化療患者PICC置管生活體驗及其影響因素的研究進展

楊秋燕 盧瓊芳 歐美芳 鐘宇玲 梁小朋 黃連云

化療患者PICC置管生活體驗及其影響因素的研究進展

楊秋燕 盧瓊芳 歐美芳 鐘宇玲 梁小朋 黃連云

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)因其在使用中具有安全、可靠、便捷的優點，在化療中可以明顯減少化療藥物對血管的刺激作用等而被臨床廣泛應用[1]。但由于其有較高的操作準入資質、價格昂貴、維護繁瑣、部分醫院沒有普及等，PICC在化療中的應用仍有一定的局限性。置管后帶管生活是患者需要面對的問題，如導管維護不當會導致導管相關性感染、導管堵塞、靜脈炎等并發癥，影響治療進程。近年來國內許多學者對化療患者PICC置管的置管意愿及生活體驗進行了研究，現綜述如下。

1 化療患者PICC置管意愿

1.1 化療患者選擇PICC置管現狀 關于化療患者PICC置管選擇比例報道較少，報道病種也較局限，且存在一定的地域差異。章春芝等[2]對河北張家口首次化療的467例癌癥患者進行問卷調查 ,愿意接受PICC置管的患者為40.5%,不愿意接受置管的患者為59.5%。文筱梅等[3]對湖南長沙100例肺癌患者進行問卷調查,收回有效問卷95份, 除11名患者因由上腔脈綜合征不能行PICC外 ,其余84份調查者中,同意行PICC者為55.95%，不同意行PICC 者為44.05 %。楊劍平等[4]對廣州醫學院100例肺癌患者進行問卷調查，其中接受PICC置管治療者為63.74%，不接受PICC置管治療者為36.26%。

1.2 化療患者接受PICC置管的主要原因 文筱梅等[3]研究發現，在同意行PICC 置管患者中90%以上患者表示肯定PICC的以下優點:(1)不需要到手術室放置，可由護士操作。(2)穿刺成功率高。(3)操作創傷小、感染的風險較小。(4)對靜脈管壁的刺激最小。(5)相對于短期外周靜脈導管，留置和使用的時間更長。(6)實現“一針”治療,避免多次靜脈穿刺造成的痛苦和不適。(7)避免由于藥物外滲引起的靜脈炎與組織壞死,保護外周靜脈。(8)不易脫管 ,不需縫針,不需麻醉。(9)封閉性好。有研究顯示[5-6]，多數患者選擇 PICC 的信息來源于醫師、病房護士及其他患者的宣傳?；颊咴谶x擇PICC導管時心情比較緊張，部分患者比較被動地接受這種方式，缺乏必要的考慮[5]。

1.3 拒絕PICC置管的影響因素

1.3.1 患者因素 張松云等[7-10]進行量性研究發現，患者擔心較多的主要問題有：(1)擔心PICC影響平時的工作生活和美觀，為患者拒絕PICC置管的主要原因，約占68.47%～85%。(2)擔心出院后導管的維護問題，51%～73%的患者因此拒絕行PICC置管。(3)部分患者擔心費用過高，所占比率在12.10%～71.05%之間，研究結果差異較大，可能與患者所處地區的經濟水平有關。(4)部分患者害怕穿刺失敗及置管相關并發癥，約占36.2%～52%，其中有部分患者對所在醫院的的穿刺水平不信任[10]。(5)患者不了解刺激性藥物外滲的嚴重性,對化療藥物外滲知識缺乏,約占13%～50%。1.3.2決策者因素 患者家屬成為主要決策者時，患者則無自我意愿可言[6]。每個家庭都會有不同的決策者，通常一些文化水平較低的老年患者及中年女性患者會讓家屬、子女做決定[11]。研究顯示,有13%的化療患者家屬不支持患者行PICC置管[10]。

2 PICC置管后生活體驗

2.1 帶管過程中的正性體驗

2.1.1 安全感和受益感 選擇置管的患者均都能夠意識到PICC在治療中的重要意義，PICC置管保護了血管，提供了安全的化療途徑[12]?；颊咦顫M意的體驗是“這個管子使我順利的完成了治療”[5]，部分患者置管前把置管術想象得太痛苦，置管后患者普遍表示置管術比自己想象得要好，置管順利超出預期，覺得“應該早點置管”[13]。

2.1.2 主觀能動性的發揮 攜管給患者帶來諸多不便，但很多患者面對問題能夠積極、主動地應對，如用網兜、袖套、衣服裝拉鏈等，應對穿脫衣服的不便[14]。張明等[15]研究結果顯示，54.62%的腫瘤患者PICC帶管期間自我護理能力水平較高，且隨著維護次數的增多，維護護士對患者反復宣教、強化PICC置管的相關知識及護理技能，也能提高患者的自我護理能力。且研究結果顯示，社會支持系統在患者自我護理能力方面也起著重要作用，社會支持程度越高，患者自我護理能力水平越高[15]。

2.1.3 愿意分享置管心得，幫助他人使自己受益 商麗艷等[14]在訪談患者過程中，部分患者愿意分享自己的置管心得，主動幫助他人，患者陳述“我現在碰到帶管的人，都會跟他們講我的事，有些他們也會跟我講一些經驗，通過相互交流又學到了好多?！?/p>

2.1.4 對護理人員的認可 患者對護士的宣教及專業技術認可度高[14,16]。患者表示“來醫院換藥時護士能主動問我病情，安慰我，使我增加了戰勝疾病的信心，非常感謝那個總為我換藥的護士”[16]。

2.2 帶管過程中的負性體驗

2.2.1 不舒適的體驗 PICC作為一種外來物體置入體內，患者普遍有不舒適的身體體驗，主要表現導管存在異物感、手臂的脹痛感、與穿刺周圍皮膚及導管固定方式引起的不適感[12]。蘆婳[12]等，張明等[17]研究發現，所有患者都能感知到導管的“存在感”，尤其在帶管初期患者這一感覺更為明顯，隨著帶管時間的延長會逐漸消失。有患者在質性研究的訪談中談到置管后的感受：“帶管時我需要時刻關注它(PICC導管)，使我身心不能放松”[5]。郝敏等[18]通過調查研究,發現“異物感,給生活帶來不便”是患者主動終止留置導管的主要原因，主動終止留置導管的患者中有45.16%出自此因，且要求拔管時間較為集中在置管后的前2 周。

2.2.2 留置期間對日常生活產生影響 由于部分患者在患病期間仍然承擔著社會角色和家庭角色，PICC 導管在某些方面影響了患者的日常生活[16]。研究顯示，留置期間管道對日常生活的影響是患者最常見的困擾，主要表現為:(1)導管對家庭照顧的影響。部分患者化療間歇期還要承擔家庭照顧者的角色，留置導管后患者許多家務活干不了，不能很好的照料家庭。患者感覺好多家務活都做不了，對不起家人[5]。有乳腺癌術后患者陳述“兩只手像廢了一樣，什么都干不了”[14]。一些有孩子的帶管患者，由于置管后置管肢體不能負重，患者需承受“盡量不抱小孩”的無奈[12]。(2)導管對患者生活習慣的影響。在研究中，患者感受到留置導管對洗澡、身體鍛煉等影響很大，幾乎所有患者表示“洗澡不方便”[12-14，17]。患者置管后生活習慣有所改變，在應對洗澡的問題上，部分患者減少了洗澡的頻率，一些患者選擇讓家屬幫擦身[12,17]。患者為保護導管不得不放棄自己的興趣愛好，有些患者平時喜歡打球、跑步等運動，置管以后所有活動都取消了[12-13,17]。還有一些患者擔心出門遇到人群擁擠等情況會對導管造成影響而減少社交活動[17]。(3)導管對患者個人形象的影響。導管影響患者自尊與愛美的需求，留置導管患者普遍會產生自卑心理[17]，患者擔心導管的外露造成患者身份的暴露[12]。還有患者覺得帶管很丟人，不愿意讓別人見到他的管子[5]。朱后妹等[19]對38例乳腺癌術后PICC 置管患者進行調查分析，有94.5%的患者擔心影響美觀。研究表明[12,17]，雖然PICC導管在某些方面影響了患者的日常生活，但這種影響會隨著帶管時間的延長而逐漸減少。

2.2.3 導管維護過程的生活體驗 (1)維護點選擇的體驗。我國地區間醫療水平及PICC技術發展不平衡，以致維護點的選擇受限，護理人員的技術水平是患者選擇維護點的關鍵因素[14]。大部分置管患者選擇回置管醫院進行維護，患者普遍較信任置管醫院，認為置管醫院的技術優于其他醫院[14,17]。部分患者在化療間歇期會選擇在當地醫院進行導管維護，但不同醫院的維護流程會稍有差別，患者會由于維護流程不同而不信任當地醫院[14,17]。另外，部分當地醫院缺乏有導管維護知識的護士，或涉及經濟問題等因素，一些醫院拒絕為在外院置管的患者行導管維護，導致個別患者無奈選擇了在家維護[14,17]。(2)維護過程體驗?；颊咴赑ICC留置期間的維護問題是患者出院后的困擾[5]。主要問題是維護不便及維護費用較高[12-14,17]。患者長達半年以上必須堅持每周進行導管維護，由于交通、排隊等原因，給患者帶來壓力，大多數患者抱怨導管維護很麻煩[5,12-14]。另外，有些患者因身體不適及自身生理功能缺陷等原因造成維護不便[5,14]。 甚至有患者為了避免來回奔波進行導管維護，希望一直住在醫院里[20]。到醫院維護導管還意味著患者需要承受更多的時間和經濟壓力[12]。由于維護用品的品牌、類型等因素的不同還導致了不同醫院的維護費用各不相同[17]。部分患者門診維護費用不能計入醫保報銷，增加了患者的經濟負擔[5]。還有個別患者由于經濟因素而不按時進行導管維護[14]。

2.2.4 發生導管相關并發癥的患者體驗 有研究報道顯示，腫瘤患者PICC并發癥的發生率為15.9%～40.7%[21]。大部分患者對PICC相關知識了解不夠，對置管后發生的各種并發癥不知道如何應對，往往不知所措，獨自承受著并發癥帶來的壓力[12]。主要表現為抱怨、無奈以及對今后生活的擔憂。帶管時間越短的患者表達的抱怨越多，部分患者在訪談中不斷詢問護士發生并發癥的原因，個別患者表現出對護士工作的不信任，認為并發癥的發生與護士的操作有關[12,22]。并發癥的發生要進行相應的處理甚至拔管，患者也因此而感到無可奈何,個別患者對并發癥的發生歸咎于自己“運氣不好”[22-23]。并發癥給患者增加了痛苦及經濟負擔，有患者訴說難以承受經濟負擔[5,21]。發生并發癥后，一些患者對以后的帶管生活表示擔憂，擔心并發癥或意外再次發生，并發癥的發生給部分患者留下心理陰影[12]。個別患者發生并發癥拔管后擔心會留下后遺癥[22]。

綜上所述，醫護人員通過對化療患者PICC置管意愿及其影響因素進行了研究，影響化療患者選擇PICC置管的因素仍較多，由于研究病例數較少及地域間存在一定的差異，還有待更多學者做進一步的研究。腫瘤化療患者PICC置管不僅安全可靠，而且還可以避免化療藥外滲，同時也可減輕化療藥物對血管造成的損傷[24]，但PICC置管患者在獲益的同時也存在不少負性體驗，如何改進工作流程及工作方法讓PICC置管患者減少負性體驗，讓更多化療患者主動接受PICC置管，讓PICC這項技術更好的為臨床服務，還有待醫護人員做更多的研究。

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(本文編輯 陳景景)

537100 貴港市 廣西貴港市人民醫院腫瘤科

楊秋燕:女，本科，副主任護師，護士長

貴港市科學研究與技術開發計劃項目(1407018)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.009

2017-03-14)