美國克利夫蘭醫學中心日間手術病人護理學習見聞

沈 鶯,崔 屹,李潔菁

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美國克利夫蘭醫學中心日間手術病人護理學習見聞

沈 鶯,崔 屹,李潔菁

筆者通過在美國克利夫蘭醫學中心佛羅里達分部麻醉后監護室1個月的臨床觀察,對美國麻醉后監護室的無縫隙護理工作、術前術后護理信息系統及整體性護理方面有了更深刻的認識,在介紹以上項目的基礎上,分享值得國內護理同行借鑒的經驗。

日間手術;術前護理;麻醉后復蘇;護理信息系統;見聞

2016年7月,在上海中醫藥大學優秀青年護理人才培養計劃資助下,筆者到美國克利夫蘭醫學中心佛羅里達分部(Cleveland Clinic Florida,CCF)參觀學習,期間在術前準備室(ambulatory care unit,ACU)和麻醉后復蘇室(post anesthesia care unit,PACU)參觀學習1個月,零距離接觸美國術前護理和麻醉后復蘇室工作,對此留下了深刻的印象,獲得許多值得學習和借鑒的經驗。

1 佛羅里達分部簡介

克利夫蘭醫學中心(Cleveland Clinic)是美國頂尖的綜合醫療機構,成立于1921年,總部位于美國俄亥俄州克里夫蘭市,該中心連續5年蟬聯全美醫院綜合排名第4,佛羅里達分部坐落于韋斯頓市,是一所綜合的非營利性及臨床與科研教學于一體的多專科學術性醫學中心。佛羅里達分部擁有35個專科及240位醫療專家,根據2015年—2016年全美最佳醫院排名,佛羅里達分部在邁阿密-勞德代爾堡地區的66所醫院中排名第3,在佛羅里達州醫院中排名第9。

1.1 護理組織結構 ACU與PACU由克利夫蘭醫學中心的外科護理片塊科護士長管理,設有1名護士長和2名護士長助理。護士長管理31名注冊護士、4名病人照護人員(patient care technician,PCT),2名轉運人員(transporter),9名麻醉技術人員(非麻醉醫生)。ACU內有7張床位,通常有3名或4名護士負責;PACU有14張PHASE Ⅰ床位,由7名護士負責;10張PHASE Ⅱ床位,由2名或3名護士負責;其中PHASE I階段為麻醉后復蘇階段,PHASEⅡ是為手術當天回家的出院前康復階段和部分需要輸血的門診病人的護理區域。

1.2 日間手術流程 克利夫蘭醫學中心手術室每天有55臺～65臺手術,其中60%～70%是門診病人,于手術前2 h前往外科手術中心前臺報到。報到后,由ACU護士根據手術順序安排進入ACU術前評估和準備工作。當準備工作完成,則由麻醉醫生和巡回護士轉送病人進入手術房間進行手術,期間如果病人對手術流程或手術信息有疑問,則由ACU護士聯系手術醫生或醫生助理前來解答。手術結束后,病人再由麻醉醫生和巡回護士護送進入PACU進行PHASE I麻醉后康復;對于手術當天出院的病人,在PHASE I復蘇后,確保病人的疼痛程度可耐受及基本恢復自理能力時,轉入PHASE II進行出院前康復并且由家人陪伴,共同接受護士的健康宣教。出院后48 h內,由醫院的專職護士負責聯系病人,詢問家庭康復情況及對整個醫療、護理流程的滿意度評價。

2 ACU護理工作

ACU是為日間手術病人進行麻醉評估和術前準備的主要場所。病人進入ACU后,有專門的PCT為測量生命體征和身高、體重,然后交由ACU護士進行全面的術前評估和準備工作。ACU使用的是PRE-OP NAVIGATOR模塊,該模塊涵蓋了病人信息確認、病人照護人員信息、手術麻醉知情同意書簽署、病史、過敏史、手術史、用藥史、跌倒風險評估、術前準備情況、體內植入物(包括起搏器)情況、禁食時間、病人各種心理和生理功能評估等。

由于醫療體系的不同,日間手術病人的手術麻醉知情同意書是在ACU簽署的,部分病人因為對手術存在恐懼或疑問,不輕易簽署同意書,這對ACU護士來說是經常面臨的問題。作為護士而言,不能對非自己工作范圍的內容進行解答,病人有疑問也絕不會敷衍了事,而是很認真地為病人詢問或要求相關醫療人員來親自為病人解答。

當ACU護士為病人完成全面評估后,會為病人開放靜脈通路,然后詢問病人是否還有任何疑問,如果沒有問題,則請病人的家屬或朋友進入房間陪伴病人度過手術前的等候時間,這也是改善病人術前緊張焦慮的重要手段。

3 PACU護理信息系統

康復可分為3個階段[1]:康復早期(Ⅰ階段),手術結束到病人在麻醉復蘇室(PACU-PHASE Ⅰ)完全復蘇;康復中期(Ⅱ階段),復蘇后病人轉移至PHASE Ⅱ進行臨床康復,直到病人達到出院標準;康復后期(Ⅲ階段),病人回到家中逐漸完全康復至術前生理狀態。CCF的POST-OP NAVIGATOR模塊分為PHASE Ⅰ和PHASE Ⅱ兩部分,分別管理病人的康復早期和中期,并對康復后期給出指導意見。

3.1 PHASE Ⅰ模塊 手術結束后,病人由麻醉醫生和巡回護士共同護送至PACU-PHASE Ⅰ,交接病人的基本信息、手術過程、麻醉情況、特殊情況后,PHASE Ⅱ護士正式接手病人的麻醉后復蘇工作。首先確保病人生命體征穩定,然后根據模塊的要求,對病人的麻醉后情況進行第1次評估,內容包括麻醉方式、意識狀況、肢體反應、體溫、血壓、心率、呼吸、氧飽和度、疼痛指數、術后惡心嘔吐情況和切口情況。每一個評估項目都有2項～4項描述,護士只需要選擇符合病人實際情況的描述,給予客觀評分。

當病人清醒后,首先要處理的就是術后疼痛情況。PHASE Ⅰ的護士需要選擇模塊內適合病人情況的疼痛評估工具(一般選用0分～10分疼痛等級),根據手術中麻醉用藥情況和術后醫囑選擇性用藥。而美國對于藥品的管控非常嚴格,每個病區都有1臺或2臺需要同時錄入工號和指紋的藥品柜,而使用麻醉藥品時,每位護士需要對原有麻醉藥品點數后再取用電腦規定的數量,這樣就能確保藥品柜中的麻醉藥物數量的準確性。同時,當不能全部使用已取用劑量時,還需要對剩余藥物進行處理,并需要兩位護士電子簽名確認。

當病人度過康復早期后,生命體征平穩,能耐受疼痛,在自然狀態下氧飽和度達到95%以上,PHASE Ⅰ護士需要根據麻醉后復蘇評分表再次進行客觀性評分,評分符合離開PHASE Ⅰ標準,則轉送至PHASE Ⅱ渡過康復中期。

3.2 PHASE Ⅱ模塊 當病人意識較清醒,各項生命體征平穩后由護士轉送至PHASE Ⅱ進行進一步康復。這一階段護士的主要工作是觀察病人的各項癥狀,確保病人和家屬的照護能力,根據模塊要求的各項內容評估病人是否適宜出院回家康復。這一模塊的內容包括意識評估、自理能力(需要達到麻醉前狀態)、血壓、心率、氧飽和度、疼痛程度、惡心嘔吐情況、切口是否有滲血、滲液等。當模塊內項目達到出院要求時,護士可以根據出院模塊為病人進行出院指導和辦理出院。如果病人的評分低于出院標準,則護士需要及時通知醫生進行評估,留院觀察或進一步處理。

4 借鑒

4.1 術前評估的細致性 麻醉是手術病人順利實施手術和手術成功的先決條件。由于病人對麻醉和手術知識不了解,容易產生恐懼和焦慮心理[2]。實施麻醉前訪視及健康指導有利于手術病人術中生命體征平穩及術后痊愈[3]。CCF的門診手術病人在預約手術時就已由專職的醫生助理告知手術及麻醉前注意事項,ACU護士主要為其評估術前準備情況及各項檢查、同意書是否齊備,最重要的是評估病人手術當天的整體狀況是否能進行手術。例如,發現病人的禁食水時間沒有達到麻醉要求、體溫或血壓不正常升高、缺少術前各類檢查報告或檢查結果不符合手術指證、評估的心理狀態不利于手術等,護士需要及時匯報手術醫生。

住院手術病人接受多次術前宣教,對手術和麻醉能有一定的認識,對術前準備的認知度和依從性較高[4]。日間手術病人不同于前者,需要更全面細致的評估術前準備完成情況以確保手術的安全。ACU嚴格制定了為病人術前評估時需要依從的流程項目,且在評估時也多采用開放式提問,避免封閉式提問遺漏重要信息。例如,在詢問病人禁食水時間時,采用“你上一次吃東西或喝水是什么時間,吃了或喝了什么？”而不是說“你某某時間后有沒有吃東西？”在詢問用藥情況時會問“某種藥你上一次服用是什么時候？為什么？”而不會問“你昨天有沒有吃過這個藥？”

佛羅里達分部的日間手術病人一般在術后4 h～8 h出院,那么病人在出院后的24 h內必須有成年人陪伴并承擔家庭康復護理工作。術前評估階段,ACU護士還必須向病人了解當天接病人出院的家屬或朋友的具體信息,以確保病人出院后的安全和能接受適當的照護。

在整個ACU工作流程中,可以看到佛羅里達分部對一切細節管理做到極致,不遺漏任何可能導致意外的細節,并且在不同的環節有不同部門的技術人員支持,使護士只需要專注自身的工作,切實保障護理質量。

4.2 術后復蘇的舒適性 病人經歷手術創傷后,進入PACU進行康復,康復時間視手術種類和病人具體情況而定,常規1 h～2 h,在此期間疼痛是病人面臨的主要問題,其次是惡心嘔吐等麻醉后反應。在我國,一般術后病人感到疼痛時,護士需要匯報醫生,醫生再來觀察病人情況,然后開出醫囑,護士再進行醫囑查對后執行,這個過程平均耗時1 h～2 h,使病人不得不忍受疼痛。而美國注冊護士有權在醫囑允許的范圍內給予病人適當劑量的鎮痛、鎮靜藥物，使病人平穩度過康復早期。PACU護士在安置好手術病人后,會瀏覽手術醫生給病人開出的各項醫囑,病人蘇醒后,護士根據病人情況進行告知和心理護理,及時評估病人的各種不適感,并立刻做出相應的處置,使病人感到舒適。

當病人各項生命體征平穩后,則由護士陪同轉送至PHASE Ⅱ進一步康復,康復中期一般比較平穩,在此期間病人可以根據自身需要進食水,PHASE Ⅱ也預備了各類飲料和餅干、點心供病人選擇,同時護士會通知病人家屬和朋友進入房間陪伴,為病人提供心理支持和安慰。但是,有部分病人會在PHASE Ⅱ發生例如心搏驟停、切口滲血滲液、尿潴留等問題,所以,PHASE Ⅱ的護士需要根據模塊內的項目逐一檢查評估病人,所有項目都正常后才能進行下一步工作。

4.3 出院指導的完整性 佛羅里達分部給每位手術當天出院的病人一份完整的出院指南,內容包括術后指南、出院康復計劃和就醫總結。出院計劃的首頁列出病人在出院前必須明確的注意事項,包括服藥事項、出院后癥狀觀察、出院后是否需要輔助儀器設備、下一次門診檢查時間以及對此次就醫流程的疑問。之后,為病人提供了出院后針對此次就醫流程有疑問或發生癥狀時聯系人的姓名和電話。同時,在首頁末尾特別說明指南的最后重點列出了病人服藥注意事項,以備病人索引。

在術后指南里,從活動度、飲食、疼痛控制、切口護理、其他事項以及特別提醒事項。后者包括肢體漸進性腫脹、切口持續疼痛、高熱、寒戰、局部灼熱、麻木、刺痛、引流液持續不斷等情況屬于需要立即通知手術醫生的特別事項。另外,也提醒病人何時需要與手術醫生預約下一次就診時間。在出院康復計劃中,對需要強調的問題進行一個概括,包括病人或家屬在護理中需要注意的內容以及特別事項的再次強調。例如,當病人在出院后需要使用拐杖輔助器具時,無論病人或家屬之前是否使用過,PHASE Ⅱ的護士都會重新向病人解釋說明器具的使用方法及演示使用過程,并要求病人當場使用,直至病人和家屬都明確如何使用。

在就醫總結中將病人的用藥事項單獨列出,并說明每種藥物的使用目的、方法、時間和劑量,由PHASEⅡ護士補充用藥后禁忌事項和副作用。病人每次就醫后,醫院都會給出一份最新的全面的、用藥指南,同時要求病人根據新的指南進行用藥。這份完整的出院指南一式兩份,醫院留存的需要責任護士和病人共同簽名確認。

病人出院后,會有專職工作人員在48 h內聯系病人,詢問病人的康復情況、解答病人的疑問、提醒病人下一次門診預約時間并且咨詢病人對此次就醫流程的滿意度情況。在病人入院至出院的無縫隙的醫療護理工作中,每位工作人員對保障病人的安全和提高舒適度都貫徹始終。

5 小結

自2005年開始,日間手術模式在各大醫院陸續開展,這種高效、快速、經濟的服務模式減少了住院時間、減輕病人經濟負擔,最大化利用醫療資源,社會效益顯著。但是,目前日間手術也存在各種問題,其中病人的術后康復問題和轉診渠道的限制使擁有城鎮醫保的病人更傾向于選擇住院手術[5]。而日間手術病人手術當天就醫流程的不穩定性也會增加病人的擔憂，進而影響日間手術開展。所以,基于佛羅里達分部的日間手術流程,制定符合中國特色醫院的日間手術管理規范和評價系統,為病人提供一個安全、高效的醫療、護理支持體系是推進日間手術質量的必經之路。

[1] International Association for Ambulatory Surgery(IAAS).Ambulatory surgery handbook[EB/OL].[2015-01-17].http://www.iaasmed.com/files/2013/day_surgery_manual.pdf,2013.

[2] 李洪艷,陳松蘭.麻醉科護士工作現狀及其對麻醉前訪視的認知研究[J].中華護理教育,2014,11(11):805-808.

[3] 劉麗.麻醉前訪視與健康指導的重要性[J].中國民康醫學,2012,24(10):1253-1254.

[4] 劉曼,劉曉靜,楊妮.優質護理對普外科患者疾病認知度、治療依從性及護理滿意度的影響[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(14):90-92.

[5] 孫夢.我國日間手術發展遇瓶頸[J].中國衛生,2016(2):105.

(本文編輯孫玉梅)

·聲 明·

因故撤銷《護理研究》2016年第30卷第5期下旬版1892頁～1894頁刊登的“慢性腎臟病病人應用性格色彩特征進行健康教育的效果評價”論文資格。特此聲明。

《護理研究》編輯部

Learning knowledge of nursing care of day surgery patients in Cleveland Clinic in the United States

Shen Ying,Cui Yi,Li Jiejing
(Shuguang Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200021 China)

沈鶯,主管護師,本科,單位:200021,上海中醫藥大學附屬曙光醫院;崔屹、李潔菁單位:200021,上海中醫藥大學附屬曙光醫院。

信息 沈鶯,崔屹,李潔菁.美國克利夫蘭醫學中心日間手術病人護理學習見聞[J].護理研究，2017，31(22)：2814-2816.

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.040

1009-6493(2017)22-2814-03

2016-07-21;

2017-07-11)