馬國慶教授治療Graves病甲狀腺功能亢進癥的經驗

孫志娟（黑龍江中醫藥大學2015級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040）

馬國慶教授治療Graves病甲狀腺功能亢進癥的經驗

孫志娟
（黑龍江中醫藥大學2015級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040）

馬國慶教授在臨床實踐多年，對于Graves病甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱甲亢）的治療有著豐富的經驗。其認為甲亢應歸屬于“癭氣”范疇，病位主要在肝；初期病機主要為心肝火旺，后期以氣陰兩虛為主；治法治則上，主要以清熱養陰、消腫散結為主；同時注重證與癥結合，還運用現代中藥藥理的作用。此外，適當運用含少量碘的中藥。筆者從病因病機、治則治法、用藥原則等出發，結合典型病例，將馬教授治療Graves病甲亢的理論和獨到之處予以探討。

格雷夫斯病；中醫藥療法；馬國慶

甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱甲亢）是由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌過多甲狀腺激素進入循環中而導致的一類常見的甲狀腺毒癥。據統計，Graves病是甲亢的最常見病因，約占全部甲亢的80%～85%［1］，目前認為Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病，涉及多種自身抗體，主要有促甲狀腺素受體抗體、甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體等［2］。甲亢主要以神經、循環、消化系統的興奮性增高和代謝亢進為主要表現。近年來，隨著生活和工作節奏的不斷加快，我國甲亢的發病率逐年上升，且以女性為主。由于甲亢具有病程較長、病情易反復的臨床特點，嚴重影響患者的生活質量，成為現代內分泌代謝科的疑難疾病之一。現代醫學的治療方法主要分為抗甲狀腺藥物治療、131I治療以及手術治療，但由于它們自身的局限性，如抗甲狀腺藥物引起的白細胞、粒細胞的減少和肝功能的損害，131I、手術切除引起的永久性甲狀腺功能減退癥（以下簡稱甲減）等使得中醫藥治療該病呈現出明顯的優勢。

馬國慶（1967—），男，教授，主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師，黑龍江省中醫藥學會中醫內分泌專業委員會副主任委員，黑龍江省中西醫結合學會內分泌代謝專業委員會副主任委員，擅長治療糖尿病及其各系統并發癥、甲狀腺疾病、肥胖癥、高尿酸血癥、痛風等。馬教授根據多年的臨床經驗總結出了獨特的理論體系和治療手段，不僅療效顯著，可以明顯減少復發率，而且可以避免抗甲狀腺藥物出現的毒副作用，為中醫藥治療甲亢提供了豐富的臨床指導。現將馬教授對于Graves病甲亢的治療經驗探討如下。

1 病因病機

甲狀腺疾病在中醫統稱為“癭病”，而甲亢屬“癭氣”范疇。古代醫家認為甲亢的發生主要與先天稟賦、內傷七情、外感邪毒、水土失宜及飲食勞倦內傷有關。宋·陳無擇《三因極一病證方論·卷之十五癭瘤證治》曰“隨憂愁消長者，名曰氣癭”。馬教授認為，甲亢之所以不同于其他甲狀腺疾病被稱為“癭氣”，其中的“氣”字說明該病主要由氣所生，而且根據其多年的臨床觀察，甲亢患者發病前大多有情志不舒的誘因。該病以女性多發［3］，且近年來育齡女性的發病率也在逐年上升，據報道妊娠期伴發甲亢的發病率為0.11%～0.12%，且主要由Graves病所致［4］。馬教授認為，首先大多數女性承受心理壓力的程度較男性偏低，因此每逢情志不舒時，時常出現肝氣郁結、肝郁化火、心肝火旺及氣陰兩虛的一系列病理變化過程，宗《圣濟總錄》“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”［5］，《臨證指南醫案》“女子以肝為先天，陰性凝結，易于怫郁”［6］，而且女子的經、孕、產、乳等生理過程均易耗傷陰血，再加上情志不暢的誘因，因此女性較男性更易罹患本病。肝主疏泄，調暢情志，肝主疏泄的生理功能失常，則可導致氣機失調而出現相應的病理變化，一是疏泄功能太過，肝氣亢奮，血隨氣涌而見眩暈面紅，急躁易怒，失眠多夢，二是疏泄功能不及，氣機郁結而見精神抑郁，多疑善慮。而甲狀腺激素分泌增多即甲亢時會引起中樞神經系統的興奮性增高，主要表現為注意力不易集中、煩躁不安、睡眠差等。相反，甲狀腺激素分泌減少即甲減時引起中樞神經系統興奮性降低，表現為淡漠無懷、精神抑郁、記憶力減退及說話和行動遲緩等。因此，馬教授認為甲狀腺與肝臟有著相近的生理作用，還有就是肝經的經絡循行經過咽喉后方的甲狀腺，因此該病的病位主要在肝，病機為肝郁化火，心肝火旺，耗氣傷陰，最終引起氣陰兩虛。早期即活動期以心肝火旺為主，后期即恢復期以氣陰兩虛為主。

2 治則治法

馬教授認為，初發的甲亢患者主要為心肝火旺型，因此治療以清熱瀉火為主，同時加入少許養陰之品以防火熱傷陰。經過現代醫學的一系列治療之后或反復發作的甲亢患者中醫辨證多為氣陰兩虛型，治療主要以益氣養陰為主，同時兼以清熱降火，軟堅散結。而清熱養陰是貫穿于本病始終的一條治療準則。在此辨證分型治療的基礎上，還注重證與癥的結合，同時把中藥功效與現代中藥藥理相結合，此外還大膽運用少量含碘中藥，并囑咐患者要保持愉悅的心情，避免情緒的劇烈波動。

2.1 辨證結合辨癥 首先要正確判斷該患者所屬的證型，然后根據每個患者的差異進行隨癥加減：急躁易怒者加柴胡15 g、白芍15 g、郁金15 g；多汗者加麻黃根30 g、浮小麥20 g；失眠者加合歡皮30 g、郁金25 g、首烏藤30 g；泄瀉者加白扁豆30 g、炒白術20 g；突眼者加決明子30 g、枸杞子30 g、密蒙花20 g；乏力者加黃芪30 g、黨參25 g。2.2 中藥功效與現代中藥藥理相結合 夏枯草清熱瀉火，散結消腫。本品性味苦寒，主入肝經，善瀉肝火，為古代治療癭病的要藥之一。《本草圖解》載夏枯草“獨入厥陰，消瘰疬，散結氣，止目珠痛。此草補養厥陰血脈，又能疏通結氣。目痛、瘰疬皆系肝癥，故建神功”。黃芩與麥冬合用，清熱的同時不耗傷陰液，滋陰又不生濕，共奏養陰清熱之功，同時據藥理研究黃芩尚有保肝［7］、調節免疫的作用［8］，可用于減輕甲亢過程中出現的煩躁易怒、腹瀉以及肝功能受損。天冬養陰潤燥，固護陰液，《典術》有“服食天門冬治癭除百病”。天冬又稱天棘，《醫學正傳》言其可療諸般痛腫。梔子性味苦寒，歸肝經，能瀉火除煩，同時有保肝利膽的藥理作用［9－10］。連翹既能清心火，又能消腫散結。劉靜［11］的實驗結果顯示連翹中所含有的連翹苷有調節小鼠免疫功能的作用。龍骨與牡蠣合用，益陰潛陽，軟堅散結，重鎮安神，斂汗固澀，用于治療甲亢中的心悸、失眠、甲狀腺腫大癥狀。蒺藜平肝疏肝，疏散氣機之郁結。諸藥配伍有清熱養陰、消腫散結、疏理氣機之功，不僅可以改善甲亢患者的臨床癥狀和一些微觀的臨床檢驗指標，而且可以改善患者的免疫功能。

2.3 含有少量碘的中藥的應用 現代醫學認為，碘劑對于甲亢治療的不利因素主要在于：①碘劑治療甲亢癥狀易復發、反跳，不利于甲亢的遠期療效；②碘劑治療甲亢后，影響聯合應用的其他抗甲狀腺藥物的療效，增加用藥劑量，延長治療時間，降低臨床癥狀緩解率；③使用碘劑治療后，一旦發生甲亢危象，無法再用大劑量的碘抑制甲狀腺素的釋放［12－14］。據此，有研究者認為即使含碘較少的中藥（如玄參、夏枯草、龍骨、牡蠣等），其含碘量也超過有效的最低劑量，因而該類中藥必然產生類似碘化物的藥理作用，因此不提倡使用含碘的中藥。但馬教授多年的臨床觀察證實少量碘劑的應用有消癭散結、清熱養陰、理氣化痰的功效，適當的選用含碘量少的中藥，不僅能起到碘的治療作用，同時與其他藥物相互配伍，使各種有效成分相互協同，變弊為利。本方中夏枯草、龍骨、牡蠣等都含有少量的碘，但多年臨床實踐證明該方安全性高且療效顯著。黃小敏［15］對各位國家級名中醫治療甲亢的處方進行分析，挖掘出的核心用藥為：夏枯草、白芍、生地黃、麥冬、牡蠣、浙貝母、玄參、黃芪、甘草、柴胡、連翹、當歸、五味子、梔子、茯苓等。從臨床用藥分析的結果同樣證實，現代中醫治療甲亢在選藥方面更傾向于使用碘含量低的中藥。

3 典型病例

于某，女，23歲。2015－10－20初診。2個月前因情緒激動后出現乏力、出汗、心慌癥狀，就診于某院，診斷為“甲亢”，給予賽治30 mg，日1次口服，1個月后復查發現肝功能受損，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）58 U／L。今為求中醫治療來我科就診，查甲狀腺功能示：血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）8.76 pmol／L，游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）27.09 pmol／L，促甲狀腺素（TSH）0.012 mU／L，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）24 U／L。刻診：心慌，煩躁易怒，體質量下降，飲食正常，二便可，舌紅，苔薄白，脈弦細。查體：甲狀腺表面光滑，甲狀腺無腫大，壓痛（－）。處方：夏枯草40 g，黃芩15 g，梔子15 g，天冬20 g，麥冬20 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，蒺藜30 g，珍珠母30 g，連翹20 g。15劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2015－11－03二診，患者自訴心慌癥狀減輕，但仍情志不舒，余癥同前。處方：上方基礎上加柴胡15 g、白芍15 g、郁金15 g，繼服14劑。

2015－11－17三診，甲亢癥狀緩解，情志不舒也有所改善，余癥同前。偶爾頭脹、失眠。復查甲狀腺功能：FT34.88 pmol／L，FT416.77 pmol／L，TSH 0.30 mU／L。在原方的基礎上加合歡皮30 g、郁金25 g、首烏藤30 g，繼服1個月。

2015－12－16四診，甲亢癥狀幾乎消失，其余癥狀同前，出現活動后氣短、乏力。復查甲狀腺功能示：FT35.13 pmol／L，FT417.42 pmol／L，TSH 0.56 mU／L，TRAb 18 U／L。肝功能：ALT 36 U／L。在原方基礎上加黨參25 g、黃芪30 g，繼服14劑。

2015－12－29五診，諸癥緩解，無明顯其他不適癥狀，囑患者平時注意調整自己的情緒，不要過于勞累，定期門診復查。因該患者目前處于甲亢恢復期，需繼續采用原方的中藥丸劑來鞏固治療，電話隨訪無復發及不適癥狀。

按：本例2個月前出現情志不舒，情志致病為該病的誘因，肝郁化火，肝火引動君火，同時肝和心為母子相生關系，因此該患者表現為心肝火旺。肝火赤盛，故出現煩躁易怒，心火擾動心神，可見心慌。馬教授認為該患者尚處于初期階段，治療應以清熱瀉火為主，同時兼以養陰及消腫散結之法，二診之后甲亢癥狀有所緩解，且甲狀腺功能數值也有明顯的變化，因此該方治療甲亢效果明顯，同時可以證明少量含碘中藥的應用不僅安全性高，對于肝功能的恢復及免疫功能的改善也有一定的效果。復診過程中馬教授根據病情的變化而隨癥加減，體現了治療中證與癥的結合，而且考慮到甲亢易復發及長期服用中藥湯劑患者難以接受的特點，在患者甲狀腺功能恢復正常之后并沒有貿然停藥，而是以長期中藥丸劑來維持甲亢恢復期的鞏固治療。

（指導老師：馬國慶）

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R581.105.31

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1002－2619（2017） 08－1136－03

2017－02－19）

（本文編輯：董軍杰）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．004

孫志娟（1990—），女，碩士研究生在讀。研究方向：中醫內科學專業內分泌方向。