產(chǎn)后抑郁篩查量表的應(yīng)用現(xiàn)狀

王翠雪，羅 陽(yáng)

產(chǎn)后抑郁篩查量表的應(yīng)用現(xiàn)狀

王翠雪，羅 陽(yáng)

對(duì)產(chǎn)后抑郁篩查量表(PDSS)的編制、特征、信效度和相關(guān)參數(shù)進(jìn)行綜合論述,并詳細(xì)闡述目前PDSS在國(guó)外、國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況,為產(chǎn)后抑郁癥臨床篩查工具的進(jìn)一步研究及應(yīng)用提供參考。

產(chǎn)后抑郁癥;篩查量表;信度；效度；應(yīng)用

產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression,PPD)是產(chǎn)婦較為常見的精神心理異常,通常在產(chǎn)后6周內(nèi)第1次發(fā)病,以情感持續(xù)低落為基本特征的一組精神障礙,可伴有思維、行動(dòng)的改變及軀體癥狀的疾病[1]。美國(guó)學(xué)者Pitt于1968年首次提出[2],此后逐漸受到國(guó)際上的普遍重視。PPD對(duì)產(chǎn)婦的身心健康、婚姻和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的影響和危害,同時(shí)又影響著新生兒的情感和智力發(fā)育[3],早期心理干預(yù)則可明顯降低PPD的發(fā)生[4]。PPD發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為10%～20%[5-6],國(guó)內(nèi)報(bào)道為7%～40%[7],近年來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。目前國(guó)際上使用的PPD篩查量表有很多,其中最常用的包括愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburg Postnatal Depression Scale,EPDS)、Beck抑郁量表(Beck Depression Inventory-Ⅱ,BDI-Ⅱ)及產(chǎn)后抑郁篩查量表(Postpartum Depression Screen Scale,PDSS)。現(xiàn)今EPDS及BDI-Ⅱ在國(guó)內(nèi)外研究中應(yīng)用較為廣泛,而關(guān)于PDSS的研究,國(guó)內(nèi)應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究將對(duì)PDSS進(jìn)行綜合詳細(xì)論述,探討其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值,為國(guó)內(nèi)PPD的篩查研究提供參考。

1 量表的編制

PDSS是美國(guó)Storrs大學(xué)護(hù)理學(xué)教授Beck和心理學(xué)教授Gable于2000年共同編訂,專用于篩查產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的自評(píng)量表。該量表是基于Beck前期一系列的資料收集和數(shù)據(jù)的處理分析而開發(fā)和編訂的[8],與1994年美國(guó)精神病學(xué)會(huì)在《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-Ⅳ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)相比是目前較新的PPD篩查量表[9],評(píng)估更多的是產(chǎn)后婦女的內(nèi)心狀態(tài)[10]。該量表是通過(guò)PPD以下定義編制的[11-13]:產(chǎn)后的心境障礙在分娩后第一年的任何時(shí)候都有可能發(fā)生,失控的情緒、思想和行為是患有PPD婦女的基本問(wèn)題,其癥狀包括積極心態(tài)和興趣的消失、不能集中精力、感到孤獨(dú)、沒(méi)有安全感、焦慮、睡眠及飲食困難、犯罪感、羞愧感、強(qiáng)迫思考和有傷害自己和孩子的想法。

2 量表特征

PDSS是專門針對(duì)產(chǎn)婦這一特定人群制定的,由產(chǎn)婦根據(jù)過(guò)去兩周的感受來(lái)填寫各條目,5 min～10 min內(nèi)完成測(cè)量。量表由7個(gè)因子組成,包括睡眠/飲食失調(diào)、焦慮/不安全感、情緒不穩(wěn)定、認(rèn)知障礙、自我迷失、內(nèi)疚/羞恥感和自殘傾向。每個(gè)因子由5個(gè)條目組成,每個(gè)條目的描述分5級(jí),按其不同意或同意的強(qiáng)烈程度排序,即1級(jí)(強(qiáng)烈不同意)、2級(jí)(不同意)、3級(jí)(無(wú)不同意和同意)、4級(jí)(同意)、5級(jí)(強(qiáng)烈同意),采用1分～5分計(jì)分,得分范圍為35分～175分，總條目數(shù)為35條[14]。Condon等[15]在研究中提出：選擇包含較多條目的量表對(duì)PPD的篩查是有利的,是因?yàn)楹Y查工具如果包含的條目較少,那么即使產(chǎn)婦只對(duì)其中1個(gè)或2個(gè)條目的回答發(fā)生變化,都會(huì)使產(chǎn)婦抑郁組或非抑郁組的評(píng)分發(fā)生顯著改變。與EPDS(條目數(shù)為10條)和BDI-Ⅱ(條目數(shù)為21條)比較,PDSS 量表應(yīng)用于產(chǎn)后抑郁篩查可能更優(yōu)于EPDS和BDI-Ⅱ。PDSS只包含了對(duì)消極情緒的測(cè)試,對(duì)PPD早期的焦慮、失眠、激動(dòng)、易激惹和意識(shí)錯(cuò)亂5個(gè)主要癥狀進(jìn)行評(píng)估。而在目前常用3種產(chǎn)后抑郁量表中,PDSS是唯一將這5項(xiàng)癥狀全部包括在內(nèi)的[16],此外也是唯一把“自我迷失”納入到測(cè)量中的[17]。在測(cè)試睡眠不佳的表述中,唯有PDSS 與產(chǎn)婦密切相關(guān)[15],比EPDS和BDI-Ⅱ具有更高的靈敏度[14]。在測(cè)量時(shí)間上,Beck等研究表明PDSS在篩查產(chǎn)后2周～12周抑郁癥婦女方面有良好的心理測(cè)量特性[18],而對(duì)于孕婦及產(chǎn)后時(shí)間<2周的產(chǎn)婦并不適用[19]。此外,PDSS還有其較為簡(jiǎn)短的版本PDSS-SF,這個(gè)簡(jiǎn)短的版本包括7個(gè)條目,每個(gè)條目分別測(cè)量了1個(gè)維度。PDSS-SF是一個(gè)快速而準(zhǔn)確的測(cè)量工具,測(cè)量了PPD癥狀的整體水平,因此被認(rèn)為是有益的工具[20]。這些項(xiàng)目與原版本量表中的7個(gè)維度展示出了高度相關(guān)(r=0.91),總分?jǐn)?shù)范圍為7分～35分。和完整的PDSS相比較,展示出了較為相近的信度和效度[13]。使用易讀性指數(shù)(Flesch指數(shù))評(píng)價(jià)PDSS,得分為91.9分,能夠讓人非常容易地理解條目?jī)?nèi)容[15]。

3 量表信度、效度以及相關(guān)參數(shù)

3.1 信度和效度 信度是評(píng)價(jià)量表的精密度、穩(wěn)定性和一致性的,常用的指標(biāo)有重測(cè)系數(shù)、分半系數(shù)和Cronbach’s α系數(shù)。Cronbach’s α系數(shù)代表問(wèn)卷?xiàng)l目的內(nèi)部一致性,此值越高一致性越好,Cronbach’s α系數(shù)越接近1信度越好,越接近0信度越差。一般認(rèn)為Cronbach’s α系數(shù)應(yīng)達(dá)到0.70以上[21]。Beck等[18]通過(guò)對(duì)平均產(chǎn)后6周的525例初產(chǎn)婦調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),各因子Cronbach’s α系數(shù)分別為0.83(睡眠/飲食失調(diào)和焦慮/不安全感)、0.89(情緒不穩(wěn)定和內(nèi)疚/羞恥感)、0.91(精神不穩(wěn)定)、0.93(自殘傾向)和 0.94(自我迷失),內(nèi)部一致性較好。

效度是評(píng)價(jià)量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性,即測(cè)定值與目標(biāo)真實(shí)值的偏差大小。Beck等[18]采用驗(yàn)證性因子分析和項(xiàng)目反應(yīng)理論對(duì)PDSS的結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行檢驗(yàn),產(chǎn)生7個(gè)公因子,35個(gè)條目因子負(fù)荷在0.62～0.92之間,而且所有條目在相應(yīng)因子上的因子負(fù)荷接近或超過(guò)0.70,因子分析說(shuō)明問(wèn)卷結(jié)構(gòu)清晰,具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.2 臨界值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值 適宜的臨界值是提高量表篩檢效能、增強(qiáng)量表對(duì)所測(cè)定內(nèi)容敏感度的基本前提。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predict value,PPV)是指陽(yáng)性結(jié)果中真正有病的概率;陰性預(yù)測(cè)值(negative predict value,NPV)是指陰性結(jié)果中真正無(wú)疾病的概率。陰性預(yù)測(cè)值越大,篩查結(jié)果陰性時(shí)排除患病的把握就很大。對(duì)于PPD臨床研究表明:假陰性要比假陽(yáng)性所造成的后果更嚴(yán)重[22],在臨床篩查中應(yīng)選擇靈敏度高、陰性預(yù)測(cè)值高的工具。臨界值的確定應(yīng)該綜合考慮靈敏度和特異度、假陽(yáng)性與假陰性兩者后果之間的權(quán)衡、該疾病在特定人群中的發(fā)病率等方面[23]。常用ROC曲線用來(lái)表達(dá)靈敏度和特異度的關(guān)系,一般應(yīng)選擇曲線上盡量靠近左上角的截?cái)帱c(diǎn)作為臨界值,此時(shí)靈敏度和特異度均較好,誤診率和漏診率最小[21]。

Beck等[19]對(duì)150例產(chǎn)后第6周的初產(chǎn)婦篩查研究結(jié)果顯示：以70分作為臨界值可以減少6%的假陰性結(jié)果,然而同時(shí)多達(dá)16%的非抑郁狀態(tài)的產(chǎn)婦將會(huì)有一個(gè)假陽(yáng)性結(jié)果,ROC曲線下面積為0.978,提示其價(jià)值較高。因此英文原版一般以總分≥60分作為篩查輕微或嚴(yán)重PPD病人的臨界值,靈敏度為0.91,特異度為0.72,PPV為0.59,NPV為0.95;用總分≥80分作為篩查嚴(yán)重PPD病人的臨界值,靈敏度為0.94,特異度為0.98,PPV為0.90,NPV為0.99[15,19]。

3.3 與EPDS和BDI-Ⅱ的比較 Beck等[17]在2001年為了驗(yàn)證PDSS的優(yōu)越性,與EPDS 、BDI-Ⅱ一起進(jìn)行PPD篩查。結(jié)果顯示年齡、種族、婚姻狀況、胎次、生產(chǎn)方式和分娩時(shí)的麻醉等對(duì)診斷PPD沒(méi)有顯著的差異。PDSS量表中7個(gè)因子的Cronbach’s α系數(shù)為0.80～0.91。而EPDS量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89[24],BDI-Ⅱ量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91[14]。Beck等還發(fā)現(xiàn)PDSS在靈敏度與特異度的組合、對(duì)PPD抑郁程度的判定方面上都優(yōu)于EPDS和BDI[15],BDI-Ⅱ不能區(qū)分正常的產(chǎn)后表現(xiàn)(如睡眠、精力、體重、食欲、性欲的改變)和抑郁癥狀,且對(duì)高發(fā)的輕度抑郁很不敏感[15];而EPDS和PDSS不包括那些可能僅暗示身體不適的癥狀,從而不會(huì)混淆抑郁與產(chǎn)后身體的正常反應(yīng)。此外和EPDS相比較,PDSS展示出了更好的可靠性和有效性[15]。在每個(gè)評(píng)價(jià)領(lǐng)域中,PDSS都提供特定的關(guān)于受訪者的臨床狀態(tài)的信息。這種參考對(duì)于醫(yī)生、助產(chǎn)士和護(hù)士都是非常有用的,因?yàn)榭梢栽u(píng)價(jià)具體領(lǐng)域,臨床醫(yī)生由此可以采取特定的、適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)措施[25]。

4 量表應(yīng)用

PDSS能全面地篩查PPD癥狀,且具有良好的心理測(cè)量學(xué)特性,研究者對(duì)它的研究興趣日益增加。西班牙、葡萄牙、泰國(guó)、土耳其、中國(guó)等都將PDSS翻譯成適合自己國(guó)家的版本,并對(duì)其臨床性能進(jìn)行了測(cè)定[21]。

4.1 國(guó)外應(yīng)用情況 Beck等[20]在2003年用西班牙版本PDSS對(duì)377例產(chǎn)后2周～12周的美國(guó)產(chǎn)婦進(jìn)行了測(cè)定。研究顯示：總量表的Cronbach’s α系數(shù)是0.95,各因子Cronbach’s α系數(shù)從0.76～0.90[20]。采用驗(yàn)證性因子分析,結(jié)果表明與量表原作者所設(shè)想的7個(gè)因子結(jié)構(gòu)模型相符合。推薦以總分≥60分作為篩查輕微或嚴(yán)重PPD 病人的臨界值,靈敏度為0.84,特異度為0.84,PPV為0.75,NPV為0.90。與PDSS 量表最初的英文版本相比,西班牙語(yǔ)版本的心理測(cè)量的分值稍稍偏低,但是在可接受的范圍之內(nèi)。Beck等[26]為了研究西班牙人群文化交流和產(chǎn)后抑郁癥狀與診斷PPD之間的關(guān)系,通過(guò)PDSS量表和文化交流量表測(cè)試,研究發(fā)現(xiàn)文化交流和PPD之間沒(méi)有關(guān)聯(lián),而在種族和分娩方式上差異有顯著性,單身媽媽成為PPD的一個(gè)顯著危險(xiǎn)因素。Cantilino等[10]對(duì)葡萄牙語(yǔ)版本PDSS的測(cè)定結(jié)果顯示：總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.95,在篩查PPD方面具有良好的信效度,推薦總分≥102分作為篩查嚴(yán)重PPD的最佳臨界值,靈敏度為0.94,特異度為0.95,PPV為0.75,NPV為0.99。Zubaran等[27]的葡萄牙語(yǔ)版本采用的是探索性因子分析,得出的結(jié)構(gòu)與原量表都有所不同,對(duì)于所得模型的適用性,還有待于進(jìn)一步地驗(yàn)證分析。而Cantilino等[10,28]所測(cè)量的有關(guān)葡萄牙版本的研究中沒(méi)有對(duì)量表進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度的評(píng)價(jià)。Vittayanont等[29]對(duì)泰語(yǔ)版本PDSS的測(cè)定結(jié)果顯示：該版本的PDSS同樣具有良好的信效度,并推薦以總分≥51分作為篩查輕微或嚴(yán)重PPD病人的臨界值,以總分≥90分作為篩查嚴(yán)重PPD病人的臨界值,被認(rèn)為是一種有用的、有益的PPD測(cè)量工具。Karacam等[30]對(duì)土耳其版本PDSS的測(cè)定結(jié)果顯示：總量表重測(cè)信度為0.86,Cronbach’s α系數(shù)為0.94,各因子Cronbach’s α系數(shù)為0.58～0.89,但有兩個(gè)因子的系數(shù)分別為0.63和0.58,這可能是因?yàn)檫@兩個(gè)因子所包含的條目較少的緣故。另外研究者采用探索性因子分析,得出的結(jié)構(gòu)與原量表都有所不同,還有待于進(jìn)一步的研究分析。該版本PDSS與EPDS、BDI-Ⅱ有著很強(qiáng)的相關(guān)性,在土耳其可以進(jìn)行廣泛應(yīng)用。

4.2 國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況 李榕等[31]在2009年發(fā)表了中文版PDSS研譯和評(píng)價(jià)的文章。用研譯的中文版PDSS對(duì)550例烏魯木齊市健康初產(chǎn)婦進(jìn)行測(cè)量結(jié)果顯示：該版本PDSS對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后3 d～5 d時(shí)進(jìn)行測(cè)量,有令人滿意的信度和結(jié)構(gòu)效度。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.91,各因子的Cronbach’s α系數(shù)為0.87～0.92,分半信度較好；因子分析后產(chǎn)生7個(gè)公因子,與原作者的理論結(jié)構(gòu)相一致。但因調(diào)查范圍存在局限性,在推廣使用之前,還需更大范圍和樣本量來(lái)進(jìn)一步地驗(yàn)證。有研究于2010年通過(guò)Brislin翻譯模式和項(xiàng)目的分析與篩選,形成C-PDSS[32]。C-PDSS由35個(gè)條目組成,建立了其心理特性。對(duì)長(zhǎng)沙市產(chǎn)后12周的母親387例進(jìn)行了調(diào)查,采用探索性因子分析后確定了7個(gè)因子,共解釋了總變異的75.25%。這7個(gè)因子分別命名為自我混感、自殘傾向、情緒不穩(wěn)定、內(nèi)癡羞恥感、睡眠紊亂、焦慮/不安全感、飲食失調(diào)。總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.96,各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.81～0.95,總體組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.79。確立篩查輕度PPD和重度PPD的臨界值分別為76.5分(靈敏度為0.97,特異度為0.87)和98分(靈敏度為0.87,特異度為0.97)。臨界值高于原作者的研究,但比Cantilino等[10]的研究結(jié)果低(臨界值為102分)。C-PDSS的同質(zhì)信度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度及效標(biāo)效度都達(dá)到了心理測(cè)量學(xué)的要求,重測(cè)信度稍差。但仍需要進(jìn)一步大范圍的研究,以確立中國(guó)的調(diào)查常模。高明等[33]對(duì)C-PDSS和EPDS在PPD篩查比較研究中發(fā)現(xiàn)：兩種量表在靈敏度、特異度和PPV差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PDSS的靈敏度、特異度比EPDS要好,具有較好的PPD篩檢價(jià)值,是早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁病人的簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確的篩查工具。同劉梅等[34]的研究結(jié)果一致。

雖然PDSS的初衷是用來(lái)篩查產(chǎn)后抑郁的量表,但有關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于產(chǎn)前抑郁的篩查也是具有一定的可靠性和有效性[35]。有學(xué)者聯(lián)合使用PDSS和EPDS對(duì)具有產(chǎn)科并發(fā)癥的孕婦開展調(diào)查,以測(cè)定產(chǎn)前抑郁情況，調(diào)查結(jié)果顯示PDSS和EPDS的總分具有強(qiáng)烈的相關(guān)性(r=0.652,P=0.000)[36]。每個(gè)測(cè)量工具都能夠很好地測(cè)定抑郁情況,但PDSS比EPDS具有更好的心理學(xué)特性。EPDS和PDSS對(duì)于測(cè)定具有產(chǎn)科并發(fā)癥的孕婦產(chǎn)前抑郁情況都是可靠的測(cè)量工具。如果聯(lián)合使用時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮降低臨界值來(lái)減少誤診率,提高篩選的有效性。

5 小結(jié)

目前國(guó)際上對(duì)于PPD的研究較多,但因研究設(shè)計(jì)、研究工具與標(biāo)準(zhǔn)、樣本大小、研究時(shí)段不同,PPD的測(cè)量陽(yáng)性率也存在差異。選擇PPD篩查測(cè)評(píng)工具時(shí),應(yīng)充分考慮工具是否具有針對(duì)性、信效度、簡(jiǎn)易性和實(shí)用性等。在我國(guó),雖然EPDS被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后抑郁篩查,但由于EPDS沒(méi)有把產(chǎn)后抑郁病人的一些心理特征包括在內(nèi),因此不能全面反映產(chǎn)婦的抑郁狀況。與EPDS和BDI-Ⅱ相比,PDSS具有較好的產(chǎn)后篩檢價(jià)值[33]。但是由于該量表引入我國(guó)時(shí)間尚短,使用經(jīng)驗(yàn)不足,需要更多樣本的臨床驗(yàn)證。在今后的臨床工作和研究過(guò)程中,應(yīng)根據(jù)我國(guó)國(guó)情,針對(duì)不同年齡、不同文化程度及不同地域特征進(jìn)一步細(xì)化研究,使得PDSS中文版的臨床篩查更具價(jià)值,更加科學(xué)合理。

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(本文編輯孫玉梅)

Application status quo analysis of Postpartum Depression Screening Scale

Wang Cuixue,Luo Yang

(Xiang Ya Nursing School,Central South University,Hunan 410012 China)

This article comprehensively reviewed the preparation,characteristics,reliability and validity,and other related parameters of the Postpartum Depression Screening Scale(PDSS).It elaborated the application status quo of PDSS at home and abroad,in order to provide reference for further research and application of at home it.

postpartum depression;screening scale;reliability;validity;application

湖南省科技廳資助項(xiàng)目,編號(hào):2013SK3072。

王翠雪,碩士研究生在讀,單位:410012，中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院;羅陽(yáng)(通訊作者)單位:410012,中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院。

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.004

1009-6493(2017)10-1163-04

2016-04-24;

2017-01-09)

引用信息 王翠雪，羅陽(yáng).產(chǎn)后抑郁篩查量表的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2017，31(10)：1163-1166.