從血濁理論探討2型糖尿病的發生發展※

劉德山 李 茹安春耀孫余余魏曉倩（山東大學齊魯醫院中醫科，山東 濟南 500）

從血濁理論探討2型糖尿病的發生發展※

劉德山 李 茹1安春耀2孫余余2魏曉倩2
（山東大學齊魯醫院中醫科，山東 濟南 250012）

血濁是指血液受各種因素影響，失卻其正常清純狀態，或喪失其循行規律，影響其生理功能，因而擾亂臟腑氣機的病理現象。血濁是2型糖尿病的啟動因素，促發了血糖增高和形成持續高血糖狀態；病情進一步發展，血濁變生濁毒，敗壞形體，糖代謝紊亂明顯，誘發各種并發癥。血濁貫穿于2型糖尿病發生發展及其并發癥形成的全過程，化濁行血法是其有效的治療方法。

糖尿病，2型；糖尿病并發癥；中醫病因和病機；中醫學術發掘

糖尿病是一組由多種原因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，其中2型糖尿病占糖尿病患病總數的90%以上。2型糖尿病是由胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起，屬于中醫學“消渴”范疇，一般認為因稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度所致，病初以積熱傷陰、陰虛燥熱為主；病至中期，耗傷陽氣，出現氣陰兩傷，或兼痰濁瘀血內阻；至晚期，陰損及陽，陰陽俱虛，肝脾腎皆損，或兼痰瘀濁毒壅滯。因此，氣虛、痰、瘀、濁、毒等諸多因素與消渴的發生發展有密切關系［1］。王新陸老師提出血濁理論后［2］，我們又進一步用血濁理論詮釋探討了2型糖尿病的發生發展規律，這對2型糖尿病及其并發癥的防治具有重要的臨床價值。

1 血濁理論

“血濁”一詞首見于《靈樞·逆順肥瘦》，曰：“刺壯士真骨，堅肉緩節監監然，此人重則氣澀血濁?！贝苏摗把獫帷睘闇喍磺逯?。《靈樞·逆順肥瘦》言“此肥人也……其血黑以濁，其氣澀以遲”，言血氣俱盛、肥人可致氣血運行失常，斷“血濁”為血質稠厚之意。后《丹溪心法》云：“濁主濕熱，有痰，有虛。”此亦言痰濕及虛均可致濁。后世醫家多有將“痰濁”“濕濁”“穢濁”“濁毒”等并稱者，而對“血濁”的論述則較少。王新陸在《腦血辯證》一書中首次明確提出“血濁”的概念，隨后不斷完善［2］。他認為，血濁是指血液受各種因素影響，失卻其正常的清純狀態，或喪失其循行規律，影響其生理功能，擾亂臟腑氣機的病理現象。血濁總歸于血的渾濁或者混亂。血濁理論是將古代文獻中過于抽象化的“濁”“血濁”等概念加以現代臨床實踐而成。秦培杰等［3］認為，血濁作為一種全新的中醫病理學概念，是血的運行與功能異常的高度概括。換言之，現代醫學中的血液流變學異常、血液中滯留有害代謝產物以及循行障礙等皆可稱為“血濁”，許多現代疾病，諸如心腦血管病、肥胖癥、糖尿病、高脂血癥、痛風等，均具有血濁證的特征，即脂濁、糖濁、蛋白濁、尿酸濁等，均屬“血濁”范疇。

關于血濁產生的原因，外感六淫亦或有毒穢濁之氣侵襲機體，內因情志所傷，飲食無度，酒色無節，臟腑功能失調，三焦水液運化、氣機運行失調，氣血失和，血濁內生。王新陸［4］認為，現代社會生活中的精神因素、環境污染以及不良生活習慣都會助長血濁的產生。血液內行于臟腑，外達于肢節，走于皮毛，無處不在。而濁污存在其中，亦隨之上下循行，如環無端，所以血濁作為一系列的病理基礎，會導致各種各樣的次生疾病。此外，血濁還能產生痰、瘀、毒等病理產物，并相兼為病，加重病情，可以說血濁是高脂血癥、糖尿病等現代疾病的病理樞紐。王新陸［5］認為，血濁與諸多現代疾病如糖尿病、心腦血管疾病的發生、發展和預后關系密切。因此，在“未病先防”方面，運用清化血濁法意義重大，此法作為治本之法，有助于其他病理因素的祛除，實現“未病先防，既病防變”，是“治未病”理論的凝煉與升華。這些都為血濁理論在臨床上探索防治疾病新途徑，探求更加有效的方劑，提高防治現代諸多疾病的效果提供了理論指導。

2 血濁與2型糖尿病的發生發展

2.1 血濁與糖調節受損（IGR） IGR即糖尿病前期，機體處于正常葡萄糖穩態和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態，此時患者雖然無臨床癥狀，但是血糖已開始升高，血已濁亂?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸坝胁】诟收?，病名為何？何以得之？歧伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入，口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此人必數食甘美而肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！逼D為過食肥甘，中焦脾為濕熱所困，濕熱之氣上行，致口中甜感，病久可致消渴，亦為消渴前期。由此可見，IGR可歸屬于“脾癉”范疇，是由中焦受困致樞機不利，大氣不轉，脾失運化，臟腑氣血失和，津液運化失常，血濁內生而成。血濁形成后，進一步促進脾癉的發展，最終發為消渴。中滿內熱是脾癉血濁的核心病機，中焦受困，脾失運化是其關鍵，化濁行血是其落腳點。秦培杰等［3］認為，脾癉的形成和發展過程與現代醫學中的代謝綜合征極為相似，二者均以肥胖為土壤，是血濁的共同根基。從現代醫學角度分析，代謝綜合征是體內血糖、血脂等多種代謝成分異常聚積的病理狀態，與胰島素抵抗關系密切。而IGR是糖尿病前期階段，既存在與代謝綜合征有關的各種代謝組分異常，也存在胰島素抵抗。從血濁理論可以看出，IGR階段血濁始生，糖代謝開始出現紊亂，臨床尚無證可辨，屬于輕度血濁階段。血濁理論對2型糖尿病前期狀態的防治具有重要的指導意義，極大地豐富了“治未病”理論。

2.2 血濁與2型糖尿病 血濁是病理產物，也是致病因素。消渴前期血濁已留于體內，與血隨行，首先脈中營血因其渾濁，失卻清純之態，繼則血行不暢；同樣，血濁日久也會阻滯津液循行，凝煉成痰，逐漸氣血失調，濕熱內生，久灼陰液，陰虛燥熱，消渴癥現，消渴病成。吳深濤［6－7］臨證中發現，很多2型糖尿病患者在早期會無任何臨床癥狀，多在定期查體或其他偶然的機會發現高血糖進而診斷為2型糖尿病。此時看似無證可辨，但是如細詢患者，則多訴有“小便時泡沫多”“尿液黏稠”等。而“泡沫”“黏稠”從病邪性質辨當屬于“滯濁”，為血中之水谷精微成濁而隨溺外泄所致，反映了其體內瘀濁致血液黏稠或化熱的病機實質，也是2型糖尿病初始血濁內蘊病機的重要指征。因此，血濁在2型糖尿病之始就作為啟動因子。此時病情輕淺，雖無癥狀，但血濁已成，蘊積于內而不外顯。一旦受到精神因素、環境污染、不良生活習慣等外在因素和自身臟腑虛衰、腎精虧虛、氣血失和等內在因素的影響，血濁與脾虛、腎虛互為因果，與積熱、痰濁相互膠結，進一步促發2型糖尿病進展而出現輕度的臨床癥狀。從血濁理論可以看出，2型糖尿病早期血濁程度比IGR階段進一步加重，糖代謝紊亂更加明顯，但血糖輕度增高，臨床無證可辨或有輕度的臨床癥狀，此屬于中度血濁階段。

2型糖尿病到了中期，“三多一少”之象日漸明顯，或已明顯影響患者生活質量，伴隨疲乏無力、肢體腫脹等癥狀，血糖則持續性增高或顯著波動。病至中期，血濁更重，傷及氣，致肺腎氣陰兩傷、肝腎陰虧、脾肺不足、心脾兩虛及脾胃氣虛。傷肺則津液失布，不能上承而口渴多飲；傷脾則脾失健運，水谷精微津液不布，而多食善饑，疲乏無力；傷腎則腎失開闔之職，水谷精微直趨下泄排出體外，則尿多味甜，或混濁如膏脂，并伴腰膝竣軟。血濁日久還可以阻滯津液的正常輸布，使津液停聚生痰，痰邪又可加重濁邪沉積，并釀生濁邪，進一步加重血濁。血濁可致氣澀，氣澀則血澀，血澀則血瘀。血瘀亦可加重濁邪沉積，釀生濁邪，形成惡性循環。因此，此期患者多兼血瘀、痰濁，或痰瘀互結。另外，血濁致病和緩，常傷人體之正氣于無形，久而致虛，或氣虛、陰虛、陽虛，出現本虛標實之證，臨床各種癥狀更是顯現。從血濁理論可以看出，2型糖尿病中期，血濁逐漸加重，血糖、血脂等均顯著異常，出現各種明顯的臨床癥狀，此屬于血濁的重度階段。

張鳳霞等［8］根據“血濁理論”，應用化濁行血湯（主要藥物有何首烏、荷葉、決明子、山楂、虎杖、制水蛭、酒大黃、路路通）加減治療2型糖尿病40例，對照組40例予二甲雙胍治療。干預3個月后結果顯示，2組空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、穩態胰島素評價指數（HOMA－IR）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）均明顯降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05），臨床癥狀改善程度也明顯優于對照組（P＜0.05）。提示化濁行血湯能明顯降低血糖、血脂、HbA1c，改善胰島素抵抗，且無不良反應，是治療2型糖尿病的有效方劑，也進一步佐證了血濁是2型糖尿病發生發展的病因病機，是血濁理論在臨床的成功運用。

3 血濁與2型糖尿病并發癥

王新陸［9］認為，血濁日久，可化生毒邪，毒邪又可加重血濁。血濁、痰、瘀、毒四者常相兼為病，交織雜糅，使疾病復雜，纏綿難愈而變生諸癥。2型糖尿病的慢性并發癥可累及全身各重要器官，可單獨出現或以不同組合同時或先后出現。從血濁理論來看，2型糖尿病晚期血濁變生濁毒，敗壞形體，糖代謝紊亂明顯，常出現腦血管病變、心血管病變、胃和腎臟病變等。濁毒侵腦，則善忘癡呆，言謇肢癱；濁毒襲心，則胸痹心痛；濁毒污肝，則眩暈目盲；濁毒犯胃，則胃失和降，痞滿納呆；濁毒停腎，則水濕泛濫，尿少水腫。

3.1 糖尿病大血管病變 高血糖狀態會使血液黏稠度增加，導致血管內皮損傷，促進斑塊的形成，引起心肌梗死、卒中等大血管病變。血濁、濁毒是存在于脈管中的病理產物，既能改變血液的循行狀態，減弱濡養組織器官的作用，又能侵蝕血管內皮，沉積于血管壁，誘發、促發、加快動脈粥樣硬化的發生和發展，致使管腔狹窄，繼而阻塞，導致脈管損傷，形成大血管病變。血濁閉阻腦脈，則見神志恍惚，迷蒙昏迷，半身不遂，口眼歪斜；閉阻心脈，則見心慌氣短，動輒加重，不耐勞累，甚則胸悶氣短，心痛頻發或心痛徹背。

高同型半胱氨酸（Hcy）血癥是心腦血管疾病的獨立危險因素。Liu DS等［10］采用大蒜素干預2型糖尿病并高Hcy血癥大鼠，發現大蒜素能清除氧自由基，抑制動脈粥樣硬化相關炎癥因子的表達，減輕Hcy對血管內皮的損傷，改善血管內皮舒縮功能。Wang SL等［11］研究發現，大蒜素在高糖高Hcy和高糖缺氧環境下，能抑制主動脈內皮細胞蛋白激酶C激活，下調8－羥基脫氧鳥苷、缺氧誘導因子1α、還原型輔酶Ⅱ（NADPH）氧化酶4和核轉錄因子κB的表達，降低活性氧自由基（ROS）的生成，減輕氧化應激損傷，對血管內皮細胞具有保護作用。大蒜性溫，味辛，入脾、胃、肺經，能溫中行滯，解毒殺蟲?！缎滦薇静荨吩啤跋職?，消谷，化肉”；《本草拾遺》載“久食令人血清”。上述研究高血糖及高Hcy均是形成血濁的有形成分，長期積聚脈管，化生濁毒，損害血管內皮。而大蒜素是大蒜的主要成分和有效組分，能化濁解毒，消除氧自由基，保護血管內皮，防治糖尿病大血管病變，與2型糖尿病血濁理論相符。

3.2 糖尿病高脂血癥 高脂血癥是2型糖尿病脂代謝紊亂的特征，二者互為因果，形成惡性循環。高脂血癥屬膏脂的病理狀態。膏脂是人體的組成成分，由水谷化生，與津液同源，隨津液敷布而注骨、益髓、澤膚，從而發揮正常的生理效應。2型糖尿病患者血已濁，濁生脂聚痰，浸淫脈道，以致血濁、痰濕、瘀血膠結，痹阻脈絡，變生他證。刁宏［12］對45例2型糖尿病高脂血癥患者采用活血化瘀、化濁通絡法，以活血化濁解毒方（藥物組成：當歸10 g，水蛭10 g，桃仁10 g，生黃芪30 g，白芍15 g，茯苓10 g，白術10 g，澤瀉10 g，生山楂10 g，厚樸10 g，酒大黃8 g，炙甘草10 g）治療。治療后FPG、2 hPG、TC、TG均有明顯下降（P＜0.05），HDL－C明顯升高（P＜0.05），總有效率88.90%。提示采用血濁理論指導2型糖尿病高脂血癥的治療具有重要的臨床價值。

3.3 糖尿病周圍神經病變 現代醫學認為，糖尿病周圍神經病變的發生和發展與山梨醇旁路活性亢進、氧自由基損傷、血管損傷、神經營養障礙等有關，臨床早期多有肢體麻木、疼痛，后期出現肢體遠端無力，感覺異常，甚則肌肉萎縮。我們依據血濁理論分析認為，消渴日久，臟腑功能失調，血濁與水飲、痰濁、瘀血等病理代謝產物膠結，聚積體內化生濁毒。濁毒日久不散，入絡或深伏于內，劫耗臟腑經絡氣血，致氣血運行不暢，脈絡不通，四肢筋脈失其濡養，不榮致痛、致麻?；静C為血濁化生濁毒，濁毒損絡，此時化濁行氣祛瘀方能改善或治療不通、不榮的狀態。徐強等［13］根據濁毒理論提出了“泄濁”療法治療糖尿病周圍神經病變，即濕濁在氣，泄而散之；痰濕在液，散而化之；瘀濁在血，行而散之。其中瘀濁在血，血在脈中時治療需雙管齊下，內外并治。內治法以益氣活血通絡、改善側支循環為主，以補陽還五湯加減，同時采用藏紅花酊劑外敷局部，促進局部血液循環，加速血濁排出體外。趙偉等［14］認為，氣陰虧虛是糖尿病周圍神經病變產生的始動因素，而血濁痰濕蘊結是其遷延和深化的關鍵所在。其將80例糖尿病周圍神經病變患者隨機分為2組。治療組40例，采用解毒化濁法，方用濁毒清湯（主要藥物有黃連、大黃、佩蘭、萆薢、黃芪、玄參、薏苡仁、三七、天冬、陳皮、法半夏、藿香、白豆蔻、山楂、苦杏仁）治療。對照組40例采用甲鈷胺片治療。結果顯示，治療組治療后運動傳導速度、感覺傳導速度均顯著改善，總有效率87.5%，明顯優于對照組（P＜0.05）。提示解毒化濁法是治療糖尿病周圍神經病變的有效方法。

3.4 糖尿病胃輕癱 臨床主要表現為上腹部脹滿，早飽，惡心，食欲不振，大便不調等，發病率較高，屬中醫學痞滿、納呆等范疇。脾胃為“后天之本，氣血化生之源”，機體氣機的樞紐。消渴患者長期飲食不節，或嗜醇酒肥甘厚味，脾胃損傷，脾失健運，胃失和降，津液布散失常，血濁內生，日久化生濁毒，脾胃為濁毒所困，脾無法升清，胃不能降濁，形成惡性循環，出現飯后飽脹、食欲減退、惡心嘔吐等癥狀。其基本病機為脾胃功能失常，血濁內生，濁毒內蘊。楊倩等［15］總結國內多位學者觀點認為，糖尿病胃輕癱與濁毒的發生和發展密切相關，與血濁理論相符。治以化濁解毒為基本治法，同時根據辨證或清熱化濁解毒，或健脾化濁解毒，或降逆化濁解毒。王斌等［16］采用化濁解毒方（主要藥物有柴胡、黃芩、制大黃、枳殼、半夏、白芍、僵蠶、蟬蛻、姜黃、黃連、佩蘭、干姜等）聯合二甲雙胍治療2型糖尿病40例，研究其胰高血糖素樣肽1（GLP－1）對胃腸功能調節的變化。結果顯示，二者聯合治療可以明顯降低血糖及HbA1c水平，同時證明化濁解毒方能顯著促進空腹GLP－1分泌，改善患者臨床癥狀和體征，通過“胃—腸—胰島軸”整體調節胃腸功能和高血糖狀態，佐證了糖尿病胃輕癱為血濁化生濁毒所致。

3.5 糖尿病腎病 糖尿病腎病起病隱匿，病情兇險，早期出現尿微量蛋白，晚期則會出現腎功能受損甚至尿毒癥。我們依據血濁理論分析認為，消渴日久，血濁內生，久而化生濁毒，相夾為患。血濁不清純的狀態如若沒有得到很好的控制或正規的治療，往往慢性遷延，初起病位在上焦、中焦，病輕易愈，病程久后，濁毒隨經脈、血液入腎，留滯積聚，損傷腎絡，導致氣血運行失常和腎臟功能失調，從而產生糖尿病腎病一系列病理變化。孫潔夢等［17］認為，血濁內蘊進而釀致毒性是糖尿病腎病的病理基礎，濁毒是糖尿病腎病發病機制的關鍵所在。趙偉等［18］將120例2型糖尿病患者按尿白蛋白排泄率（UAER）分為UAER正常組（UAER＜30 mg／24 h）40例、早期糖尿病腎病組（UAER 30～300 mg／24 h）40例、臨床糖尿病腎病組（UAER＞300 mg／24 h）40例，3組均予降糖治療，早期糖尿病腎病組、臨床糖尿病腎病組又分別隨機分為治療組20例和對照組20例，治療組在控制血糖的基礎上予濁毒清顆粒［培力（南寧）藥業有限公司生產］口服，觀察2個月。結果顯示，早期糖尿病腎病組、臨床糖尿病腎病組Hcy水平均較UAER正常組明顯升高（P＜0.05），臨床糖尿病腎病組Hcy水平則較早期糖尿病腎病組明顯升高（P＜0.05），Hcy與UAER呈明顯正相關；濁毒清顆粒治療組較對照組UAER、Hcy明顯降低（P＜0.05）。中醫學認為，高Hcy血癥屬于內生濁邪，是由于腎精虛衰，復因勞欲、或風寒、或飲食等諸因素所傷，引起臟腑功能失調，氣血津液運行失常，Hcy不能正常代謝，停留蓄積于血，阻滯于組織器官，成為具有致病作用的病理產物。Hcy停留于血，是為血濁，日久化生濁毒，敗壞形體，損傷腎絡。說明糖尿病腎病與血濁、濁毒密切相關，佐證了血濁理論的科學性。

小結 目前，我國糖尿病患者總體人數龐大，無論是總體患病率、患病人數，都在持續增長，糖尿病及其產生的多種并發癥不僅影響患者的健康狀況和生活質量，而且對家庭和社會帶來了很大的負面影響。血濁是一個全新的中醫病理概念，貫穿了很多慢性疾病的發展過程，可以作為慢性疾病的啟動因子，也可以作為疾病加重的因素，同時還能作為疾病預后的參考。本研究在對糖尿病胰島素抵抗和糖、脂毒性相關機制的研究基礎上，通過臨床實踐總結摸索，提出2型糖尿病中醫病機新識。糖尿病胰島素抵抗和長期的體內高血糖狀態是人體內由濁致毒的變化過程。依據血濁理論來探討2型糖尿病的發生和發展規律，進一步明確了血濁是2型糖尿病的啟動因素，促發了血糖增高和形成持續高血糖狀態，并貫穿于2型糖尿病發生、發展和形成并發癥的整個過程。在IGR階段，由于飲食不節、七情內傷、房勞過度、環境污染等諸多因素影響，濁邪內生，血的物質構成渾濁和血的循行紊亂，形成輕度血濁，這時雖然出現血糖、血脂等指標的輕度升高，但尚未達到2型糖尿病的診斷標準，亦可無明顯的臨床癥狀。此時當依據“治未病”思想，采取飲食或運動療法或清化血濁治療即可恢復健康。若病情繼續發展，血糖進一步升高，血濁進一步加重，則會阻滯津液循行，氣血失調，濕熱內生，久灼陰液，陰虛燥熱，消渴癥現。行至中期，血濁更重，傷及氣，可致肺腎氣陰兩傷、肝腎陰虧、肺脾不足、心脾兩虛及脾胃氣虛，“三多一少”癥顯，日久還兼血瘀、痰濁，或痰瘀互結，導致血糖持續增高或明顯波動，此期應以化濁行血為基本治法。行至后期，血濁變生濁毒，敗壞形體，糖代謝紊亂明顯，臨床出現心腦血管病變、周圍神經病變、胃和腎臟病變等。用血濁理論詮釋探討2型糖尿病的發生發展規律，豐富了2型糖尿病的病因、病機及治療理論，為2型糖尿病及其并發癥的預防、治療提供了新思路。

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R781.640.25

A

1002－2619（2017） 08－1253－05

2017－01－05）

（本文編輯：曹志娟）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．034

※項目來源：國家自然科學基金項目（編號：81173250）；國家中醫藥管理局中醫學術流派傳承工作室建設項目（編號：LP0115033）1 山東中醫藥大學第一臨床學院2013級碩士研究生，山東 濟南 250011

2 山東中醫藥大學中醫學院2015級碩士研究生，山東 濟南

250011

劉德山（1966—），男，教授，博士研究生導師，博士。從事中西醫結合臨床專業。研究方向：糖尿病及其并發癥的中西醫結合防治。