股骨近端開窗手術的研究

楊軼倫， 陶樹清

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院骨二科, 黑龍江 哈爾濱 150000)

股骨近端開窗手術的研究

楊軼倫， 陶樹清

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院骨二科, 黑龍江 哈爾濱150000)

股 骨； 開窗手術

股骨是人體下肢管狀骨，在人體行走與負重方面起到了非常重要的作用。股骨頭在近端與髖臼構成髖關節，股骨內外側髁在遠端與脛骨以及髕骨構成膝關節。在臨床醫學上有許多與股骨相關的疾病，例如外傷導致的骨折，股骨頭缺血性壞死、良惡性骨腫瘤、急慢性骨髓炎等。研究股骨的生物力學性質對治療上述疾病可以起到指導性作用。臨床醫學中許多與股骨相關的疾病需要進行開窗手術，例如人工髖關節翻修術取出骨水泥，骨腫瘤切除滅活，股骨骨髓炎清除病灶和放置抗生素珠鏈、早期股骨頭缺血性壞死開窗減壓清除壞死組織打壓植骨等。股骨近端開窗手術有良好的臨床效果及廣闊的發展前景。但是股骨開窗勢必會對股骨的強度造成影響，導致并發癥的產生，例如股骨骨折，股骨干穿孔，骨髓炎等等。為了避免并發癥的產生，減輕患者的心理和經濟負擔，創造良好的醫患關系，我們必須正確選擇股骨的開窗位置以及開窗大小。本文對股骨的生物力學進行分析，對股骨近端開窗手術在人工全髖關節翻修術、股骨骨腫瘤切除滅活，早期股骨頭壞死及骨髓炎減壓中的應用等方面進行綜述，為尋找股骨近端最佳開窗位置及大小提供依據。

1 股骨生物力學分析

股骨是人體最大的棒狀骨，是人類運動系統的重要組成部分[1]。對股骨進行生物力學分析對臨床有重要的指導意義。股骨生物力學的主流分析方法是有限元法，它可以對股骨進行應力分析，使人們對股骨損傷機制提高了認識。近年來隨著計算機和螺旋CT的發展，它也從最早的簡單應力分析發展到多層面立體分析，能夠精確地分析骨骼的應力分布及應力集中。劉楊[2]建立了健康人在站立時股骨生物力學的有限元模型，人雙腳站立時股骨頸應力最集中，并且在解剖學中此處骨密度較高、骨質較厚，此結果與Wolff定律一致，體現了人體結構與功能的一致性，同時揭示了老年人好發股骨頸骨折的原因。汪金平通過計算機和螺旋CT建立了股骨的三維有限元模型，分別對股骨的靜態和動態時的應力情況進行了分析，得出結論：在不同的載荷情況下，股骨有兩個應力集中區域，一個分布在股骨頸后外側處，另一個在股骨干中下1/3交界的內側[3]。在進行股骨開窗等手術操作時應加強對此位置的保護，避免減弱股骨強度。對股骨進行生物力學分析是我們臨床工作的前提，可以幫助我們更深刻地理解股骨的生理結構和骨折的發病機制，對關節假體的制造和股骨開窗位置的選擇提供了巨大的幫助。

2 股骨開窗在手術中的應用

股骨開窗技術在骨科手術中應用廣泛，在髖關節翻修取出骨水泥、骨髓炎壞死組織清除、骨腫瘤切除、早期股骨頭壞死組織清除等方面有良好的臨床效果。Nelson和Weber最早報道了在股骨近端開窗直視下取出髓腔內骨水泥的操作[4]，此方法操作簡單易學，可以完整取出骨水泥同時對股骨強度影響較小。股骨急慢性骨髓炎、硬化型骨髓炎均需要進行股骨開窗徹底清除壞死組織，配合抗生素株鏈填充、灌洗引流等治療可以取得很好的治療效果。股骨頭頸部開窗在股骨頭壞死早期治療中也占據相當重要的地位，此手術創傷小，清除壞死物質同時填充骨粒，可以維持股骨頭的形態。良惡性骨腫瘤利用股骨開窗技術也可獲得滿意的臨床效果。

2.1股骨開窗在骨腫瘤手術中的應用:骨腫瘤多發生于長骨干骺端，如股骨遠端，脛骨遠端等。近年來，由于環境污染日益嚴重，骨腫瘤的發生率不斷提高，因此尋找最有效的治療方式顯得尤為重要。在臨床中，良性骨腫瘤多采用開窗病灶清除植骨術治療，寧明亮[5]等人采用骨開窗腫瘤刮除骨水泥填充術治療112名合并病理骨折的良性腫瘤、骨轉移瘤的患者，大大增強了骨強度，減少了病理性骨折的發生率。由此可見，開窗刮除病灶，病灶處滅活植骨對于良性骨腫瘤療效顯著，并且具有復發率低的優點。惡性骨腫瘤是最可怕的癌癥之一，在疾病早期表現出癌細胞的成骨性變異和惡性類骨質的產生[6]。常見的治療方法有靶向藥物治療[7]，化療藥物治療[8]，假體重建術，對于低度惡性的骨腫瘤也可采取開窗滅活病灶的邊緣性切除方式[9]。綜上所述，股骨開窗術在臨床中的應用提高了骨腫瘤患者的生存率及保肢率。

2.2股骨開窗在骨髓炎手術中的應用:骨髓炎好發于長骨干骺端，發病前往往伴有外傷史或原發感染性病灶。金黃色葡萄球菌等致病菌通過血液循環進入長骨干骺端大的毛細血管內，阻塞血管，繼而造成骨質破壞與死骨形成，此病易反復發作，臨床治療方法有抗生素浸漬的水泥珠填充以及開窗引流等方法。李高陵[10]等人采用開窗減壓萬古霉素骨水泥鏈珠填塞抗感染，二期取出骨水泥鏈珠并行同種異體骨植入的方法治療16例硬化型骨髓炎，術后隨訪4年，所有患者細菌培養均為陰性，并且無病理性骨折發生。王化珊[11]等人利用早期開窗引流的方法治療小兒急性骨髓炎，治療效果理想，治愈率達88%。程俊玉等人[12]收治83例急性化膿性骨髓炎患者，手術使用開窗減壓、引流等治療方法，術后證實手術方法效果理想。由此可見，骨開窗術可有效消滅死腔，是治療骨髓炎的好方法。

2.3關于股骨頭壞死的應用:股骨頭壞死是骨科常見病，通常由過量飲酒，激素使用，創傷等因素引起。早期治療可阻止股骨頭塌陷，延緩疾病進程，降低了致殘率，延后了初次髖關節置換術的時間，大大減輕了患者的經濟與心理負擔，因此對年輕患者具有重要意義。臨床中常見手術方案有單純髓芯減壓術[13]、鉭棒內固定支撐[14]、股骨開窗燈泡狀減壓術[15]、自體帶血管蒂的髂骨植骨術。然而這些方法都需要在股骨頭頸處開窗后徹底刮除壞死物質并磨除硬化骨質的基礎上完成。大多數患者患肢功能在術后得到了明顯改善。張敏[16]抽查了84名行髓芯減壓的早期股骨頭壞死患者，術后Harris評分較術前明顯升高。楊名[17]等報道了10例行鉭棒內固定支撐的早期股骨頭壞死患者，術后JOA評分明顯升高且九個月內沒有出現股骨頭塌陷。股骨開窗術是治療早期股骨頭壞死的理想手段，有效防止了股骨頭塌陷，提高了保髖率，給廣大患者帶來了福音。

2.4關于髖關節翻修術的應用:近幾十年來，隨著醫學技術的發展以及人工假體材料的不斷更新，人工髖關節置換術已成為股骨頭壞死以及股骨頸骨折等疾病的首選治療方法，為廣大病患提高了生活質量，減少了致殘率。然而，隨著THA的廣泛應用以及人工假體使用壽命的延長，隨之發生的關節松動、磨損等并發癥不斷在臨床中出現，同時，手術操作失誤假體選擇不當等醫源性因素導致術后假體松動等情況也不如忽視[18]。髖關節翻修術是治療髖關節置換術后并發癥的有效手段。這種手術操作難度極高。完全取出髓腔內固定的骨水泥和假體對于大多數骨科醫生來說都是一件非常具有挑戰性的操作，稍有不慎就可能發生股骨骨折或股骨意外穿孔等嚴重并發癥[19]。中山醫科大學的方淑鶯教授[20]跟蹤報道了23例接受髖關節翻修術的患者，其中有2例出現股骨骨皮質被刺穿。在國外這種報道也屢見不鮮，Meek[21]等人調查研究得出結論，未能完全清除骨水泥是造成股骨骨折的主要原因，股骨骨髓腔內殘余的骨水泥會使髓腔挫、骨鑿等器械偏離原有的方向，導致股骨壁承受暴力，繼而發生骨折。由此可見，髖關節翻修時骨水泥的取出是十分重要的。取出骨水泥的同時也要避免股骨髓內骨量的損失，這樣才能使翻修柄更牢靠的固定在髓腔[22]。近年來，世界各地的專家研究出了多種翻修術中取出骨水泥的方法。孫英華[23]等人報道了利用體外超聲波取出股骨內骨水泥的方法，這種方法可以較完整地拔出骨水泥且術中出血量較少，但超聲波的作用點范圍及強度有待進一步研究。許多專家采用大轉子截骨的方法取出假體及骨水泥，這種方法有一定的效果，但股骨遠端的骨水泥難以取出，并且有報道指出這種術式會出現截骨塊不愈合、復發骨折等并發癥[24]。相比較下，Nelson和Weber[25]最早報道的股骨開窗術操作簡單，能夠在直視下完整的取出骨水泥，不會破壞大轉子，使翻修柄牢固的固定在髓腔內，避免了并發癥的發生，使患者更快的康復。然而，股骨的強度會不可避免的變弱，最合理的開窗位置及大小需要我們進一步研究得出結論。

3 結論與展望

股骨連接膝關節與髖關節，是人體最大的骨骼，對人體的支撐與行走起到至關重要的作用，涉及關節置換、骨折內固定、骨腫瘤等許多臨床問題。股骨開窗術更是近年來研究的熱門，在骨腫瘤切除、髖關節翻修時取出骨水泥、骨髓炎病灶清除、早期股骨頭壞死的保髖治療中均取得了良好的臨床效果。尤其是髖關節翻修取出骨水泥時應用更為頻繁，對直視下完整取出骨水泥有很大的幫助，避免了操作不當造成的股骨干骨折，保證了假體在股骨髓腔內更牢靠的固定。股骨中下段時承受力量的主要部位，因此應避免再次位置開窗，將股骨骨量的損失減到最少，保持股骨的穩定。合適的開窗位置和大小對股骨強度影響不大，術后發生骨折的可能性小，具有良好的臨床效果，值得我們繼續研究和推廣。

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1006-6233(2017)12-2101-04

陶樹清

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.051