社區老年人衰弱的研究進展及對我國老年護理的啟示

趙慶慶，張愛華，楊 軍，張金花

社區老年人衰弱的研究進展及對我國老年護理的啟示

趙慶慶，張愛華，楊 軍，張金花

綜述了衰弱的概念、常用測評工具如衰弱量表、埃德蒙衰弱量表、格羅寧根衰弱指數、Tilburg 衰弱指數等，衰弱主要相關因素包括人口和社會經濟因素、營養狀況、認知功能障礙、焦慮與抑郁、失能與共患病;并總結了對我國老年護理的主要啟示。

社區護理;老年人;虛弱;測評工具;營養狀況;認知功能障礙;焦慮;抑郁

目前我國已進入老齡化社會，據統計，到2013年底，我國60歲及以上老年人口20 243萬人，占總人口的14.9%。其中65歲及以上老年人13 161萬人，占總人口的9.7%[1]。而在社區老年人中衰弱的發生率為6.9%～14.9%[2]。衰弱(frailty)在高齡老年人(85歲及以上)中發生率更高，尤其是高齡老年女性占45.1%[3]。老年人作為主要的醫療資源消耗人群，衰弱加劇了其不良健康結局風險，增加了照顧者以及社會養老醫療負擔。因此，全面了解社區衰弱老年人相關因素，制定針對性的預防干預措施，可有效避免或延緩不良結局發生。現就衰弱的研究進展進行綜述，為提升我國老年護理研究和實踐水平提供新視角。

1 衰弱概念

隨著人年齡的增長，機體各個系統功能逐漸減退，生理儲備能力下降，患病概率明顯增加，然而在老年人中還存在這樣一種情況，既不是殘疾，也非健康狀況，我們稱為衰弱。早在1968 年O’Brien等[4]首次提出衰弱概念，指老年人對負性事件過度或不恰當的反應。1988年Winograd等[5]首次將衰弱進行了量化，提出老年人存在 15 個常見老年問題中的1個及以上者為衰弱老人。 此后，衰弱相關的理論模型和定義大量涌現，并逐漸受到研究者關注，成為現代老年醫學的研究熱點之一。目前對于衰弱的定義還沒有科學統一的標準。最為常用的衰弱模型有以下兩種:

1.1 衰弱表型(frailty phenotype，FP) Fried等[6]認為衰弱指老年人生理儲備能力下降和多系統功能失調導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態。其核心是隨著年齡增長各個臟器生理儲備能力下降或出現多種異常，外界很小的刺激就可引起機體顯著的改變，如步速減慢、握力降低、自我感覺疲乏等。Fried把衰弱定義為一種臨床綜合征，并明確了衰弱的臨床表型應包括以下5項中的3項或以上:①不明原因的體質量下降(unintentional weight loss)；②自評疲乏(self-reported exhaustion);③肌力減弱(weak grip strength);④行走速度減慢(slow gait speed);⑤軀體活動量下降(low energy expenditure)。這種定義法把衰弱看作臨床事件(失能、跌倒及死亡等)的前驅狀態，可幫助診斷老年人衰弱綜合征，便于采取措施預防不良事件發生。

1.2 衰弱指數(frailty index，FI) Mitnitski等[7]創立了以健康缺陷累積為根據的衰弱模型，認為人體處于動態平衡。該平衡的維持一方面是健康、良好的態度、有效保持健康的各種措施和各方面的社會支持等的正面因素;另一方面是包括疾病、殘疾、依賴等負性因素。衰弱是負性因素累積超過了正性因素的一種狀態，他們提出來用衰弱指數來量化老年人功能受損程度，這種方式比衰弱表型更加精確地對衰弱進行分級。FI是對現存健康缺失的自我評價，較少關注個體的特殊缺陷，涉及認知功能、情緒、日常生活能力、營養、社會資源等多方面，但它能較好地預測健康、老化和老年人衰弱程度，在臨床病人中應用較為普遍。

2 衰弱常用測評工具

目前衰弱的測評除了以上兩種概念模型可以作為測評工具使用，常用的還有以下幾種:

2.1 衰弱(FRAIL)量表 衰弱量表[8]是在衰弱表型和衰弱指數基礎上由國際營養健康和老年工作組的專家于2008年提出來的，一般臨床中用于篩查老年衰弱人群。該量表根據健康狀況簡表(SF-36)的部分條目以及體重下降和共患病情況，構成了5個條目的量表，包括疲勞(詢問調查對象近1個月是否感覺疲憊，“總是”“大部分時間”“經常”)、耐力(單獨上樓梯有無受限)、行走能力(單獨步行100 m受限情況)、1年來體重下降情況(>5%)、患慢性病情況(>5種);計分從0分～5分，2分以上為衰弱。Woo等[9]在816名香港65歲以上社區老年人中進一步驗證了衰弱量表的可行性，認為該量表可以作為社區衰弱篩查的首選，以制定針對性干預措施降低或阻止失能發生。

2.2 埃德蒙衰弱量表(Edmonton Frail Scale，EFS) EFS由Rolfson等[10]研制的簡易篩查量表，包括 10 個維度、11個條目，認知(讓被試者進行畫鐘試驗)、總體健康狀況、功能獨立性、社會支持、用藥、營養、情緒、失禁和功能表型(起立行走試驗)，總分17分，得分越高衰弱越嚴重。該量表英文版的一致性信度Kappa系數為0.77，內在一致性Cronbach’s α為0.62，因其簡單易操作，更適合門急診病人使用。

2.3 格羅寧根衰弱指數(Groningen Frailty Indicator，GFI) GFI由Peters等[11]研制，主要用于養老護理院和居家老人衰弱情況的評估，共15個條目，分為3個維度，軀體(包括軀體疲勞、聽力、視力、行動能力、各個健康問題)、心理社會(包括焦慮、抑郁和情感孤立)和認知功能。評分從0分～15分，>4分即為有衰弱，需要進行干預。該量表的一致性信度為0.68，被證明有良好的心理學測量特性。

2.4 Tilburg衰弱指數(Tilburg Frailty Indicator，TFI) TFI量表是2010年由Gobbens等[12]研制，用于老年人衰弱狀況自評。該量表共有兩大部分:第一部分包括衰弱的人口學特征、相關因素、生活事件和患慢性病情況等10項;第二部分包含軀體衰弱、心理衰弱和社會衰弱共15項，使用時僅第二部分計分，總分為0分～15分，得分越高衰弱程度越重。英文版Kappa系數為0.79，內在一致性Cronbach’s α系數為0.73。該量表對于老年人殘疾、醫療資源利用和生活質量有較好的預測作用，可以用來分析社區老人的健康資源利用情況并通過采取措施減少衰弱引起的影響。

3 衰弱主要相關因素

目前，衰弱的病因還不清楚，其病理生理改變多認為與氧化損失、端粒縮短、基因改變和細胞衰老以及各種細胞介質失調等有關，涉及神經內分泌失調、肌量減少、炎性反應和細胞因子增加等。衰弱是生理、心理和社會環境共同作用的結果。

3.1 人口和社會經濟因素 衰弱的發生與年齡、性別、種族、收入水平、受教育程度等因素有關。隨著年齡的增長，人體生理功能不同程度下降，如步速減慢、握力降低、自我感覺疲乏等，衰弱就是這些癥狀的綜合表型。美國心血管健康研究組的一項隊列研究顯示，高齡、女性、黑色人種、低收入、低教育水平的人更容易發生衰弱[6]。Lenardt等[13]研究結果表明：衰弱前期步速減慢相關的因素有年齡(60歲～69歲)、低教育水平、自我孤獨感、合并心血管疾病、使用降壓藥物以及肥胖。西班牙Jürschik等[14]對75歲以上的社區老年人的調查研究顯示，良好的社會人際關系、健康的軀體功能是衰弱的保護因素。因此，在制定干預措施時要關注人際關系和社會支持以及研究對象所在的社區環境。

3.2 營養狀況 合理的營養是維持機體正常代謝和生理功能的基本前提和保障。老年人對各種營養物質的吸收和利用逐漸降低，其能量攝入的減少引起肌肉質量和力量的下降，導致體重下降，從而引起衰弱。Bonnefoy等[15]研究指出營養不良是衰弱的主要危險因素之一，列舉了能量、蛋白質、微量營養素、維生素D以及不飽和脂肪酸的攝入量與衰弱關系的有關證據。Boulos等[16]對1 200名65歲以上的社區老人進行的橫斷面調查顯示:營養不良、營養不良風險均與衰弱條目的增加密切相關。因此，在制定衰弱老人干預策略或政策時應充分考慮老年人營養問題，包括能量攝入的推薦量、蛋白質種類和攝入量、各種維生素及微量元素的攝入等。

3.3 認知功能障礙 認知功能障礙與衰弱的關系越來越受到大家的關注。衰弱與認知功能障礙存在正相關且相互影響，形成惡性循環，在歐美等國家和地區也得到了驗證[17]。Auyeung等[18]的一項隊列研究中對認知功能正常的老年人隨訪4年后發現認知功能下降程度與基線時衰弱狀態有關。日本Nishiguchi等[19]對273例社區65歲以上老人的調查結果顯示：衰弱組老人認知功能下降比不衰弱組更顯著。衰弱與認知功能障礙之間存在共同的影響因素，主要有血管性因素、炎癥反應、代謝因素、營養因素等[20]。從社會心理方面，衰弱使老年人活動能力受限、社交減少，從而發生認知功能障礙的風險增加;對于認知功能障礙者，其營養不良和意外傷害風險增加，發生衰弱概率增加。

3.4 焦慮與抑郁 焦慮和抑郁在老年人中較為常見且易被忽視，它們嚴重影響著老年人的生活質量。Ni Mhaolain等[21]對567名60歲以上社區老人調查結果顯示:衰弱前期和衰弱期老人比正常老人焦慮、抑郁得分明顯增高，當校正了年齡、性別和既往病史等因素后，衰弱發生的風險比差異仍有統計學意義，說明衰弱可能與老年人精神健康相關。衰弱是抑郁的強預測因子，兩者共同作用、相互影響并引起一系列不良結局如跌倒、失能、住院等，且抑郁在解釋衰弱引起不良結局風險時起著重要作用。奚興等[22]調查683名社區60歲以上老人后發現：衰弱和抑郁呈正相關，衰弱和衰弱前期老人發生抑郁的風險高于無衰弱老人。

3.5 失能與共患病 衰弱作為老年人常見的臨床綜合征，可引起多種不良結局。衰弱與失能、共患病相互影響，相互交叉，三者單獨或共同影響老年人的健康狀況和生活質量，使老年人不良結局風險增加，給家庭和社會造成巨大的照護壓力。老年人患慢性病的種類、數量、多重用藥和自評健康狀況也是衰弱發生的重要因素。衰弱對老年人不良結局有獨立預測作用，如對跌倒、失能、心血管疾病、住院率和死亡率等的風險預測。Bandeen-Roche等[23]對7 439例65歲以上老人隨訪結果表明：衰弱是失能和高共患率的強預測因子。Lahousse等[24]研究顯示：在調整了年齡、性別和共患病后，衰弱老人比不衰弱老人3年死亡風險顯著增加[風險比(HR)為3.4，95%CI為1.9～6.4]。

4 對我國老年護理的啟示

4.1 拓寬社區衰弱老年人的研究視角 國外關于衰弱的研究較多，基礎研究主要關注衰弱發生的病因和病理生理機制，臨床研究主要是衰弱的診斷標準、衰弱的相關因素進行橫斷面的調查以及衰弱不良風險結局的預測。國內對衰弱的研究目前尚處于起步階段，對老年人衰弱的現狀尚未引起足夠的重視，少數零星的文獻主要是對衰弱的概念探討、衰弱的相關因素調查等。今后應該拓寬社區衰弱老年人研究視角，注重衰弱現狀的評估和篩查，了解衰弱的發生變化過程、不良風險結局和老年人的護理需求，為制定針對性的應對措施提供依據，并倡導個人、家庭、社區和醫療機構以及政府共同參與，制定措施，減少或者延緩社區老年人衰弱的發生發展。

4.2 特定測評工具的研制 目前衰弱的測評工具很多，應用起來較為煩瑣，且標準不統一，國內外學者對衰弱定義未能達成一致，加之測評工具缺乏金標準，各個測評工具沒有界定具體使用場所和評估對象，造成研究者在選擇測評工具時有一定難度，因此加快研制適合我國社區老年人衰弱的測評量表和常模以及簡明快速的評估方法，以符合我國老年人衰弱的評估和護理需求。

4.3 注重干預研究 衰弱的治療尚處于初步探索階段，干預性研究較少，國外多從運動訓練、營養以及對共患病的治療方面進行干預，主要措施有:針對柔韌性、平衡、力量和移動速度進行的鍛煉，而且中度衰弱老人比重度衰弱老人對干預更敏感，因此衰弱的干預要盡可能早進行，如可以對衰弱前期人群進行干預。而綜合干預方法一般由老年醫學家、護理人員、康復治療師和社會工作者等共同參與，包括心理干預、營養治療、家庭社會支持和自我鍛煉等，這將是今后干預的重點。

4.4 加強縱向研究和質性研究 目前國內對衰弱的縱向研究和質性研究較少，今后可以通過開展隊列研究進行不良結局風險如術后并發癥、跌倒、失能、心血管疾病及死亡率等的預測;通過質性研究在老年人真實體驗的基礎上研究老年人衰弱的感受、衰弱的發生變化過程及發展軌跡，以及衰弱發生后的應對方法等，采用質性研究和量性研究相結合的方式來補充單一研究方法的不足，從而真正做到對社區衰弱老年人進行多學科全方位的干預，采取綜合措施減少不良結局發生，促進健康老齡化。

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(本文編輯孫玉梅)

Research progress on frailty of the elderly in community and enlightenment to the elderly nursing in China

Zhao Qingqing,Zhang Aihua,Yang Jun,etal

(School of Nursing,Taishan Medical University,Shandong 271016 China)

This article summarized the concept of frailty and the common assessment tools,which included Frailty Scale,Edmonton Frailty Scale(EFS),Groningen Frailty Indicator(GFI),Tilburg Frailty Indicator(TFI),and so on.The main frailty-related factors were population and socioeconomic factors,nutritional status,cognitive dysfunction,anxiety and depression,and disability and co-morbidity.It summarized main enlightenment for the elderly nursing in China.

community care;elderly;frailty;assessment tools;nutritional status;cognitive dysfunction;anxiety;depression

教育部人文社會科學研究規劃基金項目，編號:15YJAZH105;泰山醫學院高層次課題培育計劃項目，編號:2014GCC17。

趙慶慶，主管護師，碩士研究生在讀，單位:271016，泰山醫學院護理學院;張愛華(通訊作者)、楊軍、張金花單位:271016，泰山醫學院護理學院。

R473.1

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.003

1009-6493(2017)10-1160-04

2016-03-31;

2017-03-03)

引用信息 趙慶慶，張愛華，楊軍，等.社區老年人衰弱的研究進展及對我國老年護理的啟示[J].護理研究，2017，31(10)：1160-1163.