎咬，曰白虎風(fēng)；痛必夜甚者，血行于陰也”“血氣虛勞不榮（養(yǎng)關(guān)節(jié)腠）理”。從以上論述可見，古人早已認(rèn)識到飲食致病是引起關(guān)節(jié)肌肉病證的原因之一。劉孟淵［4］也認(rèn)為，痛風(fēng)好發(fā)于形體豐腴或嗜食膏粱厚味之人。肥甘厚昧，傷脾礙胃，致脾失健運，脾胃升清降濁失司。痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制可概括為先天稟賦不足，后天過食膏粱厚味及醇酒肥甘，加之起居無常，損傷脾胃，運化失司，導(dǎo)致濕熱之邪久羈，煎灼津液，煉津為痰，濕熱痰濁，相互搏結(jié)，化生毒邪，妨礙脾胃的運化腐熟、升清降濁功能，使體內(nèi)的濕熱之邪不能及時排出體外，導(dǎo)致體內(nèi)邪氣日久堆積，無法代謝出去，故使血尿酸升高，日久筋絡(luò)瘀阻，甚至形成尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)軟骨周圍。晚期濕熱瘀毒之邪會累及腎臟，形成尿酸鹽腎病，甚則出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。還可能形成尿酸性尿路結(jié)石。故本病初期濕熱毒邪在肢體、關(guān)節(jié)之筋脈，繼則侵蝕筋骨，傷及臟腑。治療宜早不宜晚，防止邪氣傷及五臟。劉教授治療痛風(fēng)采取病證結(jié)合的方法，將臟腑辨證和分期論治相結(jié)合，按急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性穩(wěn)定期及高尿酸血癥分別辨證、立法、設(shè)方施治。痛風(fēng)的治療原則為“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，從清熱化濕、解毒通絡(luò)立法，有攻邪而出、給邪以出路之意。同時注意顧護(hù)脾胃，脾胃為后天之本，氣血生化之源，施以攻伐之法的同時要注意健脾利濕和胃，攻邪存正，若損傷脾胃，反而會加重濕熱之邪。劉教授參考《圣濟(jì)總錄》中“秦皮散”，原方“治眼昏暈，不以年月深淺，恐變?yōu)閮?nèi)障”。選取原方中的秦皮、黃連、車前子、防風(fēng)4味藥并結(jié)合30余年的臨床經(jīng)驗，不斷優(yōu)化選藥，創(chuàng)立秦皮痛風(fēng)湯，效果頗佳。

3 典型病例

例1 趙某，男，28歲。2014－10－21初診。主訴：右膝關(guān)節(jié)間斷腫痛5個月。患者于2012年第1次出現(xiàn)左足第1跖趾關(guān)節(jié)痛明顯，入夜加劇。2013－01第2次發(fā)作，癥狀如前。2013－04－15于某醫(yī)院查腎功能：血肌酐（Cr）92μmol／L，尿酸（UA）649μmol／L。間斷服用雙氯芬酸鈉緩釋片及秋水仙堿片控制癥狀。2014－05出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛，活動受限。刻診：右膝關(guān)節(jié)腫痛，左足第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯困難，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)。證屬濕熱瘀毒。治宜清熱化濕，解毒通絡(luò)。處方予秦皮痛風(fēng)湯加減。藥物組成：秦皮20 g，萆薢30 g，車前子（包煎）30 g，澤瀉20 g，黃連10 g，防己10 g，海桐皮20 g，防風(fēng)15 g，忍冬藤30 g，生甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑，忌食生冷辛辣、海鮮腥膻之品。2014－10－29二診，患者右膝關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，下肢仍乏力，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。初診方加木瓜20 g、伸筋草20 g、川芎10 g。服7劑。2014－11－12三診，患者未訴明顯不適，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩較前減輕。復(fù)查腎功能：Cr 94.8μmol／L，UA 286.4μmol／L。二診方加荷葉10 g、牡丹皮10 g，去防己、海桐皮。服14劑。2014－11－26四診，患者右膝關(guān)節(jié)腫痛大減，乏力，運動時稍欠力。納寐可，二便調(diào)，舌黯紅，苔白膩，脈弦細(xì)。三診方繼服14劑。2014－12－10五診，患者右膝關(guān)節(jié)腫痛消，可承受適量運動，納寐可，二便調(diào)，舌紅苔白。復(fù)查腎功能：Cr 112μmol／L，UA 345.6 μmol／L。囑嚴(yán)格遵循痛風(fēng)飲食注意事項。隨訪1年，痛風(fēng)未發(fā)作，腎功能正常。

按：結(jié)合患者脈證，一診辨為濕熱瘀毒證。處以秦皮痛風(fēng)湯，方中秦皮、萆薢清熱除濕解毒，通利關(guān)節(jié)而除痹痛，為君藥；防風(fēng)、防己、海桐皮祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，車前子、澤瀉清熱滲濕利尿，為臣藥；黃連清熱瀉火，涼血解毒，忍冬藤清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方清熱化濕，解毒通絡(luò)，同時通利小便，給邪以出路。現(xiàn)代藥理研究表明，秦皮、萆薢具有利尿、降尿酸作用［5－7］。車前子、澤瀉的利尿作用可促進(jìn)過多的尿酸排泄［8－9］。防己、防風(fēng)有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用，對足趾腫痛、關(guān)節(jié)炎均有明顯療效。急性期疼痛劇烈可加延胡索、沒藥、丹參化瘀止痛；非急性期關(guān)節(jié)屈伸不利可加威靈仙、豨薟草、伸筋草舒筋活絡(luò)；胃脘不適可加炒薏苡仁、炒白術(shù)、陳皮、清半夏和胃化濕，以顧護(hù)脾胃；腰膝竣軟可加杜仲、牛膝、狗脊、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎。本方多為苦寒清熱解毒之品，劉教授常在本方基礎(chǔ)上加用健脾化濕之品，以顧護(hù)脾胃，以達(dá)攻邪不傷正。二診患者右膝關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，下肢仍乏力，舌淡紅，苔黃膩。熱邪易除，而濕邪重濁黏膩難去，加用木瓜、伸筋草除濕邪，利關(guān)節(jié)。濕熱之邪久羈，阻礙氣血運行，加川芎行氣活血。三診患者無關(guān)節(jié)腫痛，故去防己、海桐皮。考慮濕邪難去，阻滯經(jīng)絡(luò)，在木瓜、伸筋草的基礎(chǔ)上加荷葉、牡丹皮，更增除濕通絡(luò)之功。四診患者UA水平有所升高，而無明顯的關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀，考慮效不更方，繼服三診方。五診患者病情平穩(wěn)，UA、Cr水平恢復(fù)到正常值。秦皮痛風(fēng)湯主方注重清熱解毒，多用苦寒之品，故在臨床應(yīng)用中一定要重視顧護(hù)脾胃，以防患者出現(xiàn)胃脘不適，影響服藥。

例2 孫某，男，46歲。2016－10－21初診。主訴：右足第1跖趾關(guān)節(jié)間斷腫痛6年，加重4 d。患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)右足第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛，曾于某醫(yī)院查UA＞600μmol／L，診斷為痛風(fēng)。給予別嘌醇片、苯溴馬隆片、醋氯芬酸腸溶片等抗炎止痛、降尿酸治療，關(guān)節(jié)腫痛有所好轉(zhuǎn)。后逐漸出現(xiàn)雙腳疼痛，繼續(xù)服用上述藥物，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。2016－10－01查Cr 540μmol／L。既往有原發(fā)性高血壓病史10年，血壓最高200／100 mm-Hg（1 mmHg＝0.133 kPa），平素服硝苯地平控釋片、纈沙坦分散片，血壓控制在130／80 mmHg。2008年有腦出血病史。刻診：右足第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛，納寐可，大便正常，小便頻，舌黯紅，苔白膩，脈沉。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)。證屬濕熱瘀毒。治宜清熱化濕，解毒通絡(luò)。處方予秦皮痛風(fēng)湯加減。藥物組成：秦皮10 g，萆薢30 g，車前子（包煎）10 g，澤瀉10 g，土茯苓30 g，山慈姑30 g，丹參20 g，豨薟草10 g，牛膝10 g，生甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑，忌食生冷辛辣、海鮮腥膻之品。2016－10－28二診，患者訴右足第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛減輕，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈沉。初診方秦皮加至20 g，加忍冬藤20 g、海桐皮10 g。服14劑。2016－11－14三診，患者訴右足第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛消失，無其他明顯不適，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦。查腎功能：Cr 81μmol／L，UA 360 μmol／L。繼服二診方14劑，鞏固療效。同時囑嚴(yán)格遵循痛風(fēng)飲食注意事項。隨訪1年，痛風(fēng)未發(fā)作，腎功能正常。

按：本例患者久病，辨為濕熱瘀毒證。處方以秦皮痛風(fēng)湯為主方，方中秦皮、萆薢、車前子、澤瀉清熱除濕；劉教授對痛風(fēng)日久患者常加土茯苓、山慈姑以增強(qiáng)清熱解毒之功［10］，土茯苓泄?jié)峤舛荆∥冈餄瘢ɡP(guān)節(jié)；久病入絡(luò)，加丹參活血化瘀；豨薟草祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)；甘草調(diào)和諸藥。全方清熱化濕，解毒化瘀，通絡(luò)止痛。現(xiàn)代藥理研究表明，山慈姑所含秋水仙堿對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有治療作用，可在幾個小時內(nèi)使關(guān)節(jié)的紅腫熱痛消失［11］。二診患者右足第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛減輕，考慮患者體質(zhì)壯實，秦皮加量，并加用海桐皮、忍冬藤除濕止痛，涼血通絡(luò)。三診患者臨床癥狀消失，UA、Cr恢復(fù)正常。效不更方，繼服14劑以鞏固療效。本病多反復(fù)發(fā)作，故在病情平穩(wěn)后繼服2周，使病情不易反復(fù)。

（指導(dǎo)老師：劉 維）

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R589.705.31；R249；R241

A

1002－2619（2017） 08－1129－04

2016－11－30）

（本文編輯：習(xí) 沙）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．002

※項目來源：國家自然科學(xué)基金資助項目（編號：81673927）；天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題（編號：2015092）

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，天津 300193

辛瑜（1991—），女，碩士研究生在讀，學(xué)士。從事中西結(jié)合治療風(fēng)濕病的臨床和科研工作。研究方向：風(fēng)濕病。