高社光教授防治頸動脈粥樣硬化斑塊的臨床經驗※

李海英 楊 楊 胡翠平

(河北省邯鄲市中醫院腦二科， 河北 邯鄲 056000)

高社光教授防治頸動脈粥樣硬化斑塊的臨床經驗※

李海英 楊 楊△胡翠平

(河北省邯鄲市中醫院腦二科， 河北 邯鄲 056000)

目前臨床上西醫對于頸動脈粥樣硬化斑塊的治療尚無特效藥物，高社光教授總結多年的經驗認為,該病中醫病因病機多為痰濁瘀血互結于脈道所致，治療注重辨病與辨證相結合，以通絡活血、化痰為法，兼以補氣、泄濁、散結、解毒，自擬化斑通絡方治療頸動脈粥樣硬化斑塊，療效顯著。

動脈硬化；頸動脈；中醫藥療法;名醫經驗；高社光

高社光(1955—)，主任中醫師，教授，天津中醫藥大學(師承)博士研究生導師，河北醫科大學碩士研究生導師，第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國及河北省第二批優秀中醫臨床人才指導老師，享受國務院特殊津貼專家。高教授臨床經驗豐富，善用經典，思路獨特，古方今用，在心腦血管病的防治方面有獨到見解。

缺血性腦血管疾病是臨床常見病，頸動脈粥樣硬化斑塊形成作為缺血性腦血管病病因，越來越受人們重視。國外人群前瞻性研究證明頸動脈粥樣硬化斑塊和內膜增厚與繼發的卒中時間有密切聯系[1]。研究認為頸部血管病變，特別是頸動脈粥樣硬化斑塊形成應視為腦梗死的前兆，兩者有明顯的相關性[2]。因此，研究頸動脈粥樣硬化斑塊的治療對于預防腦血管疾病有很好的臨床意義。我們有幸跟師臨證，親聆教誨，總結了高教授運用中醫中藥防治頸動脈粥樣硬化斑塊的方法，并闡明其病因病機、治則處方與配伍關系。現將高教授防治頸動脈粥樣硬化斑塊經驗總結如下。

1 讀經典，審病因，明病理

中醫學無動脈粥樣硬化斑塊這一病名,但有關證候、病因病機在歷代文獻中早有記載,相關病癥多散見于中醫學心痛、心痹、真心痛、心悸、痰飲、眩暈、中風等范疇中[3]。其病因復雜，多與年齡、七情、勞倦、飲食等相關。病機多屬本虛標實之證，主要包括以下幾個方面：①飲食不節；②喜嗜煙酒；③素體虛弱；④七情內傷；⑤稟賦不足；⑥年老體衰。高教授認為，嗜食膏粱厚味，損傷脾胃，運化功能失調，新生痰濁，氣血失和，痰濁瘀血互結內生濁毒、瘀毒是本病主要病機。痰濁日久則生瘀，痰瘀互結而致濁毒內生，壅塞脈絡，從而誘發動脈粥樣硬化斑塊的發生。《素問·痹論》曰：“病久入深, 榮衛之行澀，經絡時疏, 故不通。”葉天士《臨證指南醫案》曰“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀，初為氣結在經，久則血傷入絡。”同時，高教授指出瘀血與痰濁互為致病因素，又互為病理產物。《血證論》指出“瘀血既久，亦能化為痰水”，又《諸病源候論》曰“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”；痰濁、瘀血二者相互交結為患，故動脈粥樣硬化斑塊患者的臨床表現為痰瘀閉阻血脈，從而形成的痰、瘀、毒相互交結的病理局面[4]。正如《雜病源流犀燭·痰飲源流》所說：“人自初生，以至臨死，皆有痰。……而其為物，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。試罕譬之，正如云霧之在天壤，無根底，無歸宿，來去無端，聚散靡定。火動則生，氣滯則盛，風鼓則涌，變怪百端，故痰為諸病之源，怪病皆由痰成也。”

現代醫學研究發現，動脈粥樣硬化斑塊的發生發展，以動脈壁內皮細胞損傷為始動因素，血小板黏附聚集、脂質浸入、動脈壁彈性纖維破壞，引起動脈血管狹窄為病理結局[5]。高教授認為內皮細胞損傷是由痰致瘀的主要病理特征，脂質代謝紊亂的內外因素是痰瘀共同為病的病因所在。可見痰瘀是動脈硬化的關鍵病理因素，痰瘀阻絡是動脈硬化的發展趨勢。

2 遵古訓，創治則，擬新方

高教授根據多年臨床經驗分析認為動脈粥樣硬化斑塊以痰瘀互結、氣血失和為主要病機，提出以“通、化”為原則，通絡活血、化痰為治療大法，根據不同證型佐以補氣、滋陰、解毒等藥物，強調中醫整體治療，發揮中藥的多層面、多靶點藥效特點，重視臨床治療病證結合，與西醫治療相結合，優勢互補，從而達到對易損斑塊的 “穩斑”“消斑”“防斑”的治療效果。痰瘀同治貫穿于疾病始終，從而進一步防止動脈粥樣硬化斑塊所致心腦血管疾病及意外事件的發生。

高教授根據病因病機,自擬化斑通絡方以通絡活血、化痰。藥物組成： 水蛭、三七、地龍、浙貝母、琥珀粉、冰片。并四診合參隨證加減，如氣虛者加黃芪、當歸；氣滯者加陳皮、柴胡；陰虛者加枸杞子、女貞子、生地黃、石斛、黃精；痰濁者加瓜蔞、薤白、陳皮、半夏；濁毒者加黃連、蒲公英、薏苡仁、土茯苓等。本方以水蛭為君藥，破血，逐瘀，通經，配以地龍、三七為臣，地龍活血通絡，三七既能活血也能止血。三藥合用使其活血而不出血，化瘀而不傷正，通絡活血，使血行不滯。浙貝母為佐，清熱化痰，開郁散結，琥珀粉入心、肝血分，活血通經，散瘀消瘕，與上四藥合用，共收通絡活血、化痰散結之效。冰片辛、苦、微寒，為使藥，引藥上行，《本草綱目》言“冰片……通諸竅，散郁火”，可清開散濁。

現代藥理研究表明，水蛭及其唾液腺中提取出的水蛭素是迄今為止所發現的最強的天然凝血酶特異性抑制劑，同時水蛭能夠降低頸動脈內膜中層厚度、斑塊面積、不穩定斑塊數量等，有助于頸動脈斑塊的穩定[6]。三七能降低血清總膽固醇,對主動脈壁的總膽固醇和總脂質也有減少作用,致使斑塊消退[7]。此外，袁志丘等[8]的實驗也表明三七總皂苷有穩定斑塊的作用，侯家玉[9]研究表明地龍通過抗凝促纖溶、抑制血小板聚集實現抗血栓形成的作用。

3 典型病例

例1 王某，女，54 歲。2014-08-02初診。頭暈、昏蒙不清1周。刻診：頭暈，昏蒙不清，伴胸悶惡心，納呆，夜寐可，小便灼痛，大便干數日未解，唇色紫，舌黯紅，苔黃膩，脈滑數。否認原發性高血壓病史、冠心病病史及藥物過敏史。頸動脈彩超示雙側頸動脈內膜增厚，頸動脈內膜中層厚度最厚約1.6 mm，右側頸動脈分叉處可見一低回聲斑塊，約1.6 cm×0.7 cm。血脂示總膽固醇5.94 mmol/L、甘油三酯2.19 mmol/L，余未見明顯異常。四診合參，中醫診斷為眩暈，辨證屬痰瘀濁毒，閉阻經絡。治宜通絡活血，化痰解毒。方選化斑通絡方加減: 三七3 g，水蛭8 g，地龍12 g，浙貝母15 g，琥珀粉3 g，冰片1.5 g，薏苡仁30 g，黃連6 g，土茯苓15 g，瓜蔞10 g，薤白6 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服。2014-08-09二診，昏蒙不清減輕，胸悶、惡心緩解，納呆、小便灼痛好轉，苔黃膩漸退，此為濁毒漸去，痰瘀得除，從而達到血行痰化的目的。守前方去土茯苓，加當歸15 g，繼服1周。2014-08-16三診，諸癥不顯，無特殊不適，舌淡黯，苔白略膩，脈弦。守前方去黃連、薤白，加丹參15 g，繼服1周。2014-08-23四診，病情改善明顯，此乃藥證相合，繼予前方隨診加減，稍予調整去瓜蔞，加川芎10 g，繼服1個月。2014-09-25復查肝功能、血脂均未見明顯異常。繼續調治5個月，復查頸動脈彩超示雙側頸動脈內膜中層厚度最厚約1.1 mm，右側頸動脈分叉處可見一低回聲斑塊，約0.5 cm×0.1 cm，斑塊明顯減小，血流暢。囑繼續服用原方藥，以鞏固治療。2015-05-20復查頸動脈彩超示雙側頸動脈內膜中層厚度最厚約1.1 mm，右側頸動脈分叉處未見斑塊，血流暢。

按：病有輕重緩急，急則治其標，緩則治其本，本病治療當根除病因，消其表象。本例頭暈，胸悶，惡心，納呆，小便灼痛，唇色紫，舌黯紅，苔黃膩，脈滑數，考慮痰瘀濁毒，閉阻經絡，選用化斑通絡方加減。方中水蛭主逐惡血、瘀血，破血積聚，地龍清熱，活血，通絡。水蛭、地龍合用具有較強活血通絡、通經祛痰的功效。三七以根入藥，性溫味辛，因其能夠消腫定痛、活血化瘀，素有“南國仙草”和“金不換”的美稱[10-11]。《本草綱目拾遺》中曾記載：“人參補氣第一，三七補血第一，味同而功亦等，故稱人參三七，為中藥中之最珍貴者。”故方中應用三七補血，活血，化瘀，配以瓜蔞、薤白寬胸理氣、潤腸通便以改善胸悶等癥。薏苡仁、土茯苓健脾，除濕，解毒，配以浙貝母共奏化痰、消斑之功。冰片味辛苦，性涼，無毒，歸心、脾、肺經，有開竅醒神、清熱止痛、散郁火、生肌之效[12]，結合四氣五味的藥性理論，辛“能散、能行”，苦“能泄、能燥、能堅”，及冰片“獨行則勢弱，佐使則有功”的特點，本方中佐以冰片，以起到助行氣血、醒脾開竅、瀉火解毒、軟堅散結的作用。黃連清熱燥濕，瀉火解毒。諸藥合用，相得益彰。由于痰阻氣滯，瘀血內停，形成痰瘀互結之證，而痰濁、瘀血郁久化熱、生毒，故本方通絡、化痰、活血、清熱、解毒并用，臨床應用效果甚佳。此外，現代藥理研究還證實，水蛭具有抗凝、抗血栓形成、改變血液流變性、抗炎、抗增殖和抗纖維化等多種藥理活性[13]。 例2 楊某，男，58 歲。2014-06-16初診。體檢發現頸動脈粥樣硬化斑塊伴高脂血癥。刻診：頭昏頭暈，勞則加劇，周身乏力，食納少，夜寐可，小便頻，大便調，唇色紫，舌黯，苔白膩，脈弦滑。原發性高血壓病史10余年，現口服硝苯地平緩釋片10 mg，日1次，血壓控制在18.67～17.33/12.00～11.33 kPa(140～130/90～85 mmHg)。否認冠心病病史及藥物過敏史。頸動脈彩超示雙側頸動脈內膜增厚，頸動脈內膜中層厚度最厚約1.5 mm，左側頸動脈球部起始處可見一低回聲斑塊，約0.8 cm×0.5 cm。血脂示總膽固醇4.45 mmol/L、甘油三酯3.78 mmol/L，余均在正常范圍。四診合參，中醫診斷為眩暈，辨證屬痰瘀阻絡夾虛。治宜補氣活血通絡，化痰散結。方選化斑通絡方加減: 三七3 g，水蛭10 g，地龍12 g，浙貝母15 g，琥珀粉3 g，冰片1.5 g，黃芪30 g，當歸15 g，焦三仙各15 g，甘草10 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服。2014-06-23二診，頭昏頭暈不顯，周身乏力緩解，納可，苔膩減退，此為氣血雙補，氣血雙行，推動痰濁漸消。守前方去焦三仙，加茯苓10 g、炒僵蠶8 g、姜黃8 g、丹參15 g，繼服1周。2014-06-30三診， 諸癥不顯，無特殊不適，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。患者病情改善明顯，此乃藥證相合，效不更法，繼予前方隨診加減，稍予調整。2014-07-14復查肝功能、血脂均未見明顯異常。繼續調治4個月，2014-12-21復查頸動脈彩超示雙側頸動脈內膜中層厚度最厚約1.0 mm，未見斑塊，血流暢。囑繼續服用原方藥，以鞏固治療，定期復查肝功能、血脂。 按：本例頭昏頭暈，勞則加劇，周身乏力，結合舌苔脈象辨證屬痰瘀阻絡夾虛。本例痰瘀與氣虛并存，血脈艱澀，痰瘀互結而致斑塊形成，阻塞脈道，故治宜補氣活血通絡，化痰散結，方選化斑通絡方加減。本例在化斑通絡方的基礎上加以當歸、黃芪，《景岳全書·本草正》曰：“當歸，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥”，黃芪可補諸虛不足，補氣之要藥，氣行則血行，諸藥合用，標本兼治，氣行血行，血行則痰化瘀散。此外，現代藥理學研究表明，黃芪能有效對血壓進行雙向調節，降低血液黏稠度，緩解動脈粥樣硬化[14]；當歸能降血脂，抑制血小板聚集，有降低血液黏度的作用[9]

4 討 論

頸動脈粥樣硬化是冠心病、缺血性腦血管病等疾病的常見病因，由于其內膜深層的脂肪變性和膽固醇沉積而形成的斑塊則是致病的最危險因素[15]。斑塊形成久之血管易堵塞甚至破裂，引發缺血反應，若脫落進入血管，則極易引發血栓。

高教授根據多年臨床經驗結合頸動脈粥樣硬化斑塊特征，遵循通絡、活血、清熱、消斑原則研制出化斑通絡方，用于治療頸動脈斑塊可獲得滿意療效及安全性。高教授崇尚經典，遵古而不拘泥于古，臨證多推陳出新，結合現代藥理研究，古今結合治療本病，以“通、化”原則，堅持虛則補之、實則瀉之、補而不留邪、攻而不傷正，以達到痰化毒解瘀消之效。化斑通絡方經過長期臨床研究顯示療效顯著[16]。同時高教授主張治病應重早期預防，截斷病機，把握病機之先，審時度勢，因勢利導，靈活掌握病情轉歸，針對性調節藥方劑量，充分發揮中藥多靶點、多途徑整體調節的優勢，積極控制病情，減緩動脈粥樣硬化斑塊的發展直至痊愈。另外，應用中藥防治頸動脈粥樣硬化斑塊價格低廉、經濟實惠，利于患者積極接受治療，依從性較好，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.003

※ 項目來源：河北省中醫藥管理局2016年度中醫藥類科研計劃課題(編號：2016144)

李海英(1969—)，女，主任中醫師，博士。擅長應用中藥、針灸治療中風、頭暈、頭痛、面癱、失眠、耳鳴、耳聾、妊娠嘔吐、產后缺乳、痛經以及中醫內科疑難雜病。

R543.505

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1002-2619(2017)01-0012-04

2016-08-23)

△ 通訊作者：河北省邯鄲市中醫院腦二科， 河北 邯鄲 056000