熱敏灸治療不同癥型膝骨關節炎的療效觀察

李晶晶 付 勇 胡 丹 熊 鵬 陽 光 康明非

(廣東省深圳市寶安中醫院(集團)針灸臨床應用研究中心，廣東 深圳 518133)

熱敏灸治療不同癥型膝骨關節炎的療效觀察

李晶晶 付 勇1胡 丹1熊 鵬1陽 光2康明非△

(廣東省深圳市寶安中醫院(集團)針灸臨床應用研究中心，廣東 深圳 518133)

目的 觀察熱敏灸療法對不同癥型膝骨關節炎(KOA)的臨床療效，篩選熱敏灸療法對KOA的適應證。方法 將60例KOA患者按照就診時是否腫脹分為2組，腫脹組31例，非腫脹組29例,2組均在膝關節壓痛明顯、皮下結節部位附近探查熱敏化腧穴。治療選取1～2個熱敏化腧穴,或傳統經穴施以溫和灸，施灸時間以達到飽和灸量為度。比較2組治療前后膝關節功能評分表評分變化，并統計臨床療效。結果 腫脹組治療后疼痛、步行、關節屈曲動度、不穩定感、腫脹、上下樓梯評分及總分均較本組治療前下降(P<0.05)，且治療前后差值大于非腫脹組(P<0.05)。非腫脹組治療后疼痛、步行、不穩定感、腫脹、上下樓梯評分及總分均較本組治療前下降(P<0.05)。2組臨床療效比較差異有統計學意義(P<0.01)，腫脹組療效優于非腫脹組。結論 熱敏灸對腫脹型KOA的治療作用明顯優于非腫脹型。

骨關節炎，膝；針灸療法，穴，阿是

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)又稱為膝退行性骨關節炎、增生性膝關節炎等。是一組由慢性勞損導致的以膝關節軟骨出現退行性改變，并伴有軟骨下、韌帶附著處骨質增生為特點的非感染性炎癥性疾病。臨床表現常以關節疼痛、腫脹、僵硬、活動受限為主。隨著社會人口老齡化進程的加劇，近年來KOA發病率明顯上升，嚴重危害中老年人的健康及生活質量。大量研究證實，針灸治療KOA療效確切。但在以往的灸療過程中，我們發現在KOA患者患側膝關節附近存在熱敏化腧穴，采用熱敏灸療法治療可以進一步提高療效[2]，但在部分病例中，這種療效的差異似乎與是否腫脹癥狀相關。為進一步明確熱敏灸療法對KOA的適應證，本研究采用對照試驗設計方法，根據患者就診時患側膝關節是否腫脹分組，均以熱敏灸治療，以國際公認的《膝關節功能評分表》[3]評價治療效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部68例KOA患者均為深圳市寶安區中醫院針灸科門診(36例)及江西省中醫院針灸科門診(20例)及住院部(12例)患者，將受試者按照就診時是否腫脹分為腫脹組及非腫脹組，其中腫脹組33例，非腫脹組35例。腫脹組2例因不明原因脫落；非腫脹組2例因故中斷治療，4例不明原因脫落；此8例不納入統計，故納入觀察的實際病例數為60例。其中腫脹組31例，男13例，女18例；年齡52～78歲，平均(61.73±6.28)歲；病程6～17個月，平均(12.16±4.64)個月。非腫脹組29例，男12例，女17例；年齡51～80歲，平均(63.44±6.66)歲；病程5～17個月，平均(13.05±3.11)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《臨床疼痛治療技術》KOA的國際診斷標準[4]：①前1個月大多數時間內有膝痛；②X線攝片示膝關節邊緣骨贅形成；③年齡≥40歲；④晨僵<30 min；⑤關節活動時有骨響聲。滿足①②項，或①②③④項，或①②③⑤項者即可確診。

1.2.2 中醫診斷標準 參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》中骨痹[5]的診斷標準確診。

1.2.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡≥40歲；③選取病例均滿足治療前膝關節功能評分表評分<60分，若雙膝關節均患病者，取分值低的一側膝關節作為觀察病例；④患者自愿接受本課題制訂的方法治療，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①合并風濕性關節炎、痛風性關節炎、類風濕關節炎及各種感染性關節疾病者；②類風濕因子≥1∶40；③1周內接受過其他方法治療者；④膝關節急性創傷及局部皮膚破潰者；⑤合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病以及精神病患者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦暈灸者或對艾灸排斥者；⑧未簽署知情同意書者。

1.3 治療方法

1.3.1 腫脹組 予熱敏灸治療。①體位：選擇患者舒適、充分暴露病變部位的體位，一般為仰臥位或者側臥位。②熱敏化腧穴探查：使用充分點燃的“熱敏灸艾條”在患膝關節壓痛明顯、皮下結節的部位附近進行探查，距離皮膚3 cm左右往返或者回旋施灸，持續1～3 min，繼以雀啄灸探查熱敏化腧穴。當患者感到艾熱由施灸局部表面向深部灌注時，此處即為熱敏化腧穴。重復以上過程直至探查出患處所有熱敏化腧穴。對探查的熱敏化腧穴進行記錄并標記。③操作方法：每次治療選取1～2個熱敏化腧穴，將“熱敏灸艾條”對準穴位距離皮膚3 cm左右處施以溫和灸，保持灸感。施灸時間以熱敏現象消失為度，即達到飽和灸量，一般為15～60 min。

1.3.2 非腫脹組 體位、熱敏化腧穴的探查方法同腫脹組。操作方法：同腫脹組。

若未探查到熱敏化腧穴，則在局部壓痛點，或者以傳統腧穴定位選擇梁丘、內膝眼、外膝眼、血海、鶴頂、陽陵泉、膝陽關其中1～2個穴為灸療點。每次30 min。

1.3.3 療程 2組均每周6次，20次為1個療程。治療1個療程后觀察臨床療效。

1.4 觀察指標 依據《膝關節功能評分表》，從疼痛、步行、關節屈曲動度、不穩定感、上下樓梯、絞鎖及總分方面比較2組治療前后關節功能情況[3]。

1.5 療效標準 依據《膝關節功能評分表》評分，并結合文獻[6]擬定標準。臨床控制：臨床癥狀基本消失，關節活動功能恢復正常，膝關節功能評分≥95分；顯效：臨床癥狀明顯減輕，關節活動功能基本正常，膝關節功能評分≥80分，<95分；有效：臨床癥狀減輕，關節活動功能部分恢復，膝關節功能評分提高10分以上，但未達到80分；無效：臨床癥狀及關節功能較治療前未改善，未達到有效標準。

2 結 果

2.1 2組治療前后膝關節功能評分表評分比較 見表1。

表1 2組治療前后膝關節功能評分表評分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

由表1可見，腫脹組治療后疼痛、步行、關節屈曲動度、不穩定感、腫脹、上下樓梯及總分均較本組治療前下降(P<0.05)，且治療前后差值大于非腫脹組(P<0.05)。非腫脹組治療后疼痛、步行、不穩定感、腫脹、上下樓梯及總分均較本組治療前下降(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

表2數據經Ridit檢驗，2組臨床療效比較差異有統計學意義(P<0.01)，腫脹組療效優于非腫脹組。

3 討 論

KOA發病機制復雜，病程較長，是中老年人常見的難治病之一。其主要病理改變為軟骨退行性變化和破壞，以及關節邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質反應性增生形成骨贅，并因此出現關節疼痛、畸形和功能障礙，X線片根據不同的病程可有不同程度的改變。KOA常見的病因主要為肥胖，體質量增加，身體重心改變，使維持平衡穩定的相關肌肉張力發生變化甚至痙攣，肌肉韌帶附著處受力增加，致使骨質增生；負重、過度或不適當的鍛煉，致使膝關節面軟骨和半月板受損，軟組織損傷，發生無菌性炎癥，炎性滲出，膝關節腔積液，關節周圍腫脹。膝關節周圍結構多為結締組織，血液循環較差，寒冷刺激加重供血不足，炎性滲出不易消散。炎性滲出物刺激產生疼痛，關節結構改變致使活動障礙等。目前臨床上常用的治療方法分為手術和非手術治療2種。其中手術治療費用高，操作復雜，遠期效果不確定[7]，故目前多為非手術治療。臨床常用透明質酸鈉關節腔注射，以達到短期內緩解疼痛的目的，但部分患者因注射后不適感以及藥物副作用難以接受治療[8-9]。

KOA屬中醫學歷節、骨痹、鶴膝風等范疇。其基本發病機制為年老體衰，氣血不足，肝腎虧虛，筋骨失養，加之長期慢性勞損，或風寒濕邪氣夾雜而至，侵襲于膝，停滯于關節，痹阻經脈，局部經絡氣血循行不暢，不通則痛，繼而關節局部腫脹、拘攣，屈伸不利，久而關節畸形。艾灸能夠溫經祛寒，行氣活血，消瘀散結，通絡止痛。大多數醫者在用艾灸治療KOA時常局限在固定穴位，并沒有考慮腧穴的動態特性。選穴常采用傳統腧穴定位如：梁丘、血海、內膝眼、外膝眼、鶴頂、陽陵泉、膝陽關等，并未體現真正意義上的個體化治療[2]。灸療時間也常常達不到最佳治療時長(即飽和灸量)，故傳統艾灸的臨床療效并不理想。除了傳統腧穴，阿是穴也是針刺治療過程中應用較多的一類治療點，阿是穴實際上是疾病在體表的反應點[10]。

康明非教授長期從事“疾病反應點與腧穴”的研究，認為腧穴是動態變化的，隨著人體的生理病理狀況而變化，存在靜息和敏化2種狀態，并提出了“腧穴敏化”理論[11]。“反應點”是個體化的、動態的、敏化態的腧穴，是疾病在體表的反應點，也是針灸治療的最佳施治點[11]。不同類型的反應點存在不同適宜的刺激方式。力敏化腧穴適合用針刺進行治療，熱敏化腧穴適合艾灸治療，具有透熱、傳熱、擴熱等特性。將艾灸熱敏化腧穴與艾灸非熱敏化腧穴比較，前者療效明顯優于后者；在同樣艾火、同樣距離的條件下，分別對2種處于不同效應的腧穴進行艾灸治療，艾灸熱敏化腧穴時，患者感到溫熱舒適、無灼痛感，甚至發生透熱、傳熱、擴熱等現象；艾灸非熱敏化腧穴時，患者則會感到皮膚表面灼痛，并無熱感向遠處、深處傳導[10]。研究腧穴熱敏化艾灸作用的基本特點，了解腧穴熱敏化艾灸治病的機制，對于掌握腧穴熱敏化艾灸治病的規律，對提高臨床療效、指導臨床具有非常重要的意義。

但根據臨床觀察發現，部分KOA病例難以找到熱敏化腧穴，不能達到充分敏化，療效不顯著，這種療效的差異似乎與KOA不同癥型有關。在探查熱敏化腧穴的過程中，我們發現腫脹型KOA患者體表局部可以找到產生透熱、傳熱、擴熱等現象的熱敏化腧穴。在對這些熱敏化腧穴施灸時，患者感覺舒適，局部皮膚無灼痛，有熱感向深部、遠處灌注傳導。而在對非腫脹型KOA患者施灸時，熱敏化不充分，患者在短時間內感到皮膚局部灼痛。艾灸熱敏化腧穴能夠高效地激發灸性感傳，使氣至病所，較快地緩解肌痙攣，改善膝關節血液循環，減少炎性滲出，促進滲出液吸收，消除腫脹，減輕疼痛，恢復膝關節活動功能[13]。

本研究結果顯示，熱敏灸治療KOA，腫脹組治療后疼痛、步行、關節屈曲動度、不穩定感、腫脹、上下樓梯評分及總分均較本組治療前下降，且下降的幅度明顯大于非腫脹組(P<0.05)；臨床療效統計顯示，熱敏灸對腫脹型KOA的治療作用明顯優于非腫脹型(P<0.05)。由此可見，熱敏化腧穴是腫脹型KOA的最佳治療點，容易出現感傳現象，臨床療效顯著提高，灸至熱敏現象消失為一次飽和灸量為最適宜的治療劑量[14]。因此可以基本明確，腫脹型KOA是熱敏灸療法的適宜證。對于非腫脹型KOA因其屬于病理形態上改變(主要是局限性進行性關節軟骨破壞、半月板損傷等)，建議患者使用關節腔內注射透明質酸鈉進行治療。

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].2版.北京：人民軍醫出版社，2000：1201-1205.

[2] 康明非，陳日新，付勇．熱敏點灸治療膝關節骨性關節炎的臨床療效研究[J].江西中醫學院學報，2006，18(2)：27-28.

[3] 王予彬，王惠芳，李國平，等.膝關節功能評估表的臨床研究[J].中國康復醫學雜志，2005，20(2)：103-104.

[4] 倪家驤，樊碧發，薛富善.臨床疼痛治療技術[M].北京：科學技術文獻出版社，2003：4.

[5] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：30.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：349-353.

[7] 王磊，謝林.近10年中醫對原發性膝關節炎的認識及治療進展[J].中醫藥信息，2011,28(3)：141-143.

[8] 閔毅.關節腔內注射玻璃酸鈉配合針刺治療膝關節創傷性滑膜炎療效觀察[J].中國中醫藥信息雜志，2008，15(11)：73-74.

[9] 祁會杰，劉小榮，李雅娟，等.關節腔內注射玻璃酸鈉聯合針灸治療骨性膝關節炎[J].甘肅醫藥，2010，29(1)：81-83.

[10] 方漢文，南方求，程五金.阿是穴的起源及其命名[J].山西中醫，2002，18(5)：38-39.

[11] 陳日新，康明非.腧穴熱敏化艾灸新療法[M].北京：人民衛生出版社，2006：57-58.

[12] 付勇，任玉樂，管蘭萍.阿是穴的源與流[J].湖南中醫雜志，2008,24(6)：78-79.

[13] 吳峰，熊鵬.艾灸熱敏化腧穴治療膝關節骨性關節炎(腫脹型)的臨床研究[J].針灸臨床雜志，2011,27(11)：1-4.

[14] 謝丁一,遲振海,張波,等.熱敏灸治療膝關節骨性關節炎不同灸量的療效觀察[J].江西中醫藥，2011,42(1)：66-68.

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.034

李晶晶(1985—)，女，主治醫師，博士。研究方向：腧穴敏化規律研究。

R684.3；R246.21

A

1002-2619(2017)01-0131-04

2016-08-08)

△ 通訊作者：江西中醫藥大學附屬醫院針灸科，江西 南昌 330006

1 江西中醫藥大學附屬醫院針灸科，江西 南昌 330006

2 廣東省廣州開發區醫院中醫科，廣東 廣州 510730