腹腔鏡與開腹修補術治療老年上消化道穿孔的對照研究

許宇彪　李碧錦　何二松

【摘要】 目的：比較腹腔鏡與開腹修補術治療老年上消化道穿孔的臨床效果及對免疫功能的影響。方法：分析81例在本院行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術老年患者的臨床資料，其中腹腔鏡組42例，開腹組39例，比較兩組手術時間、肛門排氣時間、住院時間、死亡率、術后VAS疼痛評分、術后鎮痛劑使用率及常見并發癥發生率，于術前和術后第1、3、5、7天測定兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞和外周血CRP、IL-6、TNF-α。結果：腹腔鏡組肛門排氣時間、住院時間均顯著低于開腹組，腹腔鏡組術后第1、3、5、7天VAS評分及術后鎮痛劑使用率顯著低于對照組，腹腔鏡組并發癥發生率明顯低于開腹組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后第1、3天兩組CD3+、CD4+、CD8+T細胞比較，差異均無統計學意義（P>0.05），第5、7天腹腔鏡組CD3+、CD4+、CD8+T細胞均顯著高于開腹組（P<0.05）。腹腔鏡組術后同一時點CRP、IL-6、TNF-α均顯著低于開腹組（P<0.05）。結論：腹腔鏡穿孔修補術治療老年上消化道穿孔效果較開腹好，對細胞免疫功能影響小，應激反應小，微創優勢明顯，可作為臨床首選方案。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 胃腸穿孔修補術； 老年患者； 上消化道穿孔

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of laparoscopic and open gastrointestinal perforation repair in the treatment of elderly patients with upper digestive tract perforation and to investigate their effect on immune function.Method：A total of 81 cases suffering from gastric and duodenal perforation were enrolled to undergo repair of gastrointestinal perforation，including the laparoscopic group（n=42） and the open surgery group（n=39）.The clinical data including operation time，anal exhaust time，hospitalization time，mortality，postoperative VAS pain score，postoperative analgesic agents use rate and incidence of complication were analysed.And the index including preoperative and postoperative 1，3，5，7 days outside week blood CD3+，CD4+，CD8+ T cells and serum CRP，IL-6，TNF-αof two groups were detected.Result：The anal exhaust time，hospitalization time of the laparoscopic group were significantly lower than those of the open surgery group（P<0.05）.VAS score postoperative 1，3，5，7 days and postoperative analgesic usage were significantly lower than those of the open surgery group（P<0.05）.The incidence of complication of the laparoscopic group was obviously lower than that of the open surgery group.The significant difference had been showed up.The outside week blood CD3+，CD4+，CD8+T cells postoperative 1，3 days in two group existed no significant difference，and CD3+，CD4+ and CD8+ T cells postoperative 5，7 days in the laparoscopic group were significantly higher than those of the open surgery group.Postoperative CRP，IL-6 and TNF-α of the laparoscopic group were significantly lower than those of the open surgery group at the same time point（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic repair of gastrointestinal perforation can reduce stress response，and its effect on cellular immune function is little，therefore，laparoscopic repair of gastrointestinal perforation in the treatment of elderly patients with upper digestive tract perforation is better than open surgery.Owing to its obvious minimally invasive advantage，it is available as a first choice in the clinical field.

【Key words】 Laparoscopic； Repair of gastrointestinal perforation； Elderly patients； Upper digestive tract perforation

First-authors address：Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.008

腹腔鏡微創手術具有創傷小、術后恢復快等優點，但是老年患者具有特殊的心理生理特點，老年上消化道穿孔患者能否當然的獲益于腹腔鏡穿孔修補術，尚需進一步研究。本研究通過對比分析老年上消化道穿孔患者行腹腔鏡下胃腸穿孔修補術和開腹胃腸穿孔修補術的臨床效果以及術后免疫功能的變化，為評價老年患者腹腔鏡下胃腸穿孔修補術的微創優勢提供客觀依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月-2014年7月廣西壯族自治區江濱醫院普通外科行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的老年患者的臨床資料，入選標準：年齡≥65歲，行開腹或腹腔鏡穿孔修補術。排除標準：中轉開腹者；惡性潰瘍穿孔。共有81例患者納入研究，其中男43例，女38例，年齡65～84歲，平均（75.5±24.5）歲，穿孔時間2～12 h，胃穿孔33例，十二指腸穿孔48例，其中胃穿孔均經穿孔部位術后活檢病理證實為良性潰瘍穿孔，十二指腸穿孔為避免術后發生腸腔狹窄均未行活檢，39例行開腹手術（開腹組），42例行腹腔鏡修補術（腹腔鏡組），均無中轉開腹。兩組患者性別比例、年齡分布、穿孔部位、合并內科疾病比例等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉與手術方法 兩組均采用全身麻醉。腹腔鏡組取臍下0.5 cm為觀察孔，左鎖骨中線平臍處、左腋前線肋緣下為操作孔，鏡下用可吸收縫線間斷或“8”字縫合穿孔，大網膜覆蓋，沖洗腹腔，放置引流管，術后視腹部情況及引流情況48 h內拔除。開腹組采用上腹部正中切口，傳統方式修補。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、肛門排氣時間、住院時間、死亡率、術后VAS疼痛評分、術后鎮痛劑使用率及常見并發癥發生率。切口感染主要根據切口部位紅腫熱痛等炎癥表現，輔助血常規檢查、細菌培養等證實；肺部感染根據患者咳嗽癥狀、體溫、輔以血常規檢查、胸部X線片等影像學檢查證實；切口疝主要根據臨床表現結合B超檢查確診。

1.4 免疫功能指標 抽取術前和術后第1、3、5、7天患者外周靜脈血10 mL為標本，采用免疫懸濁計測定C-反應蛋白（CRP），運用流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+T細胞，采用酶聯免疫吸附法測定IL-6、TNF-α。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2或確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、肛門排氣時間、住院時間及死亡情況比較 兩組手術時間、死亡率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），腹腔鏡組肛門排氣時間顯著少于對照組（P<0.05），腹腔鏡組住院時間顯著低于開腹組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后疼痛VAS評分與鎮痛劑使用情況比較 腹腔鏡組患者術后第1、3、5、7天疼痛VAS評分均明顯低于開腹組，鎮痛劑使用率顯著低于開腹組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較 腹腔鏡組2例患者發生并發癥，并發癥發生率為4.8%，均為肺部感染，開腹組7例患者發生并發癥，其中肺部感染、切口感染各3例、切口疝1例，并發癥發生率為17.9%，腹腔鏡組并發癥發生率明顯低于開腹組（ 字2=9.910，P=0.001）。

2.4 兩組術后細胞免疫功能指標比較 兩組術前CD3+、CD4+、CD8+T細胞比較，差異均無統計學意義（P>0.05），兩組術后前3 d CD3+、CD4+、CD8+比較，差異均無統計學意義（P>0.05），第5、7天腹腔鏡組數值明顯高于開腹組（P<0.05），見表3。

2.5 兩組手術前后急性期反應因子的變化 兩組術前CRP、IL-6、TNF-α比較，差異均無統計學意義（P>0.05），腹腔鏡組術后同一時點CRP、IL-6、TNF-α水平均較開腹組低，差異均有統計學意義（P<0.05），術后第5天腹腔鏡組C反應蛋白水平開始回落，而開腹組則第7天開始回落，腹腔鏡組回落較快，腹腔鏡組TNF-α術后第5天開始回落，而開腹組術后前7 d進行性升高，見表4。

3 討論

消化性潰瘍穿孔是一種常見的世界范圍內的急癥，與其相關的死亡率高達30%[1]。伴隨著老齡化社會的到來，老年上消化道穿孔的發病率有所增高。老年上消化道穿孔往往病情重，進展迅速，如不及時并有效處理，可并發嚴重并發癥而危及生命[2]。龔洋[3]報道胃潰瘍穿孔死亡率達27%，十二指腸球部潰瘍穿孔死亡率為11%。本組患者總死亡率僅為4.9%，可能與入組的病例均為手術病例有關。老年上消化道穿孔手術術式的選擇是普通外科醫生面臨的一個難題。張慶鵬等[4]認為腹腔鏡手術對于65歲以上老年患者急腹癥尤其是急性闌尾炎、上消化道穿孔、腸梗阻患者是安全的。Philip等[5]認為腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補術具有一定的優勢，但是中轉開腹手術比例仍然很高。Jayanthi[6]認為：腹腔鏡胃腸穿孔修補術是有爭議的，但不管是開腹還是腹腔鏡手術，大網膜覆蓋修補穿孔都至關重要。筆者認為：老年人往往體弱多病，對創傷耐受力差，在穿孔基礎上施行大手術屬于“二次打擊”，所以手術應力求簡單有效，以縮短手術及麻醉時間，首選修補術，而對胃大部切除術持謹慎態度。

理論上，腹腔鏡行胃穿孔修補術屬于微創手術范疇，對機體損傷較小[7]。丁杰等[8]經Meta分析認為：腹腔鏡修補手術治療消化性潰瘍穿孔具有出血少、恢復快、切口感染和死亡率低的優勢。Domínguez-Vega等[9]研究表明腹腔鏡手術和開腹修補術都是安全的，而腹腔鏡修補術更能節約住院時間。而本研究表明：腹腔鏡組肛門排氣時間顯著少于對照組（P<0.05），提示胃腸功能恢復更快，腹腔鏡組住院時間也顯著低于開腹組（P<0.05），腹腔鏡組并發癥發生率明顯低于開腹組（P<0.05），與前述研究結果類似。鏡下縫合與打結是腹腔鏡修補術的難點。文獻[10-12]報道腹腔鏡手術時間較開腹時間長，原因是腹腔鏡下縫合難度大于開腹。本研究表明，腹腔鏡組手術時間雖然短于開腹組，但差異無統計學意義（P>0.05），因此筆者認為從手術時間的節省上，治療老年胃十二指腸穿孔，腹腔鏡并不顯示其突出的優勢。消化性潰瘍穿孔術后疼痛主要是切口疼痛和原有腹膜炎的刺激。腹腔鏡手術切口小，腹腔沖洗徹底，術后腹膜炎反應相對較輕，因而疼痛明顯輕于開腹手術，一定程度上減少術后疼痛劑使用。Lau[13]經META分析得出結論：腹腔鏡胃腸穿孔修補術后患者疼痛劑使用率明顯低于開腹手術組，與本研究結果是一致的。

血液T淋巴細胞亞群檢測是評估機體細胞免疫水平的重要方法。CD3+T細胞代表著細胞免疫的總體水平；CD4+T細胞主要是輔助性T細胞和誘導性T細胞；CD8+T細胞主要是細胞毒性T細胞和抑制性T細胞。本研究表明兩種術式均會造成外周血淋巴細胞總數下降，兩組術后前3 d同一時點CD3+、CD4+、CD8+比較，差異均無統計學意義（P>0.05），第5、7天腹腔鏡組數值明顯高于開腹組（P<0.05），表明腹腔鏡手術免疫抑制較輕且容易恢復。

機體免疫抑制程度與手術創傷有關，而腹腔鏡手術患者創傷小，有利于保護患者免疫功能[14-15]。急性期免疫因子的變化是衡量機體免疫抑制程度最常用的指標，血漿CRP水平是創傷后全身炎癥反應程度的可靠指標[16]。機體創傷程度越重，體內的CRP濃度就越高，CRP濃度可較早的敏感的反映機體急性損傷的嚴重程度。IL-6是細胞因子網絡連鎖反應中的重要炎性因子，在急性期反應及機體防御中起核心作用，IL-6是組織損傷后恒定升高的唯一細胞因子，升高水平與組織損傷有關[17]。單核-巨噬細胞分泌的TNF-α可與其他細胞因子一起構成復雜的免疫網絡，對機體的免疫功能影響有著舉足輕重的作用[18]。本研究結果表明，腹腔鏡組術后同一時點CRP、IL-6、TNF-α均較開腹組低（P<0.05），腹腔鏡組C反應蛋白、TNF-α術后回落較早，提示腹腔鏡組組織損傷更小，應激反應更低，有利于機體的恢復。

綜上所述，與開腹上消化道穿孔修補術相比，腹腔鏡穿孔修補術治療老年患者胃十二指腸穿孔效果更好，該術式對細胞免疫功能影響小，應激反應更小，推薦其作為老年上消化道穿孔的首選術式。

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