范新發教授治療心系疾病臨證組方經驗

王瑞雪 劉 妍（承德醫學院2015級碩士研究生，河北 承德 067000）

范新發教授治療心系疾病臨證組方經驗

王瑞雪 劉 妍
（承德醫學院2015級碩士研究生，河北 承德 067000）

范新發教授根據中醫優勢及多年臨床經驗，歸納出心系疾病診療的組方經驗。從病證結合、主病主方，理法合一、配伍得當，臟腑協調、陰陽平衡，斟酌藥理、精簡藥對4個方面組方，臨床效果顯著。

心系證候；名醫經驗；范新發

范新發教授系河北省首屆名中醫，河北省首屆白求恩式好醫生，從事中醫臨床醫療、教學及科研工作40余年，學驗豐富。范教授通過多年臨床經驗，研制出一系列治療心血管疾病的中藥自制劑，在患者中享有很高的聲譽。我們有幸跟隨其臨證，并總結其診療心系疾病的組方經驗，以便為后學者提供組方用藥思路。

心系疾病實為一系列癥候群的總稱，包括由心血管疾病、冠心病、心肌炎等引起的心絞痛、心律失常、胸悶發憋、心悸氣短、失眠多夢、頭暈目眩等癥狀。中老年患者常因此痛苦不堪，范教授擅長治療此類心系疾病，并對其有獨特認識，茲將其治療經驗總結如下。

1 組方經驗

1.1 病證結合，主病主方 現代臨床“辨病”與“辨證”結合的診療方式正逐漸取代單一的“辨證論治”，“病”與“證”對疾病本質的側重有所不同，故范教授運用西醫“辨病”與中醫“辨證”的基本診療思路，創立主病主方。總的來說，先明確疾病診斷，后選擇主方，辨證加減。

范教授將心系疾病分為7類：心肌缺血；心絞痛；冠狀動脈成形術后心絞痛；心力衰竭；膽心綜合征；心血管神經癥；心律失常（快速型、慢速型）。其中除心肌缺血用自制瓜蔞通脈丸（藥物組成：瓜蔞、丹參、三七、黨參、延胡索、赤芍、白芍）進行治療外，其余皆可用瓜蔞通脈散類方，瓜蔞通脈散藥物組成：瓜蔞30 g，薤白10 g，半夏10 g，桂枝10 g，黃連10 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，陳皮10 g，茯苓30 g，厚樸10 g，枳實10 g，降香8 g，郁金10 g，心絞痛用本方加減，冠狀動脈成形術后心絞痛合用四妙勇安湯加減，心力衰竭合用葶藶大棗瀉肺湯加減，膽心綜合征合用柴胡疏肝散加減，心血管神經癥合用梔子豉湯、逍遙散加減，心律失常合用黃連溫膽湯加減，其中快速心律失常合用炙草復脈湯加減（藥物組成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黃連10 g，阿膠8 g，甘松6 g，槲寄生20 g，苦參6 g，葛根12 g，薏苡仁30 g，丹參30 g，草豆蔻10 g），慢速型心律失常合用麻黃8 g，細辛2 g，制附子5 g，桂枝15 g，龍眼肉30 g，心悸動甚合用自制炙草復脈丸（藥物組成：炙甘草、地黃、黃芪、丹參、澤瀉、赤芍、苦參、延胡索）。

范教授常運用臟腑辨證、氣血津液辨證等，結合經絡辨證進行證候的判定，并不拘泥于傳統證候，常見證型有如下幾種。①肝氣郁結或肝氣犯胃證：柴胡疏肝散加減，胃酸加黃連10 g、吳茱萸6 g等；呃逆加丁香6 g、柿蒂10 g等；痛甚加延胡索10 g、川楝子10 g；疏肝理氣和胃加荔枝核15 g、佛手8 g、香櫞6 g；疏肝解郁加生麥芽30 g。②肝郁脾虛證：逍遙丸加減，理氣化痰加化橘紅10 g、紫蘇葉10 g、破布葉10 g。③肝腎陰虛證：六味地黃丸加減，耳鳴加蒼耳子10 g等；補肝腎加刺五加15 g、桑寄生20 g、杜仲10 g等；聰耳明目加煅磁石20 g等；補腎精加何首烏10 g等；補腎養肝加沙苑子10 g等。④肝火熾盛證或肝膽濕熱證：龍膽瀉肝湯加減。⑤肝陽上亢證：天麻鉤藤湯加減，肩背痛、頭痛身重加川芎10 g、蔓荊子10 g、藁本10 g等；清肝明目加青葙子10 g、谷精草10 g、菊花10 g等。⑥心腎陰虛證：炙甘草湯加減，失眠加酸棗仁30 g、柏子仁10 g等。⑦膽郁痰擾證：溫膽湯加減，心煩加淡豆豉15 g、梔子10 g、百合20 g、黃連10 g；膽結石加雞內金30 g、海金沙30 g；舌苔厚膩加皂角刺15 g。⑧痰蒙心神證：滌痰湯加減，頑痰不化加青礞石20 g等。⑨痰瘀阻絡證：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減，脈絡不通加桑枝20 g、野木瓜20 g、伸筋草10 g、海風藤20 g、雞血藤20 g、絲瓜絡15 g等；通絡止痛加全蝎6 g、蜈蚣3條、地龍10 g等。⑩心脈痹阻證：血府逐瘀湯加減，脾虛氣陷加黃芪30 g、黨參30 g、升麻8 g、葛根20 g等。○11濕困脾陽證：二陳湯加減，濕重加薏苡仁30 g、蒼術10 g、白術10 g等?！?2脾虛濕盛證：參苓白術散加減，利尿消腫加葶藶子20 g、桑白皮15 g、茜草20 g、澤蘭12 g、豬苓15 g、茯苓30 g、白術12 g、防己10 g、黃芪30 g等?！?3心腎陽虛證：右歸飲加減，尿頻加萆薢10 g、益智仁10 g、石韋10 g等；蛋白尿加芡實10 g、金櫻子10 g等；腎氣不固加骨碎補10 g、芡實10 g、仙茅10 g、淫羊藿10 g、補骨脂10 g等；收澀而固下焦加白果10 g等。○14氣虛血瘀證：桃紅四物湯加減，活血利水加牛膝20 g、茜草20 g、益母草20 g、黃芪30 g等；涼血止血加翻白草10 g等；舌下瘀重加水蛭2 g等。○15氣陰兩虛證：玉女煎加減，虛熱加石斛20 g、白薇10 g等；自汗加浮小麥30 g、煅牡蠣30 g等。

1.2 理法合一，配伍得當 “理、法、方、藥”是組方的重要部分，活血化瘀、溫通心陽固然重要，但范教授認為化濕解毒開郁法是治療心系疾病的根本大法。心系疾病患者常因飲食肥甘厚味，嗜好煙酒，生活起居不規律，精神壓力大等原因出現脾胃功能的紊亂，脾虛生濕，濕痰凝聚，日久痰郁化熱，熱盛火毒內蘊，痰熱瘀夾雜為病，且濕、熱、郁貫穿疾病的整個過程，據此創立濕熱郁阻證，可用瓜蔞通脈散加減系列方進行治療。然而根據濕、熱、郁在疾病發展過程中的側重不同，結合臟腑氣血陰陽辨證，對各證型提出治療法則。例如：氣陰兩虛證宜滋陰益氣、活血祛瘀法，可用玉女煎加減，陰虛有熱可加石斛20 g、天花粉10 g、南沙參10 g；痰濕甚加皂角刺10 g、二陳湯加減；瘀血重加桃仁10 g、紅花10 g或茜草20 g、紫草10 g。肝脾不和證，宜疏肝健脾、清心除煩法，方用逍遙散加減，心煩甚加百合20 g、蓮子3 g、淡竹葉3 g。心氣不足，痰氣郁結，痰火上擾所致的肝郁氣滯證，宜用補氣清熱、寬胸除痹法，可用瓜蔞通脈散合柴胡疏肝散，心神不寧加酸棗仁30 g、柏子仁10 g；心煩加淡豆豉15 g、梔子10 g；痰蒙神竅加石菖蒲10 g。

“君、臣、佐、使”是組方的基本原則，范教授遵循《內經》理論，組方用藥主次分明，結構了然，簡單來說主治為“君”，兼治為“臣”，八綱為“佐”，引經為“使”。君藥針對主病或主證，臣藥隨君藥一同抓住疾病的主要矛盾方面，癥除效顯。這里的“癥”根據現代臨床經驗，也可以指客觀的理化指標，如原發性高血壓從肝入手，與肝經有火、肝膽郁熱有關，糖尿病考慮燥熱傷陰、氣陰兩虛等。佐藥先考慮藥性，后關注功效進行補充。引經藥引導方勢，常用生姜3片、大棗5枚補脾和胃，助藥效發揮。復雜的疾病則以群組構成相應的君、臣、佐、使群。舉例來說，心力衰竭證屬心腎陽虛患者出現胸悶發憋氣短明顯、雙下肢水腫甚，首先選用瓜蔞通脈散為“君”溫通心陽，寬胸除痹，其次選用利水消腫藥為“臣”，如葶藶子20 g、桑白皮15 g，兼活血利水茜草20 g、澤蘭12 g，健脾利水豬苓15 g、茯苓30 g、白術12 g、防己10 g、黃芪30 g，再根據病機佐補腎助陽益智仁10 g、淫羊藿10 g、仙茅10 g以固精防利水之藥過于通利。除此以外，注意用藥劑量，如便稀瓜蔞可減至5～15 g等。

1.3 臟腑協調，陰陽平衡 范教授重視心病從脾胃、肝腎論治。首先辨臟腑虛實，心系疾病為本虛標實之證，虛證可從心氣不足、腎氣不固立足，實證從痰瘀著眼，常虛實相兼為病。脾胃為后天之本，若脾虛濕聚，痰濕阻絡，胸陽痹阻發為實證，但日久心氣不足。腎乃水火之宅，腎陰、腎陽共同維持平衡，而心腎的關系主要以陰陽、水火、精血的動態平衡為基礎。如腎陰虧損，或心血失養，則為心腎陰虛證，或心火不降，腎水不升，則心腎不交；腎陽虛衰，君火失用，則為心腎陽虛證。心肺同居上焦，肺氣宣發肅降功能失調，亦可導致心氣虧虛。肺氣虧虛，心脈運行不暢，日久則為瘀。王冰注《素問·五臟生成》有云：“肝藏血，心行之?！倍蔚氖栊构δ芡瑯又匾斡魵鉁?，痰氣郁結，郁久化熱，熱毒蘊心，心脈瘀阻則為實證。

其次辨陰陽，臨證組方中關注臟腑陰陽、藥物陰陽的平衡，此乃“陰平陽秘，精神乃治”。臟腑陰陽體現在脾升與胃降，肝體陰而用陽，腎陰與腎陽等方面，如升脾陽方中加半夏以降，降胃氣方中加白術以升；肝郁血虛，疏肝柔肝養肝，補肝體而助肝用，可用當歸、白芍配柴胡；腎陽虛，于補陰藥中加少量溫陽藥，金匱腎氣丸中熟地黃配少量附子、桂枝，微微生火，溫腎陽。藥物的陰陽屬性體現在四氣、五味、升降沉浮等，升降相因、斂散相合、補瀉兼施亦可歸入陰陽平衡的范疇，如柴胡配枳實一升一降，香附配沉香升降協同，旋覆花配赭石一宣一降，赤芍配白芍一斂一散，熟地黃配澤瀉補瀉并用（補腎陽藥配滲濕利水藥亦體現補瀉兼施）。

1.4 斟酌藥理，精簡藥對 在心系疾病領域逐漸發展過程中，相關藥物的藥理作用不容忽視，范教授針對心系疾病的危險因素、病理機制，以及防治并發癥的原則，選用合適的組方藥物，如虎添翼。同時配伍藥對，組方效佳。

冠心病病理機制相對復雜，危險因素包括血壓、血脂、血糖的異常、精神應激、不穩定斑塊等。相關藥物例如：降壓以天麻、鉤藤、龍膽草等［1］；降脂以絞股藍、青葙子、翻白草、荔枝核等［2］；降糖以玉米須、白蒺藜、仙鶴草，亦可用六味地黃丸、玉女煎等［3］。冠心病：川芎、丹參、黨參、當歸［4］。各型心律失常：苦參、黃芩、川芎、萬年青、常山。臨床常加入蒺藜、布渣葉、水紅花子、淡竹葉、甘松、黃精、降香、苦參、青葙子等。室性期前收縮：山楂、黃連、半夏、苦參、羌活；房性期前收縮以延胡索、苦參；結性期前收縮以延胡索；心房顫動以甘松、石菖蒲；陣發性室上性心動過速以漢防己；室性心動過速以甘草；房室傳導阻滯以牡丹皮、當歸、蓮子心［5］。除此以外方劑也發揮一定的藥理作用，如四妙勇安湯能抑制炎癥因子浸潤血管、血管中脂質過氧化和斑塊的形成，常用于血栓性脈管炎及糖尿病足的治療［6］。

常用藥對：（1）同類相從藥對：赤芍和白芍、蒼術和白術、羌活和獨活、大薊和小薊、牡丹皮和地骨皮、龍骨和牡蠣等。（2）內科雜病藥對：①心中懊惱：梔子和豆豉；②心下痞悶：枳實和黃連；③濕痰盛：半夏和茯苓；④驚悸：茯神和遠志；⑤頭風痛：藁本和白芷；⑥血瘀證：牛膝和茜草；⑦舒筋活絡：生僵蠶和地龍，全蝎和蜈蚣；⑧胃酸：黃連和吳茱萸、海螵蛸和瓦楞子；⑨食積：雞內金和生麥芽；⑩潤肺和胃：木蝴蝶和玫瑰花；○11自汗：浮小麥和煅牡蠣；○12活血化瘀：桃仁和紅花；○13活血散血：乳香和沒藥。

2 典型病例

何某，女，78歲。2015－10－14初診。主訴：心前區陣發性疼痛2周，加重3 d?；颊唧w型適中，喜抽煙，情緒不佳。刻下癥：胸悶氣短，胸痛，安靜及活動后均可發作，聽力下降，乏力，口苦，寐可，小便可，大便干稀不調，2 d 1行，納差，舌紅苔薄黃，舌下脈絡有瘀血，細數脈。既往有腦血管病史。心電圖示：竇性心律ST－T改變，血壓：13.3／8.0 kPa（100／60 mmHg）。西醫診斷：心絞痛；中醫診斷：胸痹（濕熱郁阻證）。治宜化濕解毒開郁。方用瓜蔞通脈散加減，藥物組成：瓜蔞30 g，黃連10 g，清半夏10 g，丹參30 g，厚樸10 g，枳實10 g，降香8 g，當歸10 g，赤芍10 g，白芍10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，薄荷10 g，生白術10 g，茜草20 g，菊花10 g，鉤藤20 g，青葙子10 g，骨碎補10 g，何首烏10 g，萊菔子10 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早晚2次口服，共7劑。2015－10－21二診，患者服藥后胸悶發憋稍減輕，下肢稍有力，但覺發沉不易抬起，排便無力，大便成形，納可，舌紅苔白，舌下脈絡瘀血，脈沉細。治宜活血化瘀，補腎益精。上方去菊花、鉤藤、青葙子、萊菔子，加牛膝20 g、黃精10 g、葛根15 g、延胡索10 g、川楝子10 g、三棱10 g、莪術10 g。共服7劑。2015－10－28三診，患者心前區不適明顯緩解，口干、下肢乏力改善，大小便調，舌紅少苔，舌下脈絡瘀血減輕，脈細。治宜益氣滋陰，寬胸除痹。處方：瓜蔞30 g，黃連10 g，清半夏10 g，薤白10 g，桂枝5 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，厚樸10 g，枳實10 g，降香8 g，菊花10 g，鉤藤20 g，生石膏30 g，生地黃10 g，麥冬10 g，知母10 g，牛膝20 g，肉蓯蓉15 g，萊菔子10 g。共服14劑。服藥結束后14、28 d隨訪，未訴不適癥狀。

按：在治療的過程中首先注意辨病為心絞痛，辨證為濕熱郁阻證，明確主病主方?；颊咝貝炐赝磳僦嗅t“胸痹”范疇，一診中患者情志不舒，脾失健運，痰熱互阻，且年事已高，機體腎氣、腎精均已虧虛，氣虛血瘀，痰濕、郁熱、瘀血相互轉化，痹阻胸陽，為濕熱郁阻證，運用化濕解毒開郁法，方為瓜蔞通脈散，其中丹參飲具有抗心肌間質纖維化、抑制心肌細胞凋亡、抑制心室重塑等藥理作用［7］。二診因患者仍有胸悶發憋的癥狀，主要矛盾仍未變，遂在原方基礎上加減，口苦、大便不調癥狀消失，遂去菊花、鉤藤、青葙子、萊菔子，雖下肢無力緩解，但發沉，且排便無力，舌下脈絡瘀阻，考慮仍與腎精虧虛，腎氣不足，無力推動血液正常運行，血液循環不暢有關，宜用活血化瘀，補腎益精法，加牛膝、黃精、葛根、延胡索、川楝子、三棱、莪術。其中藥對配伍如三棱與莪術，茜草與牛膝等收效甚佳。三棱、莪術配牛膝、黃精即破血祛瘀與補腎養陰結合，則充分協調臟腑關系，且注重陰陽平衡。三診時患者基本不適癥狀明顯改善，口干，舌紅少苔，脈細，主要矛盾未變，宜用益氣滋陰，寬胸除痹法，方用瓜蔞通脈散加玉女煎加減，養陰潤燥，健脾益氣。三次診療過程中，初診解決肝脾不調，二診重視補肝腎，三診關注清胃熱，滋腎陰等問題，根據化濕解毒開郁治療大法，抓主要矛盾方面，同時注意疾病發展變化，如二診側重活血化瘀，補腎益精，三診側重益氣滋陰，寬胸除痹，效果顯著。

3 結 語

心系疾病雖為本虛，但初期仍以祛邪為主，其中合理組方是取得臨床顯著療效的關鍵環節。范教授認為心系疾病臨床組方應從病證結合、主病主方，斟酌藥理、精簡藥對，理法合一、配伍得當，臟腑協調、陰陽平衡四大方面來考慮，其中最重要的一步是辨證論治，病證結合，如此才能組方精準，藥到病除。除此之外應注意從整體恒動觀、“知常達變”、治未病理論及現代“雙心醫學”發展等方面探索，補充組方的新思路。

（指導老師：范新發）

［1］ 趙春娟，馬玉清，郭楊志，等.常用降壓單味中藥研究進展［J］.光明中醫，2014，29（10）：2251－2253.

［2］ 鐘周，周鴻圖，胡志希，等.140味降脂中藥治療高脂血癥的用藥規律分析［J］.湖南中醫藥大學學報，2015，35（1）：64－66.

［3］ 孫清廉.有降糖作用的中藥與應用原則（下）［N］.上海中醫藥報，2016（1－2）.

［4］ 石東娟.中醫中藥治療冠心病臨床觀察分析［J］.世界最新醫學信息文摘，2016，16（12）：99－100.

［5］ 黃飛翔.單味中藥治療快速性心律失常近況［J］.中國中醫急癥，2005，14（10）：996－997.

［6］ 藺爽，李輝，于淼，等.四妙勇安湯研究進展［J］.世界中西醫結合雜志，2012，7（1）：84－86.

［7］ 陳惠，孫朦朦，安然，等.丹參飲在心血管疾病中的應用研究［J］.吉林中醫藥，2013，33（1）：27－30.

R256.205.31

A

1002－2619（2017） 08－1139－04

2017－03－29）

（本文編輯：李珊珊）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．005

王瑞雪（1991—），女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：心腎疾病。