王暴魁“清熱涼血”法治療糖尿病腎病經驗介紹

閆凱 溫喬 謝璇 蔡月茹 王欣然 盧安明 馬重陽

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王暴魁“清熱涼血”法治療糖尿病腎病經驗介紹

閆凱 溫喬 謝璇 蔡月茹 王欣然 盧安明 馬重陽

糖尿病腎病已成為導致終末期腎臟病的主要病因之一，王暴魁教授提出糖尿病腎病的主要病機是“血熱”，應用中西結合進行辨析，臨證應首辨“血熱”，治療需謹守病機，分期論治，才能收獲良效。

糖尿病腎?。?清熱涼血； 經驗； 血熱； 王暴魁

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病的重要并發癥，目前已成為導致終末期腎臟病的主要病因之一。西醫在治療DKD方面確有一定療效，但尚不能有效阻止病情的進展及惡化。近年來，隨著中醫對于DKD研究的不斷深入，中醫在延緩DKD病情進展方面取得了一定成效，并初步顯示出其優勢[1]。王暴魁教授師承名老中醫張琪教授、李輔仁教授，且長期從事DKD等腎臟疾病的臨床和科研工作，對于DKD的病因病機分析有其獨到認識，認為“血熱”是其主要病因病機，臨床應用“清熱涼血”法治療，療效確切，并積累了豐富的經驗?，F筆者對王暴魁教授治療DKD經驗進行介紹，以供同道參考。

1 中西結合，首辨血熱

目前，對于DKD的病因病機認識多以“陰虛為本、燥熱為標”為主，但是王暴魁教授通過多年臨床發現，DKD患者大多具有形體壯實、聲音洪亮的陽性體質，亦有脾氣急躁、喜進涼飲食、舌紅、脈象洪滑有力等“血熱”為主的癥狀體征，所以提出DKD的病因病機應為“血熱”，臨證則應首辨“血熱”，不能辨出“血熱”病機，則療效不佳。其實早在《黃帝內經》中就有論述，《素問·氣厥論》曰“心移熱于肺，傳為鬲消”，《靈樞·五變》：“血脈不行，轉而為熱，故為消癉?！笨梢姡把獰帷睉荄KD的基本病因病機。王教授臨證以“清熱涼血”為首選治法，收效頗佳。

同時，王教授還將關于DKD的中西醫生理、病理有機地結合起來進行思辨[2]?！端貑枴つ嬲{論》言“腎者水臟”，從氣血屬性而論當為血分，如溫病以下焦肝腎論營血分，所以邪入于腎，即是邪入陰血；西醫生理學指出，安靜狀態下兩腎血流量可達1200 mL/min，約為心輸出量的1/4，可見腎臟血液供應的豐富，腎臟與血液關系的密切。而且，DKD患者尿蛋白、血肌酐、血尿素氮增長迅速，病情惡化較快，是熱邪急迫，加劇進展的表現。微觀而言，DKD病理可見腎小球高內壓、高濾過、高灌注、體積增大等陽熱亢盛的表現，亦提示著“血熱”的病機。此外，王教授認為導致DKD的“血熱”因其致病的特殊性，而應將其命名為“消渴熱”，以區別其他的血熱，可供同道商榷?？梢姡瑥闹形麽t結合的角度進行辨別可知，“血熱”是DKD不可忽視的主導病因，“熱邪傷腎”當是其基本病機。

2 謹守病機，分期論治

王教授認為對于DKD的治療，辨病論治至關重要，因為DKD表現出的癥狀、體征以及證候可有多種變化，而其基本的病因病機則不離“血熱”，其治法亦不離“清熱涼血”，DKD病機明確，專藥良效，所以臨床可以在診斷明確的情況下，以辨病論治為主，同時結合辨證、辨癥論治。有時，甚至無需辨證及癥，亦可見效。謹守病機，辨病論治，還可不被復雜的臨床表現所干擾，“撥開云霧見青天”，以“清熱涼血”法總領全局。

王教授參考現代醫學分期并結合臨床經驗，主張將DKD分為早期、中期、后期，三期均不離“血熱”病機，均不失“清熱涼血”。早期血熱襲腎，患者出現腎小球濾過率增高、脈象洪滑、舌紅等血熱的表現，治以清熱涼血為主，加重清熱藥物的運用，選用黃連、葛根、生地黃、黃芩等，其中，黃連苦寒、清熱涼血瀉火。晉朝《肘后方》即載“黃連治療消渴”。王教授認為黃連為治療DKD的特效藥，其清DKD的“血熱”效果尤佳?，F代藥理研究也表明，黃連中的生物堿類化合物，有降血糖、降尿蛋白、保護腎臟的作用[3]。生地黃甘寒，清熱涼血；葛根甘涼，清熱生津；黃芩苦寒，清熱瀉火?，F代藥理研究證明上述藥物亦均有降血糖、保護腎臟的作用[4-6]。中期血熱客腎，患者蛋白尿明顯，仍應以清熱涼血為主法，同時，應兼顧祛風、健脾、活血的運用，配伍青風藤、穿山龍等祛風散邪，蒼術、炒白術等健脾助運，桃仁、丹參等活血化瘀。后期血熱駐腎、陰陽虧虛，患者腎小球濾過率明顯降低，同時出現乏力、脈象濡弱、舌淡等虛象，此時應以補虛為主，但不失清熱涼血，同時兼顧清濁、活血等，加減配伍金匱腎氣丸合下瘀血湯。

3 驗案舉隅

患者，男，67歲，初診時間：2015年7月15日?；颊?1年前于當地醫院診斷為“2型糖尿病”，9年前查尿常規示尿蛋白(++)，現代醫學診斷為“糖尿病腎病”，常規治療效果不顯。輔助檢查示：2015年7月1日查24小時尿蛋白定量：0.958 g/24小時(24小時尿量：2800 mL)；2015年6月25日查血生化：白蛋白：43 g/L，尿素氮：7.43 mmol/L，肌酐：75 μmol/L，內生肌酐清除率≈92.18 mL/min?？滔掳Y見：夜尿2～3次，口臭，乏力，納眠可，大便調。舌黯紅，苔薄白滑膩，中有剝苔，脈滑。中醫診斷：消渴病，消渴病腎病，血熱證；西醫診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病Ⅳ期。治則：清熱涼血。方藥：黃連15 g、葛根40 g、生地黃20 g、黃芩6 g、穿山龍30 g、雞血藤30 g、豨薟草30 g、青風藤10 g、土鱉蟲10 g、丹參15 g、桃仁30 g、郁金10 g、生大黃3 g、山茱萸20 g、生黃芪30 g、醋鱉甲10 g、龜板10 g、佩蘭3 g、白芷3 g、漢防己10 g，14劑，水煎分兩次服，日1劑。

復診時間：2015年8月20日?？滔掳Y見：體力改善，夜尿同前，舌淡紅，苔薄白滑，脈沉弦滑。輔助檢查：2015年8月20日查24小時尿蛋白定量：0.030 g/24小時(24小時尿量：3000 mL)。自訴血糖控制尚可。守上方不變，14劑，服法同前。

按 本案中，根據患者病史和理化檢查，可明確診斷糖尿病腎?、羝?，“血熱”病機明確，治法以“清熱涼血”為主，配伍祛風、活血、扶正等法，藥用黃連、生地黃、葛根、黃芩為主，清熱涼血，首服其主。同時，用穿山龍、豨薟草、青風藤祛風散邪，配雞血藤養血息風；桃仁、丹參、郁金活血化瘀；土鱉蟲、醋鱉甲剔絡散結；患者年老，加之熱邪損耗日久，所以用山茱萸、生黃芪、龜板、醋鱉甲補腎扶正祛邪；患者表現為口臭、舌苔滑膩，提示濕熱濁毒的存在，加用佩蘭、白芷、防己芳香除穢、化濕去濁，生大黃去宛陳莝、代謝陳新。全方合用，共奏清熱涼血、扶正祛風、活血利濕之功。治療后患者癥狀有所改善，尿蛋白下降至正常范圍，效果可觀。此外需要提示的是，雖然患者臨床治愈，但是“血熱”還未徹底祛除，仍然需要長期鞏固治療。

4 結語

目前，DKD患病率正呈現逐年上升趨勢，如何更好地延緩DKD的發生、發展是亟待解決的難題。王暴魁教授結合多年臨床經驗，提出臨床診治DKD可以通過中西醫結合進行辨析，謹守DKD“血熱”的基本病因病機，應用“清熱涼血”法為主，分期進行治療，且臨床療效顯著。以上為筆者對王暴魁教授治療DKD經驗的總結，以饗同道。

[1] 蘇春燕.中醫分期辨治提高糖尿病腎病達標水平及改善腎小管損害的臨床研究[D].北京：中國中醫科學院,2013.

[2] 李夢涵. 糖尿病腎?、蟆ⅱ羝谛慕浹獰岵C研究[D].北京：北京中醫藥大學,2012.

[3] 王利紅,唐文照,辛義周. 黃連中生物堿成分及藥理作用研究進展[J]. 山東中醫藥大學學報,2015,(4):389-392.

[4] 李紅偉,孟祥樂. 地黃化學成分及其藥理作用研究進展[J]. 藥物評價研究,2015,(2):218-228.

[5] 楚紀明,馬樹運,李海峰,等. 葛根有效成分及其藥理作用研究進展[J]. 食品與藥品,2015,17(2):142-146.

[6] 張瑜,武斌,許建衛. 黃芩藥理作用的研究進展[J]. 醫學綜述,2013,19(6):1091-1093.

(本文編輯： 韓虹娟)

·名醫心鑒·

北京市大學生科學研究與創業行動計劃(2015-BJGJ-1525)

100043 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院京西院區中醫科(閆凱)；北京中醫藥大學東方醫院腎病科[謝璇、蔡月茹(碩士研究生)、王欣然(碩士研究生)、盧安明(碩士研究生)] ；北京中醫藥大學第二臨床醫學院[溫喬(本科生)] ；北京中醫藥大學基礎醫學院[馬重陽(博士研究生)]

閆凱(1990- )，碩士，住院醫師。研究方向：腎臟病的中西醫結合治療。E-mail:292524244@qq.com

謝璇(1982- )，女，博士，主治醫師。研究方向：腎臟病的中西醫結合治療。E-mail: xiexuan807@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.019

2016-04-10)